Prof. Dr. Esin F. Başer
Özel Karşıyaka Göz Hastanesi, İzmir
GİRİŞ
Glokom tüm dünyada irreversibl körlük nedenleri arasında ön sıralarda yer alan bir tablodur. Günümüzde açık açılı glokom tedavisinde en sık uygulanan yaklaşım ilk olarak ilaç tedavisi ile göz içi basıncını (GİB) düşürülmesi, eğer bu yeterli olmazsa laser trabeküloplasti (LTP) uygulanması, bu da yetersizse glokom cerrahisine geçilmesidir.
Etkili ilaç tedavilerinin yaygınlaşmasına rağmen tedavi edilen glokom hastalarının dörtte birinde tablo 20 yıl sonra bir gözde körlükle sonuçlanmaktadır. Glokom hastalarının bazılarının kaçınılmaz olarak körlüğe gidişinde en sık neden ilaç tedavisine uyumsuzluktur. İlaçların önerildiği şekilde ve sürede kullanılmamasının başlıca sebepleri unutkanlık, damlayı kendi başına uygulayamamak, ilaç yan etkileri ve bazen de ekonomik kısıtlılıklardır. Glokomda medikal tedaviyle ilgili diğer bazı sorunlar glokom ilaçlarının okuler ve sistemik yan etkileri, zaman içinde gelişen okuler yüzey sorunları nedeniyle ilaç toleransının azalması ve ileride gerekebilecek glokom cerrahisinin olumsuz olarak etkilenmesidir. Bu nedenlerle glokom tedavisinde hastanın tedaviye uyumsuzluğunu azaltacak, okuler ve sistemik yan etkilere yol açmadan GİB’nı etkin olarak kontrol edebilecek yöntemlere ihtiyaç vardır. Bu yöntemlerden biri LTP’dir.
LTP açık açılı glokom tedavisinde ilaçlar ve insizyonel cerrahiye alternatif olarak 40 yılı aşkın süredir kullanılmaktadır. Avantajları ayaktan yapılması, hasta toleransının yüksek olması, komplikasyonlarının az olması, aynı anda iki göze yapılabilmesi, topikal anestezinin yeterli olması ve yüksek cerrahi risk taşıyan hastalarda uygulanabilmesidir.1 Bu derlemede LTP’nin temelini oluşturan ve en uzun süre kullanılmış yöntem olan argon laser trabeküloplasti (ALT) ile günümüzde “altın standart” yöntem olarak kabul edilen selektif laser trabeküloplasti (SLT) üzerinde durulacaktır.
Laser Trabeküloplasti Kısa Tarihçesi
Ön kamara açısına GİB’nı düşürmek amacıyla laser uygulamaları 1970’li yıllarda başlamıştır. İlk olarak Rusya’da Krasnov2 1973 yılında Q-anahtarlı ruby laser ile açık açılı glokomda goniopunktür tekniğini tanımlamıştır. Bu ilk uygulamada dışa akım kolaylığının arttığı, tüm hastalarda GİB’nın geçici olarak azaldığı bildirilmiştir. Farklı laser tipleri ve dalga boylarının kullanılmasıyla da benzer sonuçlar alınmış, ancak uzun dönemde etki kaybolmuştur.3,4 Aynı yıl Worthen ve Wickham5 maymunlarda ön kamara açısına argon laser uygulayarak tespit ettikleri hücresel ve histopatolojik değişiklikleri tanımlamış, 1974 yılında argon laser ile ilk insan çalışmalarının sonuçlarını yayınlamış,6 1979 yılında ise uyguladıkları laser ile konvansiyonel glokom cerrahisinin 3 ay - 3 yıl arasında geciktirilebileceğini ve glokom cerrahisi öncesi “argon laser trabekülotomi”nin uygulanması gerektiğini bildirmişlerdir.7
Argon laserin glokom tedavisinde kullanılmasına ilgi Wise ve Witter’ın8 1979’da tanımladığı yeni yöntem sonra olmuştur. Wise ve Witter8 daha az enerji kullanarak (1000-1500 mW, 01. sn, 50µ spot çapı) yaptıkları uygulama ile 41 hastada 3 ayda ortalama 10.29 mmHg’lik GİB azalması tespit ettiler. Yazarlar trabeküler ağda oluşturulan lokalize yanıkların kollajen dokuda büzüşme oluşturduğu, bunun da komşu dokularda gerilme ve çekilmeye yol açarak trabeküler porlarda genişleme ve dışa akıma dirençte azalmaya yol açtığını düşünmüştür. Wise, 360 derece ALT sonrası 1 yılda %91’inin GİB’nın 20 mmHg altında olduğunu ve 48 ay sonunda ortalama GİB’nın 13 mmHg olduğunu bildirmiştir.9 İlk olarak Wise ve Witter’ın uyguladığı bu teknik bugün ALT olarak bilinmektedir. ALT 1981’de Scwartz, Wilensky ve Jampol, Sutton ve ark gibi yazarlarca da kullanılarak başarılı bulunmuştur.9-12Bu ilk sonuçlar tüm dünyada oftalmologları ALT’yi açık açılı glokomda kullanma konusunda teşvik etmiş, 1990 yılında Glokom Laser Çalışma Grubu ALT’nin uzun dönemde medikal tedaviye kadar etkili ve güvenilir olduğunu bildirmiştir.13
LTP uygulamaları Anderson ve Parrish’i14 1983 yılında optik radyasyonun seçici olarak absorbe olabileceğini ve böylece sadece pigmentli yapılarda seçici olarak hasar oluşturulabileceğini göstermesiyle yeni bir çağa adım atmıştır. “Selektif fototermolizis” denen bu olayın gerçekleşmesi için melanin pigmentinin termal relaksasyon zamanında (~1 µsn) daha kısa süreli atımı olan spesifik bir dalga boyundaki laserin kullanılması gereklidir.15 Bu gözlemin ardından Latina ve Park16 pigmentli ve pigmentsiz tabeküler ağ hücrelerinden oluşan miks hücre kültürüne değişik dalga boylarındaki laserleri uyguladıklarında 1µsn altındaki atım sürelerinde pigmentli trabeküler hücrelerin seçici olarak hedeflenebileceğini ve bu sırada komşu pigmentsiz hücrelere bir hasar verilmediğini gözlemlemiştir. Bu amaca uygun olarak geliştirilen SLT cihazında atım süresi sadece 3 nanosaniyedir. Frekans katlamalı, Q anahtarlı Nd:YAG laser (532 nm) uygulamasıyla pigmentli hücrelerde melanin granüllerinde parçalanma ve lizozomal membranlarda parçalanma olduğu, komşu pigmentsiz hücrelerde ise yapısal bir hasar olmadığı elektron mikroskopik olarak gösterimiştir. Bu yeni yönteme ait ilk pilot çalışma sonuçları 1998’de yayınlanmıştır.17 Yöntem günümüzde SLT olarak bilinmektedir.17
Geleneksel ALT uygulamalarında trabeküler ağın fotokoagulasyonu pigmentli trabeküler hücrelerden ışınlama alanı içindeki çevre dokulara ısı yayılmasıyla sonuçlanırken SLT tekniğinde laser ışını seçici olarak pigmentli trabeküler ağ hücrelerini hedeflemekte ve komşu pigmentsiz hücreler ve yapılarda kollateral termal hasar oluşturmamaktadır. SLT yöntemi 2001 yılında FDA onayı almıştır ve halen tüm dünyada ve ülkemizde yaygın olarak uygulanmaktadır.
