Prof. Dr. Ilgaz YALVAÇ MD, FEBO
Yeditepe Universitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları AD, Istanbul
Görme alanı, Traquair tarafından “karanlık bir deniz ile çevrili görme
adası” olarak tanımlanmıştır. Görme adası foveaya uyan santral bölgede en
üst retinal duyarlılığın saptandığı uç noktası ve perifere doğru giderek azalan
duyarlılık eğimine sahip bir tepe görünümündedir. Normal görme alanı üstte ve
nazalde 60º, temporalde 100º, altta ise 70º lik alanı kaplar.
Perimetri kelime anlamı olarak “periferik alan muayenesi”
anlamına gelir ve görme fonksiyonunun temel ögelerinden birisi olan kontrast
duyarlılık ayırımı esasına dayanır. Kontrast duyarlılık daha koyu veya daha açık
bir zemin üzerinde bir ışık veya şeklin algılanmasıdır. Günümüzdeki otamatik
statik perimetriler bu temel prensibe dayanarak görme alanı içindeki retinal
duyarlılık haritasını oluştururlar
Humphrey perimetrisi glokom tanısında 25 yıldır ana testlerden birisi olarak
kullanılmaktadır.
Son jenerasyon olan Humphrey Field Analyzer 3 (HFA3); Liquid Lens Teknolojisi,
SmartTouch Ekran, Kinetik Perimetri, bakış takibinde yeni gelişmeler ile beraber
Zeiss FORUM ile OCT ve görme alanı sonuçlarının kombinasyonunu sağlayan
yenilikleri de içerir.
Görme alanı bir başka deyişle gözün belli bir noktaya fikse olduğu sırada
çevrede algılayabildiği alanın tümüdür. Genişliği derece (°), derinliği ise
duyarlılık (dB) olarak ifade edilir.
İzopter, görme alanında aynı boy ve şiddetteki uyaranın
oluşturduğu çizgidir. Şekil 1.
Şekil 1.
Izopter
Depresyon; retinal duyarlılık azalmasıdır.
Skotom; çevresi daha yüksek retinal duyarlılığa sahip retinal
depresyon alanıdır.
Normal görme alanı tepeciğinden klinik ve istatistiksel olarak ayrılma
görme alanı defektini oluşturur. Bu defektler, lokalize olabilir veya
generalize depresyon şeklinde ortaya çıkabilir.
Generalize depresyonu tüm görme alnını kaplayan duyarlılık
azalmasıdır. Glokom lehine düşünmeden önce media saydamlığı, pupilla çapı ve
refraksiyon gibi parametreleri dikkate almak lazımdır.
Lokalize defektler ise görme alanı içindeki belli bir bölgede
ortaya çıkan retinal duyarlılık azalmasını ifade eder. Glokomatöz olarak
değerlendirebilmek için boyut ve defekt derinliği yönünden incelemek gereklidir.
Lokalize defektler, normalden daha düşük stimulusların algılandığı
relatif (kısmi) skotomlar, ve maksimum stimulus ile bile algılanamayan
absolü skotomlar olarak ikiye ayrılır.
Otomatik perimetrilerde skotomları ortaya çıkarmak için çok sayıda stimulus
lokalizasyonları, stimulus büyüklükleri ve ışık yoğunlukları mevcuttur.
Aydınlatma değeri (Luminance) Apostilbs (abs) olup ışık
yoğunluğunun alana bölünmesi ile elde edilir. [Luminance (1
asb: 0.318 cd/m2): Işık yoğunluğu/Alan (cd/m2)].
Humphrey otomatik perimetrisinde fon aydınlatması 31.4 asb olup, stimulus
şiddeti 10.000 asb ile 0.08 asb arasındadır. Şekil 2.
Retinal duyarlılık decibel (dB) olarak ifade edilir ve ışık
stimulusunun yoğunluğu ile ters orantılıdır. 0 dB: 10.000 asb
40 dB:0.1 asb
51 dB:0.08 asb
Retinal duyarlılık ayrıca log Unit olarak da tanımlanır. (1dB:0.1 log Unit:
Freidman İndeksi)
Şekil 2.
