Prof. Dr. Mehmet Orhan
Giriş
Glokom hastalarında medikal tedavi, laser sistemleri ve güncel cerrahi yöntemler iyi bir göziçi basıncı kontrolü sağlamaktadır, ancak katarakt gelişme oranının normal topluma göre glokom hastalarında daha yüksek oranda olduğu da bilinmektedir. Glokom tedavisindeki gelişmeler ile optik diskin, görme alanının daha iyi korunması ve uzun yıllar takipte hasarsız kalması mümkün olmaktadır.
Glokomu olan kişilerde katarakt gelişmesi durumunda, ameliyat sonrası gözlük değeri ve görme kalitesi glokomlu olgularında yeni Premium lensler kullanılmasını daha çok tartışılır hale gelmiştir. Glokomu olan bireylerde de, glokomu olmayan ve katarakt ameliyatı olacak kişilerin beklentileri ortaya çıkmıştır.
Günümüzde katarakt cerrahisi artık sadece lensin alınıp yerine yeni bir merceğin konulduğu ameliyat olmanın dışında, uzak ve yakın görmenin düzeltilebildiği, astigmatın da düzeltildiği, gözlüksüz görmenin uzak, yakın ve ara mesafeler için mümkün olduğu bir cerrahi süreç olarak düşünülmektedir.
Premium lens teknolojisi
Gelişen göziçi lens teknolojileri, ameliyat ile astigmatın da düzeltildiği, uzak ve yakın görmenin gözlüksüz mümkün olduğu ve görme de parıltı ile yansımaların en aza indiği “Premium Lens” olarak isimlendirilen teknolojiyi kullanıma sunmuştur. Korneal astigmatizmayı düzelten torik göziçi lensleri, uzak ve yakını gözlüksüz görmeyi sağlayan akomodatif ve multifokal göziçi lensleri,asferik yüzey özelliği olan lensler Premium lens olarak kabul edilmektedir.
Kontrast sensitivite
Farklı ışık ve aydınlatma ortamlarında farklı tonlar / kontrast ve renk ayırımında ortaya çıkan farklılıklardır. Göz yüzey düzensizlikleri, göz kuruluğu, katarakt ameliyatı, kontrast sensitivite kaybına ve görme kalitesinin bozulmasına yol açarak kişinin görmesinden dolayı mutsuzluğuna yol açabilmektedir.
Aberasyon
Farklı ışık ve aydınlatma ortamlarında görüntüde ortaya çıkan düzensizlikler ve bozulmalar bütünüdür. Katarakt ameliyatında kullanılan göziçi mercekleri ile ortaya çıkabilecek bu istenmeyen görüntü bozulma ve düzensizlikleri lensten lense farklı düzeylerde olabilmektedir.
Glokom hastalarında takiplerde kullanılan görme alanı testi ve görüntüleme yöntemleri de kontrast sensitivite bozukluklarından ve aberasyonlardan etkilenebilmekte, yanlış yorum ve sonuçlara yol açabilmektedir. Glokom hastalarında test sonuçlarının güvenilir olabilmesi için kontrast sensitivite kaybı ve aberasyon gibi sorunların katarakt ameliyatından sonra en az düzeyde olması beklenmektedir. Aberasyon ve kontrast sensitiviteyi olumsuz etkileyebilecek göziçi lensleri ve cerrahi yöntemler glokom hastalarında kullanılmamalıdır.
Premium lenslerin Çalışma Mekanizmaları
Kornea kökenli astigmatizmanın düzeltilmesinde kullanılan torik göziçi lenslerinin üzerinde astigmatizma eksenini gösteren işaret bulunmaktadır. İşaretli astigmat ekseninin ameliyat sırasında göz içinde doğru kadrana yerleştirilince, tıpkı gözlük ve kontakt lenslerde olduğu gibi astigmatik düzeltme sağlanmaktadır. Takılan lens ekseninin cerrahi bitiminde doğru kadranda olduğunun kontrol edilmesi önemlidir.