Argon Laser Trabeküloplasti (ALT)
A. Etki Mekanizması
ALT’nin GİB düşürücü etkisi dışa akımın artması ile olmaktadır; ancak kesin mekanizma bilinmemektedir. Önerilen iki mekanizma mekanik ve biyolojik (hücresel) teoriler ve bunların kombinasyonudur.18
ALT uygulanmış insanlardan alınan trabekülektomi spesimenlerinin histopatolojik incelenmesinde erken dönemde trabeküler kirişlerde parçalanma ve melanin içeren endotel hücreleri gibi bazı hücrelerde nekroz olduğu, ardından trabeküler ağın kollajenöz yapısında büzüşme olduğunu gösterdi.19 ALT’nin ilk uygulayıcıları Wise ve Witter8 laser trabeküloplastinin çevresel trabeküler gerginliği artırarak trabeküler ağın dış tabakalarının içe doğru çekilmesine ve dışa akım kolaylığının artmasına neden olan mekanik bir etkisi olduğunu düşünmüşlerdir. Böylece uygulamanın açık açılı glokomun bazı formlarının gelişmesine yol açan Schlemm kanalı kollapsını önlediği düşünülmüştü. Ancak daha sonraki çalışmalar mekanik teoride bazı kusurlar olduğuna işaret etti. Van Buskirk18 ALT’den sonra Schlem kanalında hiçbir değişiklik olmadığını, kanaliküler genişlemenin sadece 40 mm’lik alanda olduğunugösterdi. Dolayısıyla bir kadrana uygulanan ALT’nin trabeküler ağda çevresel mekanik bir kontraksiyona yol açması pek muhtemel değildi ve ALT’nin mekanik değişiklikler dışında bir mekanizmayla GİB’nı düşürüyor olması muhtemeldi.
Biyolojik teori LTP’nin trabeküler ağda başlattığı biyolojik etkilerle dışa akıma direnci azalttığını öne sürer.20 Organ kültürü çalışmalarında LTP’nin trabeküler hücrelerde DNA replikasyonunun %80 arttığı gösterilmiştir.20 Çoğalan bu yeni hücrelerin %60’nın laser yanığı olan sahalara göçü uygulamadan sonraki 2 hafta boyunca olmaktadır. LTP IL-1 ve TNF-α gibi maddelerin ekpresyonunu sağlayarak jukstakanaliküler bölgede metaloproteinazların düzeyinde de artışa yol açar.21,22 Yükselen metaloproteinaz seviyeleri ise ekstraselüler matriks döngüsünü artırarak dışa akıma direnci azaltır. Yine biyolojik teoriye göre laserin oluşturduğu koagulasyon nekrozu makrofajların migrasyonuna yol açar, ve bu makrofajlar debrileri fagosite ederek trabeküler ağda adeta temizlik yapar.20
Biyolojik mekanizma ALT sonrasında gözlenen GİB azalmasını mekanik teoriye göre daha iyi açıklamaktadır. Kısaca, trabeküler ağın ALT ile tedavisi trabeküler hücre bölünmesini uyarır ve jukstakanaliküler bölgede bazı metaloproteinazların ekspresyonunu sağlar. İster sadece mekanik, ister sadece biyolojik, isterse kombine mekanizmalarla olsun, ALT trabeküler dışa akım sisteminden sıvı çıkışını artırarak GİB’nı düşürmektedir.
B. Laser ve parametreleri:
ALT’de kullanılan laser mavi-yeşil dalga boyunda (488-514 nm) argon laserdir. Günümüze değin üzerinde ALT’nin optimal parametreleri ve uygulama tekniği üzerinde pek çok varyasyon olmuştur. En çok kabul gören laser parametreleri 50µm spot boyutu, 0.1 sn süre ve 500-1000 mW enerji düzeyidir.
C. Hasta Seçimi ve Endikasyonlar:
ALT’nin temel endikasyonları maksimal medikal tedavi ile kontrol edilemeyen primer açık açılı glokom, eksfoliatif glokom ve pigmenter glokomdur. Ayrıca ilaç kullanmak istenmeyen veya ilaca uyumu az olan hastalarda primer tedavi olarak da kullanılabilir. Başarı oranı biraz daha düşük olmakla beraber açının açık olduğu afak ve pseudofak glokomda da uygulanabilir.23 Filtran cerrahinin başarısızlığı durumunda ALT uygulanabilir.23-25 Üveitik glokom, açı resesyonu glokomu ve konjenital glokomda genellikle etkisiz kabul edilmektedir.23,25
D. Uygulama Tekniği:23
E. Komplikasyonlar:
a. GİB Artışı:ALT sonrası en sık komplikasyon uygulamadan hemen sonra
geçici GİB yükselmesidir. Krupin ve ark.26 360° ALT sonrasında 1. saatte hastaların %53’ünde 1-22 mmHg arasında değişen bir GİB artışı tespit etmişlerdir. Bunlardan iki gözde postlaser 4. ve 7. saatlerde anlamlı GİB artışı sürdüğünden, özellikle santral görme alanı tehdit altında olan hastaların 7. saate kadar takibinin gerekebileceği düşünülmüştür. Wilensky ve Weinreb27 360° ALT sonrası GİB’nın özellikle 3-5. saatlerde arttığını, 180°uygulamada ise bu artışın ilk 1-1.5 saatlerde olacağını tespit etmişledir.