Aydınlatma Değerleri
Kinetik perimetrede stimulus büyüklüğü ve şiddeti sabit
iken, hedef hareketlidir. Statik perimetrelerin ortak özelliği
stimulusun hareket etmemesi, o noktada boyutlarında değişiklik yapılmadan
stimulus yoğunluğunun değişmesidir. Humphrey otomatik perimetrisinde Goldmann
değerlerine uygun olarak I ile V arasında stimulus büyüklükleri mevcuttur fakat
standart olarak III kullanılır.
(I:0.25 mm2, II:1 mm2, III:4 mm2, IV:16 mm2, V:64 mm2) Şekil 3.
Humphrey otomatik perimetrisinde stimulus süresi 0.2 sn dir.
Şekil 3.
Görme alanı stimulus boyutlarının optik diske göre oranları
Eşik değeri, görme alanında belli bir noktada verilen
stimulusun %50 den fazlasının algılandığı ışık şiddetidir. Test başlangıcında
santral bölgede 4 ana noktada eşik değerleri saptanır. Bu noktalar komşu
noktalarda başlangıç için referans noktası olarak ele alınır.
Fiksasyon, görme alanı içinde fovea santralise uyan kısımdır.
Santral alan fiksasyon içindeki 30º lik alandır.
Bjerrium alanı, fiksasyon noktasının nazalinde kör noktadan
uzanan, fiksasyonun alt ve üstünde ark yapan ve horizontal meridyende sonlanan
görme alanıdır. Bu alan retinadaki arkuat sinir liflerinin dizilimine uyar ve
glokom hasarına en duyarlı bölümdür. Şekil 4.
Bjerrium
alanı (kırmızı)
30-2 Testi
Glokomlu olguların takibinde sıkça kullanılan bir testtir. Bu testte santral
30º lik alanda her birinin aralığı 6º olacak şekilde 76 nokta taranır. 30-1 ve
30-2 testleri kombine edildiğinde bu aralık 4.2º ye düşer. Humphrey Full
Threshold ile bir göz muayenesi yaklaşık 14 dakikadır. Şekil 5.
Şekil 5.
30-2 Testi
24-2 Testi
Test süresini azaltmak ve çerçeve artefaktını yok etmek için genellikle tercih
edilir. Burada 6º aralıklar ile nazalde 27º ve temporalde 21º lik alanda 54
nokta taranır. Bu 1/3 daha az zaman alır (Bir göz için yaklaşık 8 dakika).
Şekil 6.
Şekil 6.
24-2 Testi
10-Testi
Testler tekrarlanırken nokta paterni ve stimulus karakterleri
değiştirilmemelidir. Görme keskinliği düşük ileri glokom olgularında stimulus
büyüklüğü V e çıkarılabilir. 30-2 testi ileri glokom olgularında fiksasyona
yakın defektleri çok iyi değerlendiremez. Bu nedenle ileri glokomatöz görme
alanı defekti olan olgularda 10-2 testi ile santral 10º lik
alanda 2 º aralıklar ile 68 nokta taranır ve defekteler daha belirgin olarak
saptanabilir. Şekil 7.
Şekil 7
İleri Glokomda 10-2 testi
Makula Testi
Fovea çevresinde 16 test noktasını 2° aralıklı olarak tarayan Makula
testi defektin foveaya ulaşıp ulaşmadığını gösterir. Bu test özellikle
makulayı tutan ilaç toksisitesinde de tercih edilmelidir.
Teste Hazırlık
Görme alanı tamamen sübjektif bir testtir. Yani hastanın verdiği cevaplara
göre test sonuçları oluşur. Bu nedenle test hastaya çok iyi bir şekilde
anlatılıp rahat bir ortamda yapılması sağlanmalıdır. Glokom hastaları genellikle
yaşlı ve birden fazla glokom damlası kullanabildiklerinden kuru göz sıklıkla
karşılaşılan bir durumdur. Hastalar işlem öncesi kuru göz yönünden incelenmeli
ve gerekli suni gözyaşı desteği sağlanmalıdır. Hastalar test sırasında zaman
zaman gözlerini kırpma yönünden uyarılmalıdır.
Test yaklaşık 33 cm mesafeden yapıldığı için 45 yaş üstündeki hastalarda
mutlaka yaşa göre yakın düzeltme yapılmalıdır. Pupilla daima 2.5mm üstünde
olmalı ve düzeltici camın ortasında yer almalıdır. Yapılan çalışmalarda 1
diyoptri (D) hata ile 1 dB hassasiyet kaybı olabileceği gösterilmiştir.