Akomodasyon: Göz merceğinin yakına bakarken uyum sağlaması ve kırıcılığının artmasıdır. Göz merceğinin yüzeyi lensi taşıyan ipliksi yapılar olan zonüllerin etkisi / hareketi ile yakın mesafede ilave görme ve odaklanma gücü sağlamaktadır. Katarakt ve yaşın ilerlemesi lensin akomodasyon yeteneğini kademeli olarak zaman içinde azaltır. Ara mesafe ve yakın görme giderek güçleşir.
Bozulan akomodasyon mekanizmasının katarakt ameliyatı sırasında göz merceği ile düzeltilmesi, akomodatif göz içi lensleri veya multifokal göziçi lensleri ile mümkün olmaktadır. Akomodatif göziçi lensleri yakına bakarken tıpkı gerçek lens gibi uyum/akomodasyon yaparken, multifokal göziçi lensleri yüzeylerindeki farklı kırıcılık bölgeleri ile uzak ve yakın görmeyi ve fokus/odaklanma derinliğini düzenlemektedir.
Pupilla genişliği, oküler yüzey ve kornea yüzeyinin düzgün yapısı görme keskinliğini etkilemektedir. Pürüzsüz ve iyi ıslanmış göz yüzeyi net görüş için çok önemlidir. Pupilla bozukluğu olan, ileri göz yüzey problemi, ağır kuru göz ve kornea sorunu yaşayan kişilerde Premium lens kullanılması hastanın görme ile ilgili yakınmalarını düzeltmemektedir. Düzensiz pupilla ve düzensiz göz yüzeyi olan hastalarda yüksek düzeyde aberasyon ve bozulmuş kontrast sensitivite ortaya çıkmaktadır. Yüksek aberasyon düzeyi Premium göziçi lensleri ile kazanılacak avantajları engellemektedir.
Glokom hastalarında Premium lens kullanılması
Günümüzde glokom hastasında katarakt cerrahisi gerektiğinde her glokomlu olguda Premium lens kullanmak uygun olmayabilir. Ameliyat sonrasında hasta memnuniyetinin yüksek olabilmesi için seçici davranmak gerekmektedir. Amaç düşük aberasyon düzeyi ile hastanın uzak ve yakında gözlüksüz rahat ve net görmesini sağlamaktır.
Katarakt ve glokom açısından Premium lens seçiminde tercih edilen olgular;
* Glokom şüphesi olan olgular
* Optik disk ve görme alanı hasarı olmayan oküler hipertansiyon olguları
* İlerleme göstermeyen hafif ve orta glokom olguları, iki göz arasında glokom hasar farkı olmamalıdır,
* Merkezi görmenin korunduğu , oküler yüzey ve kuruluk problemi yaşamayan, normal pupilla çapına sahip, iki gözün benzer yapıda olduğu glokom olguları.
Glokom ve katarakt cerrahisinde multifokal lens kullanılan hastalarda gece ve karanlıkta kontrast sensitivitenin olumsuz etkilenebildiği çalışmalarda gösterilmiştir. İleri pseudoeksfoliasyonu ve zonül zayıflığı olan hastalarda torik lensler ve multifokal göziçi lensleri, zaman içinde lens pozisyonunun değişmesine bağlı olarak görmenin bozulmasına ve görsel şikayetlere yol açabileceği unutulmamalıdır.
Glokom ve kataraktın birlikte olduğu bozukluklarda sferik Premium göziçi lensi yerine yüzey yapısı asferik olan Premium göziçi lensleri ek görsel avantaj sağlayabilmektedir.
Sonuç
Glokom hastalarında katarakt cerrahisinde Premium göziçi lensi kullanılması konusu tartışılabilir bir konudur. Tüm glokom hastalarında katarakt ameliyatı ile birlikte hiçbir ayırım yapılmadan hep Premium lens kullanılmasının uygun olmayabileceği gibi,
“Hiçbir glokom hastasında Premium lens kullanılmamalıdır” yaklaşımı da doğru değildir. Premium lens kullanılabilecek kataraktı olan glokom hastalarının uygun kriterlere göre seçilmesi önemlidir.
Teichman JC ,Vold SD,Ahmed II. Int Ophthalmol Clin.2012;52(2):65-71. Top 5 pearls for implantingpremium IOLs in patients withglaucoma.
Ichhpujani P ,Bhartiya S,Sharma A. J CurrGlaucomaPract.2013, ;7(2):54-7. Premium IOLs in Glaucoma.