Özellikle açının pigmentli olduğu gözlerde ve uygulamanın posterior trabekuluma yapılması ALT sonrası GİB piki riski taşımaktadır.28Bazı çalışmalar ALT sonrası GİB pikinin uygulanan yüksek enerji düzeyiyle ilişkili olabileceğine dikkat çekmişlerdir.29 GİB artışları büyük oranda laser sonrası uygulanacak α2 agonistler ile kontrol altına alınabilir.
b. Periferik Anterior Sineşi (PAS) Oluşumu: ALT sonrası periferik anterior sineşi oluşumu %17-47 oranda bildirilmektedir.23 GLT çalışmasında primer ALT uygulaması %46 oranda PAS ile sonuçlanmıştır. PAS oluşumuna yatkınlık yapan faktörler yüksek enerji düzeyi ve laser spotlarının posterior yerleşimi olarak düşünülmektedir.30 Bu sineşilerin çoğu ancak skleral mahmuza kadar uzanmakta olup he zaman klinik bir anlam ifade etmeyebilir.
c. Üveit: ALT sonrası iritis çok büyük oranda geçicidir ve bir sorun oluşturmamaktadır. İritis tipik olarak kısa süreli topikal steroid uygulamasına yanıt verir. Ancak Wilensky ve Jampol31 ALT sonrasında, bir vakada 9 ay süren ciddi nongranülamatöz iritis gelişen 2 olgu bildirmiştir.
d. Santral Görme Adacığının Kaybı: Bu komplikasyonun terminal glokomlu hastalarda post laser ilk saatlerde kontrol altına alınmamış GİB piki nedeniyle görüldüğü bildirilmiştir.32,33
e. Tenon kisti oluşumu ve Gelecekteki Filtrasyon Cerrahisi Üzerine Etki: Özellikle tekrarlayan ALT uygulamalarının trabekülektomiden sonra tenon kisti oluşumu riskini artırdığı düşünülmektedir.34-37 Richter ve ark.35 enkapsüle bleb oranını ALT uygulanmış hastalarda %15.4, ALT uygulanmamış hastalarda ise %4.7 olarak bildirmiştir.
f. Diğer: ALT sonrası önemi olmayan mikrohifema oranı %2-5 arasında bildirilmiştir.23,33 ALT sırasında kullanılan lense bağlı korneal abrazyonlar ve noktasal keratopati görülebilse de klinik bir önemi yoktur.
F. Etkinliği belirleyen Faktörler
a. Yaş: ALT ile genelde gençlerde daha az başarılı sonuçlar elde edilmektedir.23,38
b. Pigmentasyon düzeyi: Genel kanı ALT etkinliğinin pigmentasyon düzeyiyle arttığı yönündedir.39,40
c. Bazal GİB düzeyi: Genellikle kabul gören ALT öncesi GİB ne kadar yüksekse elde edilecek etkinin o kadar fazla olacağı yönündedir.23,24
d. Glokomun tipi:Normotansif glokomda hastaların %50-70’inde iyi yanıt
alınmakta, ancak GİB düşüşü primer açık açılı glokomdaki kadar fazla olmamaktadır.41,42 Pigmenter glokomda ve pseudoeksfoliatif glokomda başarı oranı yüksektir, ancak etkinin süresi PAAG’daki kadar uzun olmayabilir.23,25 Ancak yaşlı ve uzun süredir glokomu olan hastalarda pigmente bağlı kronik trabeküler hasar olabileceğinden ALT’ye direnç olabilir ve hatta ALT sonrası GİB kontrolu zorlaşabilir.23,43 Üveitik glokomların bir kısmında ALT’ye yanıt alınabilirse de bu hastalarda laser sonrası çok ciddi GİB artışları olabileceği unutulmamalıdır.23 Juvenil glokomlu gözlere ALT uygulandığında başarısızlık yanı sıra tablonun çok daha ağırlaşması riski bildirilmiştir.31,32,38 Önceden trabekülektomi geçirmiş ve başarısız olmuş gözlere yeniden cerrahi yapılmadan önce ALT denenebilir ve başarılı olma şansı vardır.23-25
G. Ekinlik
a. Kısa ve Orta Dönemde Etkinlik:
ALT’nin açık açılı glokomlarda kısa ve orta vadede etkili olduğu pek çok çalışma ile gösterilmiştir. ALT ile ilk başarı oranı %75-85 civarındadır. Ortalama %20-30’luk GİB düşüşü elde edilebilir. Tuulonen44 primer ALT uyguladığı primer açık açılı ve eksfoliatif glokomdan oluşan bir seride 12 ayda ortalama %30, 18. ayda ise ortalama %28’lik bir GİB azalması elde ettiğini bildirmiştir. Üstündağ ve Diestelhorst45 maksimal tedavi ile kontrolsuz olduğu için ALT uygulanan 39 gözü 3 yıl süreyle izlediklerinde %46’lık bir başarı oranı elde ettiklerini bildirmişlerdir.
b. Uzun Dönemde Etkinlik ve Etkinliğin Süresi
ALT’nin ilk başarısı kalıcı olmayıp, etkinlik oranı 5 yılda %50, 10 yılda %32 civarındadır.46 Elsas ve Johnsen47 primer ALT uyguladıkları 66 gözün retrospektif analizinde (başarı kriteri ilaçsız GİB <22 mmHg) başarı oranlarının 1-2-3 ve 4. yıllarda sırasıyla %73, %66, %57 ve %50 olduğunu bildirmiştir. Odberg ve Sandvik48 ise primer ALT sonrası ilaç kullanmaksızın kontrol altında olan hastaların oranını 2-5-8. yıllarda, açık açılı glokomda sırasıyla %77, %67 ve %67, pseudoekfoliatif glokomda ise sırasıyla %80, %54 ve %36 olarak bulmuştur. Wise49 primer açık açılı glokom hastalarında geç dönem ALT sonuçlarını incelediğinde 21 mmHg altında GİB oranının 5. yılda %61, 10. yılda %70 olduğunu bildirmiştir.