Astigmatizma da; 2.0 D altında ise mutlaka yakın gözlüğe sferik eşdeğer olarak
eklenmeli, 2.0 D üstünde ise yakın gözlüğe doğru eksende tam astigmatik düzeltme
olarak ilave edilmelidir.
Çerçeve skotomu sıklıkla hipermetrop gözlerde, yakın düzeltmenin gözden çok
uzağa veya desantralize olarak yerleştirildiği durumlarda ortaya çıkabilir.
Şekil 8. Bunu önlemek için 24-2 testi tercih edilebilir. Ayrıca ptosis
de üst kadranda periferik skotom yapabilir.
Şekil 8.
Çerçeve Skotomu
Gri Skala
Her biri 5 dB artışları ifade eden basamak paterni vardır. Renk koyulaştıkça
defekt derinliği artar. Bu durumda luminans (asb) artar, retinal duyarlılık (dB)
azalır. Şekil 9.
Şekil 9.
Gri Skala
Numerik Format
Ölçülen gerçek hassasiyet değerlerini işlenmemiş desibel (dB) olarak verir.
Şekil 10.
Fovea
40 dB
Santral 30° 30 dB
Absolu Skotom 0 dB
Şekil 10.
Numerik Format
Güvenilirlik Parametreleri
Fiksasyon Kontrolü: Heijl-Krakau kör nokta fiksasyon kontrolü
tekniği uygulanır. Kör nokta normalde fiksasyonun 5°x7°
temporalindedir. Periyodik olarak kör noktaya stimulus gönderilerek kontrol
edilir. 5° üzerindeki göz hareketlerine hassastır. Pozitif cevap zayıf
fiksasyonu ifade eder. %20 üzeri patolojiktir (XX). Şekil 11.
Şekil 11
Fiksasyon Kontrolü
Fals pozitif hata: Test içinde her 30 uyaranda bir 1 ışık yerine gürültü ve uzun bekleme verir. Heyecanlı hasta sesi duyunca düğmeye basar. Pattern deviasyon şemasında total deviasyona göre daha fazla siyah nokta vardır hata vardır (ters katarakt).”Trigger Happy Patient” denir. False Pozitif %33 üstünde ise (xx) olarak işaretlenir. Şekil 12.
Şekil 12
Fals Pozitif Hata
Fals negatif hata: Eşik üstü stimulus verilmesine rağmen cevap alınamamasıdır. Normal değer %7 dir. %33 üzeri patolojiktir (XX). Yüksek değer yorgun, ilgisiz hastayı ifade eder. Ayrıca ileri glokomatöz hasarın belirtisi de olabilir. Teste başlarken öncelikle merkezi alanın alınmasına bağlı olarak bazı hastalar ileri false negatif hatalar yaparak tipik “yonca yaprağı” görünümü oluşturabilirler. Testin başlangıcında hasta düzgün cevap verirken, daha sonra teste uyumsuz hale geldiğini gösterir. Şekil 13.
Şekil 13
Yonca Yaprağı Görünümü
Fluktuasyonlar
1. Short term fluktuasyon (SF): Aynı muayene sırasında
seçilen 10 noktada 2 defa eşik değeri saptanır. SF iki değer arasındaki retinal
duyarlılık farkıdır. Yani ölçüm esnasında görme alanındaki cevap
değişkenliğidir. Test sonuçlarının güvenilir olmadığını gösterir. Normal 2-2.5dB
iken 3.5 dB testin güvenilir olmadığını ifade eder. SITA programında yoktur.
2. Long term fluktuasyon: Birden fazla test arasındaki eşik
değeri farkıdır. Aynı gözde farklı zamanlarda yapılan görme alanları arasındaki
farlılıktır.
2 komponenti vardır.
-Homogen Komponent: Şekil her zaman homojendir. (1.2 dB)
-Heterojen Komponent: Şekil her zaman homojen değildir.(0.8 dB)
SITA programında yoktur.
Test başında santral 4 noktada eşik değeri saptanır. 4dB/2dB “merdiven yöntemi” uygulanarak eşik değeri saptanması amaçlanır. Görmesi düşünülen değerde stimulus gönderilir. Görürse göremeyinceye kadar 4 dB basamaklar ile ışık şiddeti azaltılır. Sonra tekrar 2 dB basamak ile ışık şiddeti arttırılır. Şekil 14.
Şekil 14.
Merdiven Yöntemi
Faspac Testi
Basamak testi 4 dB yerine 3 dB basamaklar ile yapılır. Eşik değeri sadece bir
defa geçilir. Test zamanı %40 azalır. Faspac 30-2 ile bir göz için test süresi 9
dakikadır.
Swedish Interactive Threshold Algorithm (SITA)
1995 yılında, Olsson, Bengtsson ve Heijl tarafından, test sonuçlarında kaliteyi
azaltmaksızın test süresini önemli oranda azaltmak amacıyla geliştirilmiştir.
Görme alanında olması en muhtemel retina duyarlılık hesabı için «Bayesiyan
analizi» kullanılır. Genel populasyonda saptanmış “en sık görülme eğrisine”
göre her nokta için ortalama duyarlılık değeri oluşturur. O yaş grubu için sık
görülme eğrisine göre en muhtemel noktalar analiz edilir. Sadece false negatif
sorgulanır. Verilen cevaplardan false pozitif bulunur. Düğmeye basmaya göre
stimulus zamanı ayarlanır. Test sonunda gecikmiş cevaplar yeniden
değerlendirilir. SITA Standard 30-2 ile bir göz için test süresi 6 dakika, SITA
Fast 24-2 ile yaklaşık 4 dakikadır.
Temel olarak SITA ile aynıdır fakat daha az stimulus sorulur. Sorgulanan stimuluslar arasında kalan sorgulanmamış alanlar olasılık hesabı yapılarak değerlendirilir. Sonuçlar FastPac testine yakındır. Bu testin avantajı SITA-Standard ile saptanan ince detayları daha iyi analiz edilmesidir. Daha çok genç ve deneyimli hastalarda uygun olup uyumsuz ve deneyimsiz hasta için uygun değildir. SITA Fast 30-2 ile bir göz için test süresi 8 dakika, SITA Standard 24-2 ile yaklaşık 3 dakikadır.
Humphrey Otomatik perimetrisinin istatistiksel analiz programıdır. Daha
önceki testlerde ortaya çıkmamış şüpheli alanları saptar. Şüpheli alanların
gerçekte artefakt olup olmadığını değerlendirir. Yaşa göre düzeltme yapar.
Yapılan görme alanlarını biriktirir, analiz eder, zamanla oluşan progresyonu
gösterir.
Tek Alan Testi (Single Field Analysis)
Tek santral testin sonuçlarını verir. Şekil 15.
Şekil 15
Tek Alan Testi
Total Deviasyon Numerik Harita
Tüm eşik değerinin, yaşa göre düzeltilmiş normal değerler arasındaki farkıdır
(Normalde her 10 yıl için 1 dB generalize depresyon mevcuttur). Eşik değerinin o
yaş normal değerlerden ne kadar farklı olduğunu gösterir. Bunun altında bu
değerleri graytone sembollere çeviren “Probabilite Şekli”
vardır. Bu şekilleri yanında bulunan “Probabilite Sembolleri”
istatistiksel olarak açıklar. P<0.5%:Bu değerin normal populasyonun ancak %0.5
inden daha azında ortaya çıktığını ifade eder.Bunun normal olması çok zordur.
Şekil 16.
Şekil 16
Total Deviasyon Numerik Harita
Pattern Deviasyon Numerik Harita
Mevcut değişiklikleri katarakt, küçük pupil gibi artefaktlardan elimine eder.
Yine “süpernormal” değerleri beklenen değerleri yukarı çekerek düzeltir. Numerik
formatta bu deviasyonu dB olarak gösterir. “Probabilite Şekli”
bu değerleri graytone şemasına çevirir. Bu şekilleri yanında bulunan
“Probabilite Sembolleri” istatistiksel olarak açıklar. Lokalize
skotomları daha belirgin hale getirir.Şekil 17.