c. Primer ALT Etkinliği:
Primer ilaç kullanımı ile primer ALT uygulanan hastaları karşılaştıran Glokom Laser Çalışma Grubu primer ALT yapılanlarda 9 mmHg, primer olarak ilaç tedavisi alanlarda 7 mmHg GİB düşüşü bildirmiştir. İki yıllık takip sonunda gözlerin %44’ü sadece ALT ile kontrol altına alınabilirken, gözlerin %70’inde ilaç + ALT ile kontrol sağlanabilmiştir. Yedi yıl sonunda primer ALT yapılanlarda GİB primer olarak ilaç ile tedavi edilenlere göre 1.2 mmHg daha düşük olmuştur. Çalışmacılar primer ALT’nin medikal tedavi kadar etkin olduğu sonucuna varmışlardır.13 Bu çalışmanın aksine Tuulonen ve arkadaşları primer ALT ile primer ilaç (timolol) kullanan hasta gruplarının retrospektif analizinde iki grup arasında başarı oranında 1. yılda bir farklılık göstermediğini bildirmiştir.50
d. Tekrarlanan ALT’nin Etkinliği
İlk uygulamada başarılı olmuş ama zamanla etkisi azalmış ALT’nin tekrarlanması halinde başarı oranı ilk uygulama gibi yüz güldürücü değildir. Feldman51 tekrarlayan ALT ile 6. ayda %35, 1. yılda %21, 2. yılda %11 oranda başarı bilirmiştir. Richter ve ark.52 ise tekrarlayan ALT ile 1. yılda %33 başarı gözlemlemiştir. Başka bir seride tekrarlayan ALT uygulaması ile başarı oranını sadece %38 olarak bildirirken, tekrarlayan uygulamaya bağlı %12 oranda kalıcı GİB yüksekliği görüldüğüne ve acil filtran cerrahi gerektiğine dikkat çekilmiştir.
Daha yakın yıllarda Agarwal ve ark.53 primer ALT’nin 1 ve 5 yıl sonra hastaların sırasıyla %75 ve %65’inde kontrol sağlamasına rağmen, ikinci kez ALT yapılanlarda 5. yılda sadece %10 olguda kontrol sağlanabildiğini bildirmiştir. ALT’nin tekrar edilebilirliğinin düşük olmasının sebebi glokomun ağırlaşması ve GİB’nın giderek yükselmesi olabileceği gibi laser etkisiyle trabeküler yapılarda oluşan skar ve füzyona bağlı yapısal değişiklikler de olabilir. Nitekim Koller ve arkadaşları ALT yapılmış gözlerden alınan trabekülektomi spesimenlerinde açıda membran formasyonu gözlediklerini, ALT tekrarının başarısının kısıtlı olmasının temel nedeninin bu membran formasyonu olduğunu belirtmektedir.28 Günümüzde 360° uygulamadan sonra ALT’nin tekrarlanması hem kalıcı GİB yükselmesi riski hem de düşük etkinlik nedeniyle önerilmemektedir.
Selektif Laser Trabeküloplasti (SLT)
SLT yöntemi tıpkı ALT gibi humör aközün dışa akımını artırır. SLT enerjisinin pigmentli trabeküler hücrelerce absorbsiyonunun GİB’nı tam olarak nasıl düşürdüğü kesin olarak bilinmemektedir. ALT’nin aksine trabeküler kollajen yapıda koagulasyon nekrozu yapmadığı için ALT’deki gibi mekanik bir etki söz konusu değildir. Ancak SLT’nin etkinliğinin ALT’nin diğer etki mekanizmaları olan biyolojik ve hücresel mekanizmalarla çok benzerlik gösterdiği düşünülmektedir.54
SLT uygulaması sonrasında IL-1a, IL-1b, IL-8 ve TNF-α gibi sitokokinler dahil kemotaktik ve vazoaktif maddeler salınmaktadır.55 IL-1b ve TNF-α, jelatinazlar gibi matriks metaloproteinazları stimule eder ve makrofajları ortama çağırır.56 Trabeküler ağ hücrelerinin makrofajlarla infiltrasyonu, bu hücrelerin dışa akımı artırmada ve Schlemm kanalı geçirgenliğini artırmada önemli bir rolü olduğunu düşündürmektedir.57,58 Gerek makrofajların toplanması gerekse sitokinlerde değişiklikler matriks metaloproteinaz yolu üzerinden de ekstraselüler matriks remodelajını uyarmaktadır.59 IL-8 gibi sitokinler ise Schlemm kanalından transendotelyal geçişi artırır.57 Ayrıca sitokinler insan trabeküler ağ hücrelerinde büyüme faktörleri gibi davranarak bu hücrelerin bölünmelerini ve laser uygulanan alanlarda tekrar çoğalmalarını sağlar.57 Bir hücre kültürü çalışmasında SLT’nin hücreler arası birleşim yerlerini parçalayarak Schlemm kanalı geçirgenliğini arttırdığını göstermiştir; bu nedenle SLT ile prostaglandin analoglarının ortak bir yolla GİB’nı düşürdüğü bildirilmiştir.60 Yakın zamanlarda SLT’nin trabeküler ağda oluşturduğu değişiklikler ve geçirgenlik artışının Schlemm kanalında da genişlemeye yol açtığı ve bu genişlemenin SLT etkinliği ile doğru orantılı olduğu gösterilmiştir.61
İnsan kadavra gözlerinde yapılan bir histolojik çalışma SLT’nin trabeküler ağda koagulasyon hasarı yapmadığını ve ALT’den daha az yapısal hasar oluşturduğunu göstermiştir.62 Ultrastrukturel incelemeler ise aslında hem ALT hem SLT’nin trabeküler yapılarda düzensizliğe yol açtığını ancak hasarın SLT ile çok daha az olduğuna işaret etmektedir.63 Bu çalışmalar SLT’nin pigment içeren endotel hücrelerinde mekanik ve belirgin termal etki olmaksızın oluşturduğu kısıtlı hasarın humör aköz dışa akımını artırmak için yeterli olduğunu göstermektedir.
B. Laser ve Parametreleri:15,17,54,55,64-67
artışı 5 mmHg üzerinde olursa takibe devam edilir. Gerektiğinde GİB oral karbonik anhidraz inhibitörü ile kontrol altına alınır ve GİB normalize olana kadar takip süresi uzatılabilir.
b. Laser sonrası dönemde hastanın kullanmakta olduğu glokom ilaçlarına aynen devam etmesi istenir. İlaç kesilmesi veya azaltılmasına kontrollerde karar verilmelidir.
süreyle topikal steroid veya non-streoidal antiinflamatuar damlalar 4x1 dozunda önerilebilir. Tedavinin etkinliğinin yüksek olması için immun yanıtın fazla baskılanmaması gerektiği, steroidlerin kısa süreli kullanılmasının veya tercihan nonsteroidal antiinflamatuar kullanılmasının etkiyi daha belirgin ortaya çıkaracağı da iddia edilmiştir. Ancak SLT sonrası kısa süreli topikal steroid kullanımının SLT etkinliğini azaltmadığını bildirenler de olmuştur. 75-77
d. SLT’nin GİB düşürücü etkisinin çoğu ilk 1-2 haftada ortaya çıkmakta, 4-6. haftalara doğru etki biraz daha belirginleşmektedir.1,65 Bir çalışmada eğer 2. haftada GİB’nda azalma tespit edilirse ve hedefe ulaşıldıysa hastanın 3. aya kadar tekrar görülmeyebileceği, eğer 2. haftada hedefe ulaşılmadıysa hastanın 4. haftada tekrar görülmesi gerektiği bildirilmiştir. Kendi pratiğimde (ileri evre glokomu olanların dışındaki) hastaları standart olarak 4. haftada değerlendirmekteyim; bazı gözlerde 3. aya doğru etkinin hafifçe arttığı da gözlenmiştir.1
sonrasında da ilk saatlerde geçici GİB yükselmesi izlenebilir. GİB artışı 360° uygulamalarda 180° uygulamaya göre daha sık görülmektedir. GİB yükselme oranı literatürde %0 ile %37 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir.17,78,79,80-87 Bu yükselme ilk 2 saatte görülmekte, 24 saatte normale dönmektedir. Ancak trabekulumda yoğun pigmenti olan, çoklu ilaç kullanan ve önceden ALT yapılmış gözlerde belirgin postlaser GİB artışı riski olduğu ve bunun bazı hastalarda kalıcı olabileceği bildirilmiştir.88 Açısı yoğun pigmentli olan hastalarda enerji düzeyinin minimum tutulması ve açının daha kısıtlı bir alanının tedavi edilmesi gibi tedbirler alınabilir.65 Yakın zamanda bir seride eksfoliatif glokomlu hastalarda SLT sonrası 1-5. haftalarda persistan GİB yüksekliği gelişen ve trabekülektomi gereken 5 olgu bildirilmiştir.89
Kendi klinik uygulamamda SLT’den hemen sonra profilaktik olarak 1 damla brimonidin göz damlası uygulamakta ve 1. saatte GİB kontrolu yapmaktayım. Eğer 5 mmHg’yi aşan bir GİB artışı olursa gerekirse oral asetozolamid vermekte ve GİB normalize olana kadar (genellikle 2-3. saatler) hastayı gözlemekteyim. Klinik tecrübelerime göre 180° SLT sonrasında 1. saatte genelde 2-4 mmHg’lik GİB artışı olmaktadır; 10 mmHg’lik GİB artışı çok nadirdir. Ancak tek seansta 360° uygulamalarda birinci saatte 3-5 mmHg’lik artışlar nadir değildir; seyrek olarak 5 mmHg’yi aşan piklere de rastlanmıştır. Yine kendi uygulamalarımda pseudoeksfoliatif ve pigmenter glokomlu hastalarda SLT sonrası GİB artışının daha sık olduğunu ve bazen 10 mmHg’ı bulabildiğini gözlediğimden, bu hastalara ilk seansta 180° uygulama tedavi yapmakta, gerekirse ikinci 180 derecelik uygulamayı 2-4 hafta sonra yapmaktayım. Tek gözlü hastalarda, ciddi görme alanı kaybı olan hastalarda da yine ilk olarak 180° uygulamayı tercih etmekte ve SLT’den hemen sonra oral asetozolamid vermekteyim. Bu konservatif yaklaşımla pratiğimde SLT sonrası persistan GİB yüksekliği ile karşılaşılmamıştır.1,67,87
Düzeyde %80 oranda üveitik reaksiyon olmaktadır. Persistan ön kamara reaksiyonu bildirilmemiştir.64,65 Kendi klinik uygulamalarımda 2-3 gün süreli hafif - orta düzeyde iritis gözlemekteyim; hastalar bu sürede hafif düzeyde kızarıklık ve fotofobi tanımlayabilir.1,67
Problemsiz sonuçlanır ve GİB kontrolüne olumsuz bir etkisi olmaz. Kendi uygulamalarımızda da açıda neovaskülarizasyon olmayan iki olguda SLT sırasında minimal hifema geliştiği görülmüş, hifema seviye vermeksizin rezorbe olmuş, ve SLT etkinliği üzerine olumsuz bir etki görülmemiştir. 87
keratit reaktivasyonu), korneal haze ve incelme, hipermetropik kayma ve korneal incelme ile sonlanan akut korneal ödem, LASIK geçirmiş gözlerde diffüz lamellar keratit olguları bildirilmiştir.93-96 SLT sonrası kornea endotel yetmezliği çok nadirdir. Pseödoeksfoliatif glokomda SLT uygulaması sonrası kornea endoteli dekomponsasyonu nedeniyle keratoplasti gereken 2 olgu bildirilmiştir.89
fotofobi ve hafif bulanık görme olabilir. SLT sonrası bildirilen diğer nadir komplikasyonlar iritis ve koroidal efüzyon, kistoid maküler ödem ve subretinal sıvı birikimidir.97-100
G. Etkinliği Belirleyen Faktörler
a. Bazal GİB düzeyi: SLT öncesi bazal GİB ne kadar yüksekse uygulama o kadar etkili olmaktadır. SLT ile yapılan çalışmaların hemen tümünde etkinliği belirleyen temel fakörün bazal GİB seviyesi olduğu gösterilmiştir.64-67,81,101-104 Bir çalışmada SLT’nin 24-26 mmHg’lik basınç değerleri olan hastalarda başarılı olacağı ifade edilirken103 diğer bir çalışmada 18 mmHg üzerindeki tüm hastaların SLT’den faydalanacağı, 14 mmHg altındaki basınçlarda ise SLT’nin etkisiz kalacağı iddia edilmiştir.104
b. Tedavi edilen açı miktarı:SLT’de tedavinin uygulandığı alan ile elde edilen yanıt arasında bir ilişki olduğu görülmektedir.75 Nagar ve ark 90° ve 180° ile 360°lik SLT’yi karşılaştırdığında 360° uygulamayı daha başarılı bulmuştur.84 Bugün genel olarak kabul görülen en az 180° uygulamadır. Özellikle OHT veya monoterapiyle kontrollü bazı olgularda 180° tedavi yeterli gelebilmektedir ve her olguya 360° tedavi şart değildir.