Global Değerler
Mean Deviation (MD)
Tüm test noktalarını normal referans görme alanı ile karşılaştırır. Buna göre
tüm alanın, normal alana göre depresyonu veya elevasyonunu gösterir. MD artışı;
generalize depresyon veya görme alanının bir bölümünde diğerine göre önemli
kayıp olduğunu ifade eder. Şayet global indeks beklenen normal değerin çok
dışında ise p değeri ortaya çıkar. P değerlerini p<%10, p<%5, p<%2, p<%1, p<%0.5
ifade eder. Octopus perimetrisindeki Mean Defekt ile eşdeğerdir. Şekil
18. Tablo 1.
Şekil.18
Mean Deviation (MD)
Pattern Standard Deviation (PSD)
Her test lokalizasyonunda beklenen değer ile ölçülen değer
farkının standart deviasyonunu verir. Ölçülen görme alanı şeklinin normal yaşa
göre düzeltimiş görme alanından hangi derecede ayrıldığını gösterir. Düşük PSD
düzgün görme alanı profili, yüksek PSD düzensiz görme alanı profilini ifade
eder. Aynı p değerleri ile analiz edilir. Octopustaki Loss Variance ile
eşdeğerdir. Şekil. 19. Tablo 1
Şekil. 19
Pattern Standard Deviation (PSD)
| MD | PSD | YORUM |
| Normal | Normal | Normal Görme Alanı |
| Anormal | Normal | Generalize Kayıp |
| Normal | Anormal | Lokalize Defekt |
| Anormal | Anormal | Önemli lokalize komponenti olan geniş defekt |
Tablo 1.
Global Değerlerin Yorumlanması
Corrected Pattern Standard Deviation (CPSD)
Test içindeki değişkenlikler düzeltildikten sonra (SF) hastanın total görme
alanı profilinin yaşa göre normal değerlerden ne kadar değiştiğini ifade eder.
Octopustaki Corrected Loss Variance ile eşdeğerdir. Lokalize defektlere çok
duyarlıdır. Görme alanı yüzeyinin lokalize düzensizliklerini gösterir. SITA
testinde yoktur. Şekil 18.
Glokom Yarı Alan Testi (Glaucoma Hemifield Test)
Normalde sinir lifi demetleri temporal retinada horizontal yarıyı aşmazlar.
Sinir lifi harabiyetindeki herhangi bir asimetri üst ve alt horizontal
meridyende duyarlılık farkına yol açar. Erken glokomatöz harabiyette defekti
genellikle tek bir yarım alan ile sınırlıdır. Glokom yarıalan testi üst ve alt
kadranlardaki simetrik noktaladaki retinal duyarlılık farkını ifade eder. Sonuca
göre 5 ayrı cevap ortaya çıkar. Şekil 21.
Şekil 21
Glokom Yarı Alan Testi (Glaucoma Hemifield Test)
1.Within Normal Limits : Üst ve alt meridyenler arasında
önemli bir duyarlılık farkı yoktur ve total duyarlılık normal aralığın %99.5
içindedir.
2.Borderline:Her iki yarım alan arasındaki eşik değeri farkı
normal populasyonun %97 si için beklenen değerden daha fazladır.
3.Outside Normal Limits: Her iki yarım alan arasındaki eşik
değeri farkı normal populasyonun %99 unun beklenen değerinden farklıdır.
4.Generalize Reduction in Sensetivity: Üst ve alt hemifield
arasında önemli bir fark olmasa da total duyarlılıkta anlamlı düşüş vardır.
5.Abnormally High Sensetivity:Genel duyarlılık normal
populasyonun %99.5 inde beklenen değerden daha yüksektir. Genellikle yüksek
false pozitif değerler ile beraberdir.
Son üç değer anormaldir.
Visual Field Index (VFI)
Hastanın görsel fonksiyonunu % olarak verir. PSD haritalarından hazırlanır.
Katarakt ve ortam opasitesinden daha az etkilenir. Özellikle glokom için
spesifik alanlardaki (merkez) test noktalarını değerlendirir. Hastanın yaşa göre
düzeltilmiş VF kayıp oranını nümerik olarak gösterir. Retina Ganglion hücre
kaybını göstermede daha uyumlu olduğu düşünülmektedir. Normal VFI %100 dür. VFI
%30 ise MD:-22 dB olup, US Social Security Administration tarafından kişi “Visual
Disability” grubuna girer.