Kendi pratiğimde ilk uygulamalarımda 180° tedaviyle ortalama 3.2 mmHg’lik GİB düşüşü olan 18 gözlük bir grupta, tedavinin 360° tamamlanmasıyla bazal GİB’ndan ortalama 5.8 mmHg azaldığı gözlenmiştir. Bu nedenle halen eksfoliatif ve pigmenter glokom olgularının çoğunda, tek gözlü veya ileri görme alan kaybı olan hastalar haricinde, rutin olarak tek seansta 360° derece SLT uygulamaktayım. Riskli olgularda 180° tedaviden 2-4 hafta sonra, geri kalan 180°lik kadranın tedavisini yapmaktayım.1,67
c. Pigmentasyon düzeyi:SLT her ne kadar pigment granüllerini selektif olarak hedeflese de klinik olarak görülen trabeküler pigmentasyon düzeyinin etkinlikteki rolü çok net değildir. Genel olarak etkinliğin trabeküler ağın pigmentasyonundan bağımsız olduğu iddia edilmektedir.66,77,105 Nitekim trabeküler pigmentasyonun daha fazla olduğu toplumlarda SLT ile alınan klinik yanıt pigmentsiz gözlerle benzer bulunmuştur.106
d. Kullanılan ilaçlar:SLT’de eğer hasta aynı anda humör aköz salgısını azaltan bir ilaç kullanıyorsa SLT’nin daha etkili olduğu, eğer prostaglandin analoğu kullanıyorsa SLT başarısının azaldığı bildirilmiştir.108-110 Bazıları önceden hiçbir tedavi almamışlarda SLT başarısının daha yüksek, kombine ve maksimal tedavi alanlarda ise daha az olduğunu bildirmiştir.65-66 Ülkemizde yapılan bir araştırmada SLT etkinliğinin timolol/dorzolamid kullanan hastalarda prostaglandin analoğu kullananlardan daha yüksek olduğu bildirilmiştir.109
e. Diğer:Çoğu çalışmada yaş, ırk, glokom tipi ve total enerji düzeyinin SLT etkinliğini belirleyici olmadığı görülmüştür.65,66,81 Kanada’da 14 yıl içinde LTP (SLT ve ALT) yapılmış 500 gözün retrospektif analizinde yaş, ırk, cinsiyet, pseudofaki, pseudoeksfoliasyon gibi faktörlerin etkinliği belirleyici olmadığı, etkinliği artıran tek faktörün yüksek bazal GİB olduğu bulunmuştur.108 Psödoeksfoliasyon bulunan ve bulunmayan glokom hastalarını karşılaştıran bir araştırmada psödoeksfoliatif hastalarda SLT ile daha başarılı sonuçlar elde edildiği bildirilmiştir.110 Diğer yandan başka araştırmacılarca 360 derece SLT ile psödoeksfoliatif glokomlu hastalarda erken dönemde primer açık açılı glokom hastalardan daha iyi sonuçlar elde edilmesine rağmen bu grupta etkinin daha erken azaldığı gösterilmiştir.111
Kendi SLT uygulamalarının geriye dönük analizinde başarıyı belirleyen temel faktörün bazal GİB olduğu, başarının yaş, cinsiyet, enerji düzeyi, spot sayısı, glokom tipi, santral kornea kalınlığı, kullanılan ilaç tipi ve sayısından bağımsız olduğu bulunmuştur.1,67
I. SLT Etkinliği: SLT ile ilgili literatür incelendiğinde SLT uygulanan hastaların %59-96’sında 1. yılda uygulamadan yanıt alındığı, 6-12 aylık takiplerde GİB’nın %18-40 arasında düştüğü görülmüştür.65 Daha spesifik olarak; SLT primer uygulandığında ortalama %30-35 GİB azalması, mevcut medikal tedaviye ilaveten uygulandığında ortalama %18-25’lik GİB azalması sağlamaktadır.
a. Kısa ve orta dönemde etkinlik:
SLT’nin etkinliğini ilk olarak gösteren1998’de Latina ve ark.17 %70 yanıt oranı ve %23.5 GİB (yaklaşık 6 mmHg) azalması elde etmiştir. Primer açık açılı glokomu olan 53 hastaya 180 derecelik SLT tedavisi yapıldığında 6. ayda %70’inde 3 mmHg’lik GİB azalması saptanmıştır. Daha sonraları diğer bazı araştırıcılar 6–12 aylık takiplerde 3.9–8.0 mmHg (%17-%35) GİB azalması bildirmiştir.79,80,107
SLT antiglokomatöz tedavi ile kontrol altında olan primer açık açılı glokom ve eksfoliatif glokomlu olgularda 6 ayda %97 olguda, 12 ayda %87 olguda kullanılmakta olan ilaçların azaltılmasını sağlamıştır.83 Bir başka seride 460 gözde 2 yıl sonunda GİB’nın %23.3 azalma gösterdiğini ve başarı oranının %80 olduğunu bildirilmiştir.65,66 Primer olarak SLT uygulanan hastalarda yaklaşık %75 oranda 2.5 yıl süreyle etkinlik korunmuştur.84
NTG olgularında tek bir SLT uygulaması 6 aylık dönemde ilave %20’lik GİB düşüşü ve %27 oranda daha az ilaç kullanılmasını sağlamıştır.66,67 Maksimal medikal tedaviye ilaveten yapılan SLT’de etkinliğin eksfoliatif glokom hastalarında 21 ayda, eksfoliatif olmayan glokomlarda ise 30 ayda kaybolduğu bildirilmiştir.111
b. Uzun Dönem Etkinlik ve Etkinliğin Süresi:SLT başarılı bir tedavi şansı sağlamakla beraber etkinliği ALT gibi zamanla azalmaktadır. Farklı başarı kriterleri olan bazı merkezlerin çalışmalarında başarı oranı 6. ayda %68-92 arasında değişmekteyken, 1. yılda %52-98, 2. yılda %88, 3 yılda %52-76 arasında değişmiştir.17,77,86,106, 112,113
Juzych ve ark.114 SLT yapılmış 41 gözü uzun dönemde izlemişlerdir; başarı oranı ilave ilaç veya cerrahi gerekmeden en az 3 mmHg’lık GİB düşüşü olarak tanımlandığında 1, 3 ve 5. yılda sırasıyla %58, %38 ve %31 olmuştur. Gracner ve ark113 72 aylık takip sonunda GİB’nın 1-2-3-4-5-6. yıllarda sırasıyla %24, %25.5, %25.1, %23.1, %22.6 ve %22.8 düştüğünü belirlemişlerdir. Survey analizi ile başarı oranı 1. yılda %94, 2. yılda %85, 3. yılda %74, 4 yılda %68, 6. yılda %59 olarak belirlenmiştir. Benzer şekilde Weinand’ın115uzun süreli takibinde survey analizi ile başarı oranı 1. yılda %60, 2. yılda %53, 3. yılda %44 ve 4. yılda %44 olarak belirlenmiştir. Bu rakamlardan görüleceği üzere başarı oranı giderek azalsa da SLT uzun süre etkisini koruma potansiyeline sahiptir.
Wills Göz Kliniğinde yapılan retrospektif bir incelemede SLT yapılmış hastaların ilaç sayısında 1-3ve 5. yıllarda anlamlı azalma olduğu, GİB’nın 1. yılda anlamlı olarak düşük, 3. ve 5. yıllarda (anlamlı düzeye ulaşmasa da) daha düşük bulunduğu, 67 gözden sadece 2’sine tekrar SLT gerektiği, 7’sine glokom cerrahisi yapıldığı bulunmuş, SLT’nin maksimal tedavi altındaki hastalarda cerrahiyi erteleme ve ilaç sayısını azaltmada etkin bir yöntem olduğu ifade edilmiştir.116
Kendi klinik uygulamalarımda ortalama bazal GİB 21.8 mmHg olan, maksimal tolere edilen ilaç tedavisi altındaki 149 göze adjuvan tedavi olarak 360° SLT uygulandığında; 1-3-6-12-18-24-36. aylarda bazalden ortalama GİB azalması sırasıyla %22-%25-%25-%22-%23-%21 olarak, yanıt oranı (GİB’nda ≥%20 azalma kriteriyle) sırasıyla %59-%68-%65-%56-%67-%53 olarak gerçekleşmiştir.1,67
c. Primer SLT Etkinliği: SLT’nin daha önce hiç tedavi edilmemiş gözlerde primer olarak uygulanması konusunda yapılan çalışmalar etkinliğin glokoma tedavisi ile benzer olduğunu göstermiştir. Primer SLT’ye ait ilk sonuçları Melamed ve ark.87 ortalama %30’luk GİB azalması olarak bildirmiştir. Nagar ve ark. 85 90°, 180° ve 360° primer SLT uygulamalarını latanoprost monoterapisi ile karşılaştırdıkları bir çalışmada latanoprostun gerek 90° gerekse 180° SLT’den üstün bulunduğunu, 360° primer SLT yapılan gözlerin %60’ında ≥%30 GİB azalması görüldüğünü ve bu sonucun latanoprost monoterapisinden farksız olduğunu bildirmiştir. McIlraith ve ark.78 ise primer 180° SLT ile latanoprost monoterapisini etkinliğini birbirinden farksız bulmuştur (sırasıyla %31 ve %30.6 GİB azalması). Lai ve ark. 107 ise aynı hastaların bir gözüne primer olarak SLT uygulayıp, diğer gözüne antiglokomatöz ilaç başladıklarında etkinlik açısından arada anlamlı farklılık bulmamıştır (sırasıyla %32.1 ve %33.2). Bir başka çalışmada Shazly ve ark.117 pseudoeksfoliatif glokom ve primer açık açılı glokomda primer 180° SLT uygulamasını karşılaştırdıklarında, iki glokom grubu arasında yanıt oranı (sırasıyla %74 ve %77) ve etkinlik süresi açısından farklılık olmadığını bildirmiştir.
Primer SLT’ye en büyük destek 2011 yılında yayınlanan SLT/MED çalışmasından gelmiştir. Bu çalışma toplam 18 merkezde yapılmış, prospektif, randomize ve kontrollü bir çalışmadır. Açık açılı glokom veya OHT tanısı almış 127 göz primer 360° derece SLT ve primer ilaç tedavisi (prostaglandin analoğu) alacak şekilde iki gruba ayrılmıştır. Toplam 29 hastaya primer SLT, 25 hastaya ilaç tedavisi uygulanmış ve olgular 9-12 ay takip edilmişlerdir. Son takipte ortalama GİB azalması SLT grubunda 6.3 mmHg, ilaç grubunda 7.0 mHg olmuştur (p>0.05) . Bu çalışmada son takipte SLT grubunda %26.4 GİB azalması, ilaç grubunda %27.8 GİB azalması elde edilmiştir. Hedef GİB’na ulaşmak için SLT grubunda %11 ilave SLT yapılması, ilaç grubunda ise %27 oranda ilaç eklenmesi gerekli olmuştur. Bu çalışma sonucunda iki grup arasında GİB değeri açısından farklılık olmamasına rağmen hedef GİB değerine ulaşmak için ilaç grubunda SLT grubuna göre daha çok tedavi basamağı gerektiği ifade edilmiştir. Çalışmacılar açık açılı glokom ve yüksek riskli OHT’de primer SLT’yi güvenilir ve etkin bir yöntem olarak gördüklerini bildirmiştir.118 Bu çalışma SLT’nin prostaglandin monoterapisi ile aynı etkinliği gösterdiğini bildiren daha önceki bazı çalışmaların sonuçlarını doğrulamıştır.
Kendi klinik uygulamalarımda primer SLT’yi monoterapinin yeterli olacağını öngördüğüm açık açılı glokom ve yüksek riskli OHT hastalarına, özellikle ilaç uyumunun yeterli olmayacağı durumlarda veya okuler yüze kuru göz gibi nedenlerle sorunlu ise bir tedavi seçeneği olarak önermekteyim. Takiplerde SLT etkinliğinin azalırsa 180° tekrarlayan SLT uygulaması veya ilaç ilavesi seçeneklerini hastalara sunmaktayım. Gözlemlerim primer SLT yapılan hastaların ilaç yerine yeniden SLT’yi tercih ettiği yönündedir. Primer 360° SLT uyguladığımız ortalama bazal GİB 26.3 mmHg olan 39 gözün takibinde 6 ayda %25.9, 12. ayda %23.5, 2. yılda %24.6 GİB azalması izlenmiştir; bunlardan 8 göze en erken 2. yılda olmak üzere 180° SLT tekrarlanmıştır.1,67
d. Tekrarlan SLT uygulamalarının Etkinliği:
SLT, ALT ile kıyaslandığında trabekuler ağa zarar veremeyen bir yöntem olarak göründüğünden teorik olarak tekrarlanabilirliği yüksektir. Nispeten yeni bir yöntem olan SLT’nin kaç defa tekrarlanabileceği hakkında basılı yayın halen kısıtlı sayıdadır. Daha önce 360° SLT uygulanıp etkinin zaman içinde azaldığı olgularda Hong ve ark120 44 göze, Polat ve ark121 38 göze ise ikinci kez 360° SLT uygulamış ve tekrarlanan SLT’in ilk uygulama kadar etkili ve güvenilir olduğunu bildirmişlerdir. Khouri ve ark122 ise tekrarlayan 360° SLT ile olguların yaklaşık 1/3’ünde %24 ay süreyle GİB’nın kontrol altında tutulabildiğini bildirmiştir. Russo ve ark123 ise 12 aylık takipte tekrarlayan SLT yönteminin tekrarlayan ALT uygulamalarından daha etkili olduğunu bulmuştur.
Tekrarlayan SLT uygulamaları genel olarak ilk SLT’nin başarılı olduğu ve zaman içinde etkinin azaldığı gözlerde uygundur. Ancak yakın zamanda yapılan bir çalışmada ilk SLT’de sadece ılımlı cevap veren olguların tekrarlayan SLT’de tıpkı ilk SLT’de başarılı olanlar kadar iyi yanıt verebileceğini de bildirmiştir.124
Kendi klinik uygulamalarımdadaha önce 360° derece SLT uygulananmış 33 göze, etkinin azalması üzerine birinci SLT’den en az 12 ay sonra olmak üzere SLT tekrarlandı. Takiplerde 1-3-6-12. aylarda GİB’nda ≥%20 azalma oranı birinci SLT’de sırasıyla %49-%52-%64-%55, ikinci SLT’de sırasıyla %61-%67-%66-%42 olarak bulundu. İkinci SLT sonrasında GİB pikleri kontrol edilebilir düzeyde ve geçiciydi ve kalıcı bir olumsuz bir etki görülmedi. Bu sonuçlara göre daha önce 360° SLT yapılıp etkinliğin zaman içinde azalmış olduğu gözlere tekrar SLT uygulanması 1 yıllık takipte en az ilk uygulama kadar etkin ve güvenilir görünmektedir.1,67 Ancak tekrarlayan SLT uygulamalarında açıda önemli düzeyde periferik anterior sineşi (makrosineşi) gelişebileceği de literatürde ilk kez tarafımızca bildirilmiştir.92
g. Pseudofakide Etkinlik:SLT pseudofakide GİB’nı düşürmede en az fakiklerdeki kadar etkin ve güvenli görünmektedir. Pseudofak ve fakik olguların SLT sonrası 1 yıl ve 2 yıl süreyle izlendiği iki farklı seride GİB azalması ve kullanılan ilaç sayısında azalma bakımından iki grup arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır.125,126 Yakın zamanda yayınlanan bir çalışmada primer SLT’de etkinin pseudofakik gözlerde hafifçe daha geç ortaya çıktığı bildirilmiştir.127 Kliniğimizde yapmış olduğumuz bir araştırmada 1 yıllık takipte psödofak olgularda başarı oranı %60-64, fakik olgularda ise%58-73 arasında değişmiş olup gruplar arasında başarı açısından anlamlı farklılık bulunmamıştır.87
h. Diurnal GİB Varyasyonu Üzerine Etkinlik: LTP’nin glokom ilaç tedavilerine göre önemli bir avantajının gün boyu daha stabil bir GİB eğrisi sağlayabileceği olduğu iddia edilmiştir. Diurnal/uyanık ve nokturnal GİB takibi yapıldığında SLT’nin GİB’nı nokturnal periyodda uyanık periyoda göre daha iyi kontrol ettiği gösterilmiştir.128 NTG hastalarında SLT’in gün içi GİB varyasyonunu tedavi öncesine göre anlamlı olarak azalttığı bildirilmiştir.129 Yakın zamanda Triggerfish kontakt lens ile yapılan bir araştırmada NTG hastalarında SLT başarılı ise nokturnal amplitüdün azaldığı, SLT başarısızsa bilakis yükseldiği gösterilmiştir.130 Kothy ve ark131da primer açık açılı glokomda 360° SLT uygulamasını takiben diurnal GİB dalgalanmasında anlamlı bir azalma olduğunu doğrulamıştır. Ancak yakın zamanda Triggerfish kontakt lens ile yapılmış bir çalışmada SLT’nin glokom hastalarında görülen gece GİB yükselmesi (nokturnal akrofaz) paternini ve amplitüdünü değiştirmediği bulunmuştur.132
SONUÇ
Sonuç olarak SLT özellikle ilaçlarını düzenli kullanamayan, uzun yıllar ve çok sayıda ilaç kullanmaya bağlı okuler yüzeyi sorunlu olan açık açılı glokom hastaları ile maksimal medikal tedavinin yetersiz olduğu durumlarda ve primer tedavide etkili bir tedavi yöntemidir. Maksimal medikal tedavi gereken hastalarda ilaç sayısını azaltmayı ve bazen de operasyon zamanını ertelemeyi sağlayabilir. Primer tedavide SLT etkinliği ilaç tedavisi ile (monoterapi) benzer görünmektedir. Ancak zaman içinde azalan bir etkinlik söz konusudur. SLT’nin temel avantajı spesifik olarak pigmentli hücreleri hedeflemesi ve ALT’de sık görülen termal veya koagulatif trabeküler ağ hasarının önlenmesidir. Bu nedenle trabeküler ağda skar dokusuna yol açmadan tekrarlanabilme potansiyelini taşır. Mevcut literatür SLT’nin tekrarlayan uygulamalarının da etkili olduğu ve komplikasyonlara yol açmadığı yönündedir.
KAYNAKLAR: