Suprakoroidal Glokom Cerrahisi

Dr. Emine Malkoç Şen
Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Ulucanlar Göz Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Son zamanlarda üveaskleral dışa akım yollarını kullanan glokom cerrahileri ilgi çekmeye başlamıştır. Geleneksel subkonjonktival bleb ve buna bağlı komplikasyonlardan uzaklaşabilme ihtiyacı suprakoroidal glokom cerrahilerine olan ilginin artmasını sağlamıştır. Önde, aköz dışa akımı için fizyolojik bir yol olan suprasiliyer boşluk; silyer cisim ve skleranın iç yüzeyi arasında yer almaktadır. Arkada suprakoroidal boşluk ise; koroid ile skleranın iç yüzeyi arasında yer almaktadır.

Bu derlemenin amacı CyPass Mikro-Stent (Transcend Medical Inc., Menlo Park, CA, USA), iStent Supra (Glaukos Corporation, Laguna Hills, CA, USA), Gold Mikro Şant (SOLX Inc.; Waltham, MA, USA), Aquashunt (OPKO health Inc., Miami, FL, USA), STARflo (iSTAR Medical, Isnes, Belgium) ve Esnoper-Clip implant (AJL Ophthalmics, A´lava, Spain) gibi yeni suprakoroidal drenaj implantlarının etkinliğini ve güvenilirliğini gözden geçirmektir.
Bu implantların güvenilirliği ve uzun dönem etkinlikleri ile ilgili daha fazla bilgiye ihtiyaç vardır.

Aköz dışa akımı 2 ana yol ile olmaktadır; basınç bağımlı- trabeküler yol ve basınca bağımlı olmayan-üveaskleral yol. Üvaeskleral yolda aköz, ön kamaradan siliyer kas içine, oradan da suprasiliyer ve suprakoroidal boşluğa geçer. (1-6) Önde yer alan suprasiliyer boşluk, aköz dışa akımı için fizyolojik bir yoldur, silyer cismin dış yüzeyi ve skleranın iç yüzeyi arasında yer almaktadır. Suprakoroidal boşluk ise; koroid ile skleranın iç yüzeyi arasında, arkada yer almaktadır. Bu boşluk, ince kollajenöz çıkıntılarla 30 mikron kalınlığında bir kollajen ağ yapısından oluşur. (7) Siliyer kas ve ön kamara arasında epitel olmaması aközün siliyer kas lifleri arasından suprakoroidal boşluğa geçmesine izin verir. (3)  Bu geçiş, ön kamarayla suprakoroidal boşluk arasında varolan negatif basınç gradyanı tarafından yönlendirilir. (5) Üveaskleral dışa akımın, total aköz dışa akımının yaklaşık %5-15 oluşturduğu, ancak özellikle genç yaşta ve normal gözlerde daha fazla dışa akımdan sorumlu olduğu gösterilmiştir. (1-4,6) Toris ve ark. (6) üveaskleral dışa akımın, 20-30 yaş arası grupta toplam dışa akımın %54’nü, 60 yaş ve üstü grupta %46’nı oluşturduğunu tesbit etmişlerdir. Oküler hipertansif kişilerde üveaskleral dışa akımın azaldığına dair kanıtlar vardır. (7) Son zamanlarda üveaskleral dışa akım yollarını kullanan glokom cerrahileri daha çok ilgi çekmeye başlamıştır. Bunun önemli bir nedeni; geleneksel subkonjonktival bleb ve buna bağlı komplikasyonlardan uzaklaşabilmektir. (8-14) Suprakoroidal yolun başarılı olabileceğini düşündüren nedenlerden bir diğeri; uzun zamandır kullanılan prostaglandin gibi ilaçların, üveaskleral dışa akımı arttırarak etkili bir şekilde göz içi basıncını düşürebilmesidir. Üçüncü bir neden; aközü suprakoroidal boşluk yönünde iten negatif basınç farkıdır. (5) Ayrıca, siklodializ kleftinin göz içi basıncını düşürdüğü bilinmektedir. İlk olarak Fuchs tarafından katarakt cerrahisinden sonra siklodializ klefti olan bir vakada düşük göz içi basıncı (GİB) tanımlanmıştır, maymunlarda yapılan çalışmalarla da desteklenmiştir. (15,16) Tüm bu nedenlerle glokom cerrahisinde üveaskleral yolu kullanmak ilgi çekmeye başlamıştır. Emi ve ark. (5), suprasiliyer ve suprakoroidal alanın basıncını GİB'dan çok az düşük bulmuşlardır. GİB’da 60 mmHg’a yükselme ön kamara ve suprasiliyer alan arasındaki basınç farkını etkilemez iken suprakoroidal basınç farkı yaklaşık 6 mmHg kadar arttırmaktadır. Yani, ön kamaradaki basıncın artması, basınç gradiyenti üzerinde çok az etkiye sahip olmakta ve böylece sadece GİB düşünüldüğünde basınçtan bağımsız bir akış izlenimi vermektedir. (5) Eğer siliyer kas atlanırsa suprasiliyer yol basınç bağımlı hale döner. (6) Böylece bu yolun GİB düşürücü etkisi belirgin hale geçer. (9) Siliyer kas, dışa akım direncinde önemli bir rol oynar. (9) Yine bilindiği üzere; siliyer kasın atropin ile gevşemesi üveaskleral dışa akımı arttırırken, pilokarpin ile kasılması azaltır. (17)

Suprakoroidal glokom cerrahisi, açık açılı glokom hastalarında kullanılabilir. Üveit, travma, neovasküler ve iridokorneal endotelyal sendrom gibi sekonder açı kapanması glokomlarında kontrendikedir. (18,19) Bu cerrahi; ‘’ab externo veya ab interno’’ olarak iki farklı yaklaşımla kullanılmaktadır.  Ab externo yaklaşımlar, açı elemanlarının görülmesinin mümkün olmadığı, büllöz keratopati, korneal lökom gibi durumlarda uygulanmaktadır. (8) İlk suprasiliyer boşluğa cerrahi girişim, ab externo siklodializ olarak tanımlanmıştır. (20) Bu teknikte, skleral spurdan silyer cismin ayrılması ile ön kamaradan direk suprasiliyer boşluğa geçiş sağlanıyordu. GİB çok etkili bir şekilde düşürülüyordu, ancak skleral damarlardan aşırı kanama ve postoperatif hipotoni gibi ciddi komplikasyon riskine sahipti. Daha kontrollü bir akım sağlamak için ab externo yöntemle suprasiliyer boşluğa yerleştirilen; Gold Mikro Şant (GMS), Aquashunt, STARflo ve Esnoper Clip gibi implantlar üretildi. GMS'nin blebsiz ab externo yaklaşım olarak kabul edilmektedir. (8) Blebe bağlı kötü kozmetik, bleb kaçağı, yara iyileşmesi, buna bağlı bleb fibrozisi ve cerrahi başarısızlık, enfeksiyon ve endoftalmi gibi bleb ile ilişkili komplikasyonlardan uzaklaşabilmek bu cerrahideki en önemli avantajlar olarak ön plana çıkmaktadır. Ayrıca uzun süreli topikal glokom ilacı kullanımına bağlı artan subkonjonktival inflamasyon ve fibrozis riski, aközün ön kamaradan direkt suprasiliyer alana geçmesi ile azalmaktadır, böylece cerrahi başarısızlık oranı da azalmaktadır. (14) Sklera fibroblasttan zengin bir dokudur, zengin vaskülarize koroid skleradan ayrılınca daha az fibroblast içerdiği düşünülmektedir. (14) Anatomik olarak; suprasiliyer alan, topikal damlaların inflamatuar etkilerinden ve dolayısıyla fibrozisten daha az  etkilenir, böylece daha güvenli ve uygun bir yol olduğu kabul edilmektedir. (8) Ancak yine de ab externo yöntemle suprasiliyer cerrahi uygulanan hastaların değerlendirildiği çalışmalarda fibroblastik aktivite nedeniyle cerrahi yetmezlik oluştuğu bildirilmiştir. (14, 21-23) Tüm bu nedenlerle daha önceden trabekülektomi gibi konjonktiva ve skleranın kullanıldığı geleneksel glokom cerrahisi geçirmiş gözlerde ab interno yaklaşım konjonktivayı, sklerayı ve trabeküler anatomiyi korumuş olur. Skar gelişme riski azalmış olur. Ab interno suprasiliyer glokom cerrahileri primer teknik olarak da önerilmektedir. (8) CyPass Mikro-Stent ve  iStent Supra klinikte kullanılan ab interno suprasiliyer glokom implantlarındandır.
  1. Ab-interno Suprasiliyer Glokom İmplantları
A1. CyPass Mikro-Stent (Transcend Medical Inc., Menlo Park, CA, USA),
A2. iStent Supra (Glaukos Corporation, Laguna Hills, CA, USA).

A1. CyPass Mikro-Stent:
CyPass Mikro-Stent (Transcend Medical Inc. USA), 29 Temmuz 2016’da, erken ve orta evre glokom hastalarında kullanılmak üzere FDA onayı almıştır. (24) Katarakt cerrahisi ile kombine veya tek başına uygulanabilen, biouyumlu polimid materyalden yapılmış bir implanttır. CyPass Mikro-Stent’in suprakoroidal boşlukta görünümü şematik olarak Şekil.1’de görülmektedir. (25) Uzunluğu 6.35 mm, dış çapı 510 mikron, iç çapı yaklaşık 310 mikron olan implantın (Şekil.2) tüm uzunluğu boyunca, çevresinde 76 mikronluk gözenekler vardır. (25,8-10) Skleranın şekli ile uyumlu ve suprasiliyer alana yerleştirilmesini sağlayan, hafif bir eğriliğe sahiptir. İmplantın proksimal ucunda, ön kamara açısında sabit pozisyonda kalmasını sağlayan, 3 retansiyon halkası (Şekil.2) vardır. (25)


Şekil.1: CyPass Mikro-Stent’in suprakoroidal boşlukta şematik görünümü (https://www.myalconstore.com/glaucoma-surgery/cypass-micro-stent/)


Şekil.2: CyPass Mikro-Stent’in şematik görünümü (https://www.myalconstore.com/glaucoma-surgery/cypass-micro-stent/)

Cerrahi teknik: İmplantasyon bölgesinin karşısından, 1.5 mm’lik temporal korneal insizyon yapılır, gonyoskopi lensi ile açı görüntülenir. Açının daha iyi görüntülenebilmesi için farmakolojik miyozis ve viskoelastik madde ile ön kamaranın derinleştirilmesi gerekmektedir. Cypass Mikro-stentin içine yerleştirildiği klavuz; korneal insizyondan ön kamaraya, oradan da iridokorneal açıya ulaşır. Klavuzun ucu, dikkatli bir şekilde, skleral mahmuzdan siliyer cismi ayırmak için kullanılır. Aletin retansiyon halkaları yerleşene kadar bu ayırma işlemi nazikçe devam eder. Daha sonra klavuz çıkarılır. Katarakt cerrahisi ile kombine uygulanabilir. Aynı kesi yerinden göz içi lensi implante edildikten sonra implant yerleştirilir, viskoelastik alınır. İmplantın suprasiliyer alanda doğru yerleşimde olup olmadığı ön segment Optik Koherens Tomografi (OKT) ile postoperatif olarak değerlendirilebilir. (23)
Klinik Veriler: Cypass’ın katarakt cerrahisi ile birlikte uygulandığı kombine cerrahiler ve yalnız başına uygulandığı cerrahiler olarak 2 başlık altında değerlendirilecektir.

A1- a- Katarakt cerrahisi ile kombine Cypass
Cypass Çalışma Grubu’nun, 24 merkezde, 505 hasta ile yaptıkları çalışmanın 2 yıllık sonuçları yayınlanmıştır. (11) Bu çalışmada sadece katarakt cerrahisi geçiren 131 hasta kontrol grubunu, Cypass implant ile beraber katarakt cerrahisi uygulanan 374 hasta ise çalışma grubunu oluşturmakta idi. İlaçsız olarak, başlangıç tedavisi ile postoperatif 2. Yıl arasında GİB’da %20 ve daha fazla azalma çalışma grubunda (%77) kontrol grubundan (%60) anlamlı olarak daha fazla bulundu. (11) Ortalama GİB azalması çalışma grubunda (7.4mmHg), kontrol grubuna göre (5.4mmHg) anlamlı daha belirgindi.  2. yılda ilaçsız hasta sayısı; çalışma grubunda (%85) kontrol grubuna (%59) göre anlamlı daha fazla idi. Endoftalmi, hipopiyon, suprakoroidal hemoraji, koroid veya retina dekolmanı gibi ciddi komplikasyon bildirilmedi. Minör ve geçici yan etkiler olarak; 10 harf görme kaybı, iritis, korneal ödem, geçici intraoperatif hifema ve hipotoni bildirildi. Cypass grubunda 10 harf görme keskinliği kaybı %8 iken, kontrol grubunda %13.7 idi. 24 ayda görme keskinliğinin Cypass grubunda yalnızca %1.1 de, kontrol grubunda ise %0’da başlangıç değerin 2 basamak altına düştüğü izlendi. (11) Bu çalışmada; katarakt ile beraber erken ve orta evre glokomu olan hastaların tedavisinde Cypass- mikrostentin etkili ve güvenli bir cerrahi olduğu bildirildi. (11)

Hoeh ve ark.’nın (26) çok-merkezli çalışmalarında, katarakt cerrahisi ile birlikte Cypass mikro-stent uyguladıkları 184 hastayı iki gruba ayırmışlardır. 1. Grup; topikal veya cerrahi tedavi ile kontrol edilemeyen,  GİB≥21mmHg olan; 2. Grup ise GİB <21 mmHg olan antiglokomatöz ilaç sayısının azaltılması istenen hastalardan oluşmaktaydı. 6 aylık takipte 1. Grupta GİB ortalama 24.7 mmHg’dan 15.6 mmHg’a (%36.9), ilaç sayısı ise 1.8’den 0.9’a (%50) düşmüştü. 2. Grupta ise GİB’da anlamlı fark izlenmezken, ilaç sayısında 2.09’dan 0.6’a (%71.4) anlamlı düşme mevcuttu. (26) Bu çalışmada, geçici erken hipotoni (%13.8), geçici GİB artışı (%10.5) en sık görülen komplikasyonlardı.

Yine Hoeh ve ark.(27)’ın, 142 açık açılı glokom hastasının 167 gözüne katarakt cerrahisi ile birlikte Cypass-mikrostent uyguladıkları çalışmalarında; 12 aylık takipte,  GİB başlangıç 20.2±6.0 mmHg’dan   15.9±3.1 mmHg’a düştüğü, hiçbir majör komplikasyon olmadığı, yalnızca 2 vakada hafif ve geçici hifema görüldüğü, olguların %1.2’de erken ve %1.8’de geç postoperatif GİB yükselmesi izlendiği bildirilmiştir. Katarakt cerrahisi ile birlikte yapılan CyPass mikrostentin 12 aylık takipte etkili ve güvenli olduğunu vurgulamışlardır. (27)
Höh ve ark. (28) Cypass mikrostent ile beraber katarakt cerrahisi uygulanan 136 hastanın 2 yıllık takip sonuçlarını sundukları çok-merkezli çalışmalarında, hastaları 2 gruba ayırdılar. 1. Grup; topikal veya cerrahi tedavi ile kontrol edilemeyen  GİB≥21mmHg olan, 2. Grup ise tıbbi tedavi ile GİB <21 mmHg olan hastalardan oluşmaktaydı. 24 aylık takipte 1. Grupta GİB ortalama 25.5 ± 4.9 mmHg’dan 15.8 ± 3.8 mmHg’a (%37±19), ilaç sayısı ise 2.2’den 1.0’a düştü. 2. Grupta ise GİB’da anlamlı fark izlenmezken, ilaç sayısında 2.0’dan 1.1’e anlamlı düşme mevcuttu. (28) Geçici hipotoni (%15.4) ve iris dokusu ile stentin tıkanması (%8.8) en sık görülen komplikasyonlardı. 15 hastada (%11) sekonder glokom cerrahisine ihtiyaç duyulduğu bildirildi. (28)

A1- b - Cypass yalnız başına
García-Feijoo ve ark. (29) ın,  Cypass implant cerrahisi uyguladıkları tıbbi tedavi ile GİB kontrol altına alınamayan ve açık açılı glokomu olan 65 hastayı 1 yıl takip ettikleri çok-merkezli çalışmasında; GİB ortalama 24.5±2.8 mmHg’dan 16.4±5.5 mmHg’a (%34.7), ilaç sayısı ise 2.2±1.1’den 1.4±1.3’e (%30) düşmüştü. Başarı oranı, geleneksel insizyonel glokom cerrahisinden kaçınmak olarak belirlenmişti ve %83 olguda elde edildi. 47 hastanın 1 yılda tekrar herhangi bir cerrahi işlem geçirmediği bildirildi. Vakaların %26’da da GİB 13mmHg altında idi. Bu mikroimplantın güvenlik profili ve düşük onlarda GİB’na ulaşılabilmesi nedeniyle düşük GİB hedeflenen bazı ileri evre glokom hastalarında tedavi seçenekleri arasında düşünülebileceği vurgulanmıştır. (8)
Cypass ile yapılan çalışmaların karşılaştırılması Tablo.1’de özetlenmiştir.

Tablo 1: Cypass ile yapılan çalışmaların karşılaştırılması
Yazar (Çalışması) Sayı Takip (ay) GİB-başlangıç (mmHg) GİB-final (mmHg) GİB değişikliği mmHg (%) İlaç- preop İlaç- postop İlaç sayısında azalma (%)
Vold* (11) 374 24 24.4 ± 2.8 17.0 ± 3.4 7.4 (30) 1.4 ± 0.9 0.2 ± 0.6 1.2 (85.7)
Hoeh* (26) 184 6 21.1± 5.9 15.6 ± 0.5 5.5 (26.1) 2.1 ± 1.1 0.8 1.35 (64.3)
Hoeh* (27) 142 12 20.2 ± 6.0 15.9 ± 3.1 4.3 (21.3) 2.0 ± 1.1 1.1 0.9 (49.0)
Höh* (28) 136 24 25.5 ± 4.9 15.8± 3.8 (%37±19) 2.2 1.0
Garcia-Feijoo **(29) 65 12 24.5 ± 2.8 16.4 ± 5.5 8.1 (33.1) 2.2 ± 1.1 1.4 ± 1.3 0.8 (36.4)
GİB: Göz İçi Basıncı, *: Uygulanan cerrahi yöntem; Katarakt cerrahisi ile birlikte CyPass,
**: Uygulanan cerrahi yöntem; sadece Cypass.

A2. iStent Supra
iStent Supra (Glaukos Corporation, USA), heparin kaplı polietersülfan ve titanyumdan yapılmış, suprasiliyer implanttır. (8-10,30) ABD’da, FDA onayı öncesi yapılan Investigational Device Exemption (IDE= Araştırma Cihazı Muafiyet) çalışmasının kilit aşamasındadır. (30) Avrupa’da CE belgesi almıştır (10,30) 4mm uzunluğunda, 0.16-0.17mm ön lümen ile, suprasilyer boşluğa yerleştirilmesine uygun bir dizayna sahiptir. (10,30)

Cerrahi teknik: Ab-interno yaklaşım ile, Cypass mikro-stent gibi, korneal insizyon ile gonyoskopik görüntüleme sonrası açıya yerleştirilir.
Henüz bu cihazın etkinliği ve güvenilirliği ile ilgili pubmed’de yayınlanmış bir çalışma bulunmamaktadır (03.09.2017 tarihine kadar). Bu nedenle kongrelerde sunulmuş sonuçlarından bahsedilecektir. Junemann (31), 2013’te, 31. ESCRS toplantısında 73 açık açılı glokom hastasına, sadece İstent Supra uygulamış, çalışmayı 42 hastanın ön sonuçları ile sunmuştur. Cerrahiden önceki ortalama GİB; 20.4 ±4.8 (ilaçla), washout peryodundan sonra ise 24.8 ±3.4 (ilaçsız) idi. İstent Supra implante edilip ve hergün travoprost bir kez damlatılarak 1. yıl kontrollerinde 42 hastanın ortalama GİB 13.2mmHg olarak bildirildi. Bu hastalardan 32 tanesinin 18 aylık takibinde GİB, ortalama 12.3 mmHg idi. Hiçbir majör komplikasyon bildirilmedi, 2 gözde 1 haftadan daha az süren geçici hipotoni, bir gözde ise 3 ayda düzelen koroid dekolmanı izlendiği rapor edildi. (31) Meyers ve Katz (32); 2013’te, 23. Yıllık Amerikan Glokom Derneği Toplantısı (AAGSM)’nda, bu implant ile birlikte günde bir kez travoprost kullandıkları 25 hastanın sonuçlarını sundu. Başlangıç GİB ortalama 19.7 ±1.4 mmHg (iki ilaçla) iken cerrahi sonrası 1. yıl kontrollerinde 13.8 ± 1.8 mmHg (%30 azalma) idi. Hiçbir majör intraoperatif veya postoperatif komplikasyon bildirilmedi, 2 gözde geçici hipotoni, bir gözde ise 3 ayda düzelen koroid dekolmanı izlendiği bildirildi. (32) Martinez de la Casa (33), 2014’te, 11. Avrupa Glokom Derneği (EGS) kongresinde, trabekülektomi ve tıbbi tedavi ile kontrol altına alınamayan İstent Supra ve travoprost ile tedavi ettiği 30 hastadaki sonuçlarını sundu. 18 aylık takipte ortalama GİB’nın 22 mmHg’dan 13.2 mmHg’a düştüğünü bildirdi. (33) Meyers ve Katz (34), 2016’da, 26. Yıllık Amerikan Glokom Derneği Toplantısı (AAGSM)’da, önceden trabekülektomi geçirmiş, dirençli açık açılı glokomu olan hastalarda 2 trabeküler mikrobypass stendi,1 suprakoroidal stent ve travoprost kullandıkları cerrahinin 3 yıllık sonuçlarını paylaşmışlardır. Çalışmaya katılan 80 hastanın 79 da üç stent, birinde 2 stent kullanılmıştı. Başlangıç ortalama GİB 22.0 ±3.1 mmHg (ilaçla) iken cerrahi sonrası 37. ay kontrollerinde 13.7 mmHg ve altında idi. 8 gözde kataraktın ilerlemesine bağlı görme keskinliğinde azalma bildirildi, bunlardan birine katarakt cerrahisi uygulandı.
  1. Ab externo- Suprakoroidal Glokom İmplantları
B1. Gold Mikro Şant (SOLX Inc.; Waltham, MA, USA),   
    
B2. Aquashunt (OPKO health Inc., Miami, FL, USA),

B3. STARflo (iSTAR Medical, Isnes, Belgium)

B4. Esnoper-Clip implant (AJL Ophthalmics, A´lava, Spain): Bu suprakoroidal şant, diğerlerinden farklı olarak derin sklerektomi ile kombine olarak yapılır.

B1. Gold Mikro Şant (GMS)
Gold Mikro Şant (SOLX Inc.; Waltham, MA, USA), 24 karat, dikdörtgen şeklinde iki yapraktan ve içerisinde uzunlamasına kanallardan oluşan bir implantır. (8-10,12,13) Altın materyal; biouyumlu olmasını ve yabancı cisim olarak inert olmasını sağlar. İlk orijinal implant (GMS), 3.2 mm genişlikte, 5.2 mm uzunlukta, 44 µm kalınlıkta ve 6.2 mg ağırlıkta iken yeni implant (GMS plus= GMS+) daha uzundur, 68 µm kalınlıkta ve 9.2 mg ağırlıktadır. (8-10) İki altın plaka arasına sıkıştırılmış 19 kanal (9 açık, 10 kapalı) ön kamaradan suprakoroidal boşluğa aközün dışa akımını sağlar. (10) Ön kamaradan aközün girişi için bir tanesi 300 µm çaplı, diğerleri 100 µm çaplı 60 delik içerir. Aynı şekilde implantın arka sonlanmasında aközün suprakoroidal boşluğa çıkışına izin veren 110 µm çaplı 117 delik mevcuttur. Her iki uçta da ilave yan kanallar vardır. (10,35,36) 2005’den beri CE belgesi vardır. (10) GMS cerrahisinde skleral diseksiyon ile suprasiliyer boşluğa ulaşılsa da blebsiz ab externo glokom cerrahisi kategorisinde olduğuna inanılmaktadır. (8)

Cerrahi teknik: Cerrahi basamaklar, Melamed ve ark. (35)  tarafından tanımlanmıştır. Forniks tabanlı konjonktival flep hazırlanır. Limbustan 2 mm geriden, 4mm, tam kalınlıkta skleral kesi yapılarak, suprasiliyer boşluğa ulaşılır. %90 skleral kalınlık planında krescent bıçak ile skleral mahmuza kadar ilerlenir. (35) Suprasilyer boşluğu genişletebilmek için viskoelastik  kullanılabilir. (37) Ön kamaraya girilir, implantın yaklaşık 1-1.5 mm kısmı ön kamarada görünecek şekilde, arka ucu da suprasiliyer boşluğa yerleştirilir. Sklera 10/0 naylon sütür ile kapatılır. Konjonktiva 10/0 naylon / poliglaktin sütür ile kapatılır. (8,10)

Burada aközün suprasiliyer boşluktan nasıl dışarı aktığı halen tam aydınlatılamamıştır. Bazı araştırmacılar ana mekanizma olarak suprasiliyer boşluk yoluyla artmış üveaskleral dışa akımı düşünmektedirler. Ancak; bu, direkt olarak ölçülememiştir. (35,38) Mastropasqua ve ark. (38) İnvivo Konfokal Mikroskopi (Dijital Konfokal Laser-Scanning Mikroskop (HRT II Rostock Cornea Module) ile GMS implantasyonu sonrası GİB düşen, başarılı cerrahi geçirmiş hastaların konjonktival epitelyal mikrokist yoğunluğunun ve ortalama mikrokist alanının anlamlı daha fazla olduğunu bulmuşlardır. Buna dayanarak, transskleral aköz dışa akımının önemli rolü olduğunu düşünmüşlerdir. (38) Skleranın incelmesi, transskleral direnci azaltır ve aközün suprasiliyer boşluktan konjonktiva altına çıkışını kolaylaştırır. Bu fikirlerini destekler nitelikte, başarısız vakalarda, aközün skleraya ulaşmasını ve geçişini önleyen implantın çevresinde fibrotik kapsül oluştuğunu bildirmişlerdir. (38)

Ön segment Optik Koherens Tomografi (OKT) ve 20-megahertz (MHz) Ultrason Biomikroskopi (UBM) ile görüntülemede GMS çevresinde görülen hipoekoik alanın aközü gösterdiğini, aynı zamanda skleranın gözenekli görünümünün de skleral geçirgenlikte rolü olduğunu düşünmüşlerdir. (38)

Klinik Veriler:
Literatürde GMS ile ilgili yayınlanan ilk çalışma 2009’da, ileriye dönük, 38 hastanın verilerini sundukları Melamed ve ark. (35)’nın çalışmasıdır. Bu çalışmada; tüm hastalara, şantın suprasiliyer boşlukta doğru yerleşimde olduğunu doğrulamak için 20-MHz UBM ve implantın plakasının üzerindeki skleranın süngerimsi- gözenekli yapısını gösteren ön segment OKT yapılmıştır. Bu çalışmanın verilerine göre; GİB, başlangıç 27.6±4.7 mmHg dan, yaklaşık 11.7 ay sonraki kontrolde 18.2±4.6 mmHg a düştü. Cerrahi başarı, son takipte, tıbbi tedavi ile veya tıbbı tedavi olmaksızın GİB’nın 5-22 mmHg arasında olması olarak kabul edildi ve 30 hastada (%79) ulaşıldı. Tam başarı ise; son takipte, tıbbi tedavi olmaksızın GİB’nın 5-22 mmHg arasında olması olarak kabul edildi ve 5 hastada (%13.2) ulaşıldı. En sık görülen komplikasyon; 8 hastada (%21) hafif ve orta dereceli hifema,1 hastada inferior retina dekolmanı idi. %3’de şantın çıkarılması gerekti. (35)

Bir diğer çalışma 2011’de, ileriye dönük, daha önceden başarısız cerrahi geçirmiş dirençli glokomu olan 55 hastanın verilerinin sunulduğu Figus ve ark. (39)’nın çalışmasıdır. Tüm hastalara, suprasiliyer boşlukta şantın yerleşimini doğrulamak için UBM yapıldı. GİB, başlangıç 30.8±8.8 mmHg’dan, yaklaşık 24 ay sonraki kontrolde 13.7±2.98 mmHg’a düştü. Ortalama ilaç sayısı ameliyat öncesi 2.13±1.61’den ameliyat sonrası 24 ayda 1.55’e düştü. Cerrahi başarı, son takipte, tıbbi tedavi ile veya tıbbi tedavi olmadan GİB< 21 mmHg veya başlangıç GİB %33 düşmesi olarak kabul edildi ve 37 gözde (%67.3)  ulaşıldı. Tam başarı ise son takipte tıbbi tedavi olmaksızın GİB< 21 mmHg veya başlangıç GİB %33 düşmesi olarak kabul edildi ve 3 hastada (%5.5)  ulaşıldı. En sık görülen komplikasyonlardan biri 12 hastada hafif ve orta dereceli hifema idi. 6 gözde koroid dekolmanı, 2 gözde korneal ödem izlendi. Endotelyal temas (şantın malpozisyonu) ve yoğun filtrasyon nedeniyle olguların %5’de şantın çıkarılması gerekti. 1 hastada inferior retina dekolmanı bildirildi. (39)

Geriye dönük olarak, GMS+ yerleştirilmiş 31 hastanın değerlendirildiği Hueber ve ark. çalışmasında (40) dikkat çeken nokta başarı oranının 4. Yılda %3’e (1 hasta) düşmesi ve GMS + yerleştirilen hastaların %77’de ortalama 7.3 ay sonra ek bir glokom cerrahisinin gerekmesi idi. 1. Yıldaki başarı oranı %29 iken, 2. Yılda %10 idi. (40) Bu çalışmadaki başarı oranının daha düşük olması, açı kapanması ve neovasküler glokom gibi diğer glokom tiplerinin de çalışmaya dahil edilmesi, farklı hasta popülasyonu, farklı cerrahi tekniğe (3x3, üçgen flep), şantın doğru yerleşimde olduğunun tesbiti için UBM’in sınırlı kullanılmasına bağlı olabilir. (8) Yüksek GİB, rubeozis iridis ve tekrarlayan ağrı nedeniyle olguların %19’da şantın çıkarılması gerektiği bildirilmiştir. (40)

Skaat ve ark. (41) daha önce en az bir başarısız trabekülektomi hikayesi olan dirençli glokomu olan 29 hastayı 3 gruba ayırarak (GMS, GMS+ ve Ahmed Glokom Valvi (AGV) karşılaştırdığı ileriye dönük çalışmalarında bu üç grup arasında GİB düşmesi ve ilaç sayısının azalması açısından anlamlı fark olmadığını vurguladılar. Bu çalışmada cerrahi başarı, son takipte, tıbbi tedavi ile veya olmadan GİB 5-22 mmHg arasında olması veya başlangıç GİB %20 düşmesi olarak kabul edildi. Cerrahi başarı oranı; GMS grubunda %77.8, GMS+ grubunda %72.7, AGV’de ise %77.8 olarak bulundu. 2 vakada inferior retina dekolmanı görüldüğü bildirildi. (41)

Çıkarılan şantlar histolojik olarak incelendiğinde, şantın boşluğunun bağ doku ile dolduğu ve şantın çevresinde enkapsülasyon olduğu gösterilmiştir. (21,38,42) Gold Mikro Şant ile yapılan çalışmaların karşılaştırılması Tablo.2’de gösterilmiştir. Tablo.2: Gold Mikro Şant ile yapılan çalışmaların karşılaştırılması

Yazar (Çalışması) Hasta Sayısı Takip (ay) GİB-başlangıç (mmHg) GİB-final (mmHg) İlaç- preop İlaç sayısı- postop Kısmi Başarı oranı (%) Tam Başarı oranı (%)
Melamed (36) 38 11.7  27.6 ±4.7 18.2±4.6   2.0 1.5 79 13.2
Figus (40) 55 24 30.8±8.8 13.7±2.98 2.13±1.61 1.55 67.3 5.5
Hueber(41) 31 6-48 26.58± 10.14 27.19 ± 10.44 2.13 ± 1.61 1.55 ± 1.39. 3
Skaat (42) 29 60            
 GMS
GMS+
AGV		 25.7
35.6
33.5		 16.5
14
16.3		 77.8
72.7
77.8

GİB: Göz İçi Basıncı, GMS: Gold Mikro Şant, GMS+: Gold Mikro Şant plus, AGV: Ahmet Glokom Valvi

B2. Aquashunt
Aquashunt (OPKO Health Inc., Miami, FL, USA), başlangıçta az gelişmiş ülkelerde kullanılmak üzere 2008’de polipropilen biyouyumlu bir materyalden üretilmiştir. (44) GMS’dan temel fark, Aquaşant tek bir büyük lümene sahiptir. Tam kalınlıkta skleral insizyon yoluyla yerleştirilir. Şant, 10x4x0.75 mm  boyutlarında, gözün şekline uygun eğimde dizayn edilmiştir. (10) İmplant 4mm genişlikten 2 mm’e, en uçta ise 1.1 mm’ye kadar iner. Şantın bu şekli, bir spatül gibi, yerleştirilmesine yardımcı olur. Şantın içindeki kanal, üst uçta 0.4x0.7mm’den en altta 0.4x1.6mm genişlikte, uzunlamasına uzanır. Şantı skleraya sabitlemek, içinden sütur geçirebilmek için her iki yanında ikişer tane olmak üzere 4 adet delik bulunur.

Klinik Veriler: Çalışmalar halen devam etmektedir. Erken sonuçlar, iki merkezde, 15 hastanın %80’de Aquashunt cerrahisi sonrası 1. ay kontrollerinde GİB’nın düşük onlarda olduğunu, 6. Ay kontrollerinde ise %75 hastada  %20’den fazla ortalama GİB’da azalma elde edildiğini göstermektedir. Şantın iyi tolere edildiği, ancak bu başlangıç umut verici sonuçların uzun süreli sonuçlarla desteklenmesine ihtiyaç duyulduğu belirtilmiştir. (45) Bir vakada ağrıdan dolayı şantın çıkarılması gerekmiştir. (45) Bir tavşan modelinde GMS ve Aquashunt implantın fibrozis etkisi, GİB ve aköz dinamiği açısından karşılaştırılmış; in vitro olarak proliferasyon benzer bulunmuştur. Ancak in vivo GMS grubunda vaskülarizasyon ve fibrozis ile yabancı cisim reaksiyonu izlendiği bildirilmiştir. (14) Tavşanda, Aquashunt’ın daha az fibrozis ile daha iyi GİB kontrolü sağladığı ama daha şiddetli komplikasyonlara neden olduğu gösterilmiştir. (14) Tavşan modelinde vasküler profil açısından hem kan damarları (endotel, bazal membran ve kırmızı kan hücreleri) hem de lenfatik damarları (ince endotel ve bazal mebran ile, bunlarda kırmızı kan hücresi yoktu) tanımlanmıştır. Bu lenfatik damarların üveaskleral drenajı sağlıyor olabileceği ve GİB azalma mekanızmasını açıklayabileceği düşünülmüştür. Burada artmış trabeküler dışa akım ya da aköz yapımında azalma tariflenmemiş; bundan dolayı GİB azalmasının ana mekanizmasının, artmış üveaskleral dışa akım olduğu vurgulanmıştır. (14)

B3. STARflo
STARflo (iSTAR Medical, Isnes, Belgium), implantın mikroporları vasıtası ile aközün suprakoroidal alana drenajını sağlar. Biyouyumlu, esneyebilen bir silikon elastomer (Nusil med-6215)’den yapılmıştır. STARflo V1 modeli (2012’den beri CE belgeli) 11 × 6 mm, STARflo V2 modeli (2014’den beri) hafifçe daha küçüktür (8 mm uzunlukta, 5 mm genişlikte (baş kısmında 3mm). (46) Ön kamaradan çıkmasını önlemek için örs-benzeri bir baş kısmına sahiptir. (8,10) Avrupada CE belgelidir, ancak ABD’da halen araştırma aşamasında bir implanttır. (10)

Cerrahi teknik: GMS için tanımlanan cerrahi teknik ile ab externo yaklaşım ile yerleştirilir. Yalnız daha uzun (3x6 mm dikdörtgen) skleral flep hazırlanır. Forniks tabanlı flep, yarı sklera kalınlığında oluşturulur. 5-6mm genişlikteki insizyondan sonra künt bir spatül yardımıyla geriye doğru sklera koroidden ayrılır, 3mm genişlikte bir insizyon ile sklerokorneal tünel yoluyla ön kamaraya girilir. İmplantın arka yarısı suprakoroidal alana yerleştirilir. Sonra da implantın baş kısmı ön kamaraya yerleştirilir. Skleral flep ve konjonktiva sıkıca kapatılır. (46) Pourjavan ve ark. (47) 2013’de, European Assosiation for Vision and Eye Research Conference’da 4 hastanın 12 aylık sonuçlarını sunmuşlardır. 3 hastada anlamlı GİB azalması elde ettiklerini bildirmişlerdir. GİB ameliyat öncesi 37mmHg’dan implantasyondan sonra 14.3 mmHg’a azalmıştır. İlaç  sayısı da 3.25’den 1.5’e azalmıştır. Hiçbir yan etki görülmediği bildirilmiştir. Birer vakada geçici hipotoni, geçici koroid dekolmanı ve geçici non spesifik makula değişiklikleri izlenmiş, bunların 3 ayda düzeldiği raporlanmıştır. Cseke ve ark çalışmasında (46) 6 aylık sonuçlarda; GİB’nın 27.6 ±5.0 mmHg’dan 18.9±3.4 mmHg’a düştüğü, hiçbir intraoperatif komplikasyon izlenmediği bildirilmiştir. Postoperatif erken komplikasyon olarak 2 vakada geçici hipotoni, 1 vakada geçici koroidal dekolman rapor edilmiştir. (46)

B4. Esnoper-Clip implant
Esnoper-Clip implant (AJL Ophthalmics, A´lava, Spain), diğer ab externo yaklaşımlardan farklı olarak derin sklerektomi ile kombine olarak yapılır. Derin sklerektomide daha yüksek skleral yatak oluşturmak, skleral göletin kapanmasını önlemek ve cerrahi başarıyı arttırmak için geliştirilmiş bir implanttır. (48-50) İlk geliştirilen modeli Esnoper V2000, daha sonra katlanabilen Esnoper Clip olarak geliştirilmiştir. Esnoper Clip; iyonik olmayan 2-hidroxyethyl methacrylate (HEMA)’dan yapılmış, absorbe olmayan, katlanabilir bir implantır. Uzunluğu 5.5mm (3mm skleral plak, 2.5 mm suprasiliyer plak), genişliği 2.2 mm ve kalınlığı 0.2 mm’dir. Burada hem daha yüksek skleral yatak oluşturulmaya ve hem de üveaskleral dışa akım yolundan faydanılmaya çalışılmaktadır.

Cerrahi Teknik: Forniks tabanlı deep sklerektomi (1/3 sklera kalınlığında 5x5 mm yüzeyel flep, 4x4 mm derin skleral flep, kapsuloreksis forcepsi ile schlem kanalının tavanının alınması, derin skleral flebin eksizyonu) yapılır. Esnoper-Clip® implant, iki plakadan oluşur. Biri, skleral mahmuzun 2mm gerisinden suprakoroidal boşluğa yerleştirilir. Diğeri intraskleral cepe yerleştirilir. Bu plakaların öne yer değiştirmesini, kaymasını önleyen her iki yana doğru açılan yan çentikleri vardır. (Şekil 3) Böylece sutur koymaya gerek kalmaz. (49,50) Bonila ve ark. (48) çalışmasında kullanılan Esnoper V2000 modeli sütüre edilmiştir. Yüzeyel flep 10/0 nylon sutur ile kapatılır.

Bu implant ile kombine yapılan derin sklerektominin etkili ve güvenli olduğu bildirilmiştir. (48-50)


Şekil:3: Esnoper Clip implantın görünümü https://www.ajlsa.com/en/product/esnoper

Yukarıda anlatılan suprakoroidal implantların özellikleri Tablo.3’de özetlenmiştir.

Tablo.3: Suprakoroidal implantların özellikleri
İmplant Materyal Uzunluğu (mm) Genişliği  (mm)
CyPass polimid 6.35
İstent supra heparin kaplı polietersülfan ve titanyum 4
Gold Mikro Şant Altın 5.2 3.2
Aquashunt polipropilen 10 4
STARflo V2 silikon elastomer
(Nusil med-6215)		 8 5
Esnoper Clip 2-hidroxyethyl methacrylate (HEMA) 5.5 2.2

Sonuç Olarak:
Bleb ile ilişkili komplikasyonlardan korunmak, hastanın yaşam kalitesini ve cerrahi başarıyı arttırmak amacıyla, fizyolojik bir dışa akım yolu olan suprakoroidal alanı kullanmak, bu cerrahinin en önemli avantajlarındandır. Bu cerrahi ab externo veya ab interno olarak yapılır. Ab externo yaklaşımlar korneal opasiteleri olan açının net değerlendirilemediği vakalarda tercih edilir. Ab interno yaklaşımlar, konjonktivayı, skleral anatomiyi, trabeküler ağı korudukları ve bleb oluşturmadıkları için daha çok tercih edilmektedirler. Mevcut literatürdeki veriler bu cerrahi için umut verse de daha büyük, çok merkezli, randomize çalışmalar gerektiği açıktır. Ancak bu cerrahinin altın standart cerrahi kabul ettiğimiz trabekülektomi için engel teşkil etmemesi, konjontiva ve sklerayı koruması gelecekte umut vaat ettiğini düşündürmektedir.

Kaynaklar:
  1. American Academy of Ophthalmology, 2012-2013, Basic and Clinical Science Course, Glaucoma, section 10, chapter 2, page 16-18.
  2. Brubaker RF. Measurement of uveascleral outflow in humans. J Glaucoma 2001;10 (5 suppl 1):45-48.
  3. Nilsson SF. The uveoscleral outflow routes. Eye Lond Engl. 1997;11(Pt 2):149-154.
  4. Alm A, Nilsson SF. Uveo-scleral outflow-a review. Exp Eye Res. 2009;88:760-8.
  5. Emi K, Pederson JE, Toris CB. Hydrostatic pressure of the suprachoroidal space. Invest Ophthalmol Vis Sci 1989; 30(2):233-238.
  6. Toris CB, Yablonski ME, Wang YL, Camras CB. Aqueous humor dynamics in the aging human eye. Am J Ophthalmol. 1999;127:407-12.
  7. Toris CB, Koepsell SAB, Yablonski ME, Camras CB. Aqueous humor dynamics in ocular hypertensive patients. J Glaucoma 2002;11(3):253-258.
  8. Figus M, Posarelli C, Passani A, Albert TG, Oddone F, Sframeli AT, Nardi M. The supraciliary space as a suitable pathway for glaucoma surgery: Ho-hum or home run? Surv Ophthalmol. 2017 May 12. pii: S0039-6257(16)30091-1. doi: 10.1016/j. [Epub ahead of print] Review.
  9. Manasses DT, Au L. The New Era of Glaucoma Micro-stent Surgery. Ophthalmol Ther. 2016;5(2):135-146.
  10. Gigon A, Shaarawy T. The Suprachoroidal Route in Glaucoma Surgery. J Curr Glaucoma Pract. 2016 ;10(1):13-20.
  11. Vold S, Ahmed II, Craven ER, Mattox C, Stamper R, Packer M, Brown RH, Ianchulev T; CyPass Study Group. Two-Year COMPASS Trial Results: Supraciliary Microstenting with Phacoemulsification in Patients with Open-Angle Glaucoma and Cataracts. Ophthalmology. 2016;123(10):2103-12.
  12. Le R, Gupta N. Gold shunt for refractory advanced low-tension glaucoma with spared central acuity. Int Med Case Rep J. 2016 Mar 18;9:69-72.
  13. Tanito M, Chihara E. Safety and effectiveness of gold glaucoma micro shunt for reducing intraocular pressure in Japanese patients with open angle glaucoma. Jpn J Ophthalmol. 2017 Jun 9. doi: 10.1007/s10384-017-0520-2. [Epub ahead of print]
  14. Oatts JT, Zhang Z, Tseng H, Shields MB, Sinard JH, Loewen NA. In vitro and in vivo comparison of two suprachoroidal shunts. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54(8):5416-23.
  15. Fuchs E. Ableosung der Aderhaut nach Staaroperation. Albrecht Von Graefes Arch Ophthalmol. 1900;51:199-224.
  16. Suguro K, Toris CB, Pederson JE. Uveo-scleral outflow following cyclodialysis in the monkey eye using a fluorescent tracer. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1985;26:810-3
  17. Bill A. Effects of atropine and pilocarpine on aqueous humour dynamics in cynomolgus monkeys (Macaca irus). Exp Eye Res 1967;6(2):120-125.
  18. Figus M, Lazzeri S, Fogagnolo P, Iester M, Martinelli P, Nardi M. Supraciliary shunt in refractory glaucoma. Br J Ophthalmol. 2011;95(11):1537-41.
  19. Skaat A, Sagiv O, Kinori M, Simon GJ, Goldenfeld M, Melamed S. Gold Micro-Shunt implants versus Ahmed Glaucoma Valve: long-term outcomes of a Prospective randomized clinical trial. J Glaucoma. 2016;2:155-61.
  20. Heine L. Die cyclodialyse, eine neue glaukomoperation. Dtsch Med Wochenschr. 1905;31:824-6.
  21. Agnifili L, Costagliola C, Figus M, Iezzi G, Piattelli A, Carpineto P, Mastropasqua R, Nardi M, Mastropasqua L. Histologic findings of failed gold micro shunts in primary open angle glaucoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012;250:143-9.
  22. Mastropasqua L, Agnifili L, Ciancaglini M, Nubile M, Carpineto P, Fasanella V, Figus M, Lazzeri S, Nardi M. In vivo analysis of conjunctiva in gold micro shunt implantation for glaucoma. Br J Ophthalmol. 2010;94:1592-6.
  23. Rekas M, Pawlik B, Grala B, Kozlowski W. Clinical and morphological evaluation of gold micro shunt after unsuccessful surgical treatment of patients with primary open-angle glaucoma. Eye (Lond). 2013;27:1214-7.
  24. CyPass® Micro-Stent 2017 Coding and Billing Guide
  25. https://www.myalconstore.com/glaucoma-surgery/cypass-micro-stent/
  26. Hoeh H, Ahmed II, Grisanti S, Grisanti S, Grabner G, Nguyen QH, Rau M, Yoo S, Ianchulev T. Early postoperative safety and surgical outcomes after implantation of a suprachoroidal micro-stent for the treatment of open-angle glaucoma concomitant with cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2013;39(3):431-7.
  27. Hoeh H, Vold SD, Ahmed IK, Anton A, Rau M, Singh K, Chang DF, Shingleton BJ, Ianchulev T. Initial Clinical Experience With the CyPass Micro-Stent: Safety and Surgical Outcomes of a Novel Supraciliary Microstent. J Glaucoma. 2016;25(1):106-12.
  28. Höh H, Grisanti S, Grisanti S, Rau M, Ianchulev S.Two-year clinical experience with the CyPass micro-stent: safety and surgical outcomes of a novel supraciliary micro-stent. Klin Monbl Augenheilkd. 2014;231(4):377-81.
  29. García-Feijoo J, Rau M, Grisanti S, Grisanti S, Höh H, Erb C, Guguchkova P, Ahmed I, Grabner G, Reitsamer H, Shaarawy T, Ianchulev T. Supraciliary micro-stent implantation for open-angle glaucoma failing topical therapy: 1-year results of a multicenter study. Am J Ophthalmol. 2015;159:1075–1081.
  30. investor.opko.com/releasedetail.cfm?ReleaseID=360870
  31. http://investors.glaukos.com/investors/press-releases/press-release details/2017/Glaukos-Completes-Patient-Enrollment-in-Pivotal-Phase-of-US-IDE Clinical-Trial-for-iStent-SUPRA
  32. Jünemann A. Twelve-month outcomes following ab interno implantation of suprachoroidal stent and postoperative administration of travoprost to treat open angle glaucoma. Amsterdam; 2013. Available from: http://escrs.org/amsterdam2013/ programme/ posters-details.asp?id =19512
  33. Meyers J, Katz LJ. Three-Year Follow-up Outcomes After MIGS with Two Trabecular Micro-Bypass Stents, One Suprachoroidal Stent and Travoprost in Patients with Refractory OAG and prior trabeculectomy. Fort Lauderdale, FL, 2rd Annual American Glaucoma Society Meeting; 2013
  34. Martinez de la Casa J. Postoperative outcomes through 18 months following implantation of two trabecular microbypass stents, one suprachoroidal stent and travoprost in OAG not controlled by trabeculectomy and medications. Nice, France, 11th European Glaucoma Society Congress; 2014
  35. Meyers J, Katz LJ. Open angle glaucoma treated with a suprachoroidal stent and topical travoprost. San Francisco, CA, 26rd Annual American Glaucoma Society Meeting; 2016
  36. Melamed S, Ben Simon GJ, Goldenfeld M, Simon G. Efficacy and safety of gold micro shunt implantation to the supraciliary space in patients with glaucoma: a pilot study. Arch Ophthalmol 2009;127(3):264-269.
  37. Francis BA, Singh K, Lin SC, Hodapp E, Jampel HD, Samples JR, Smith SD. Novel glaucoma procedures: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2011; 118(7):1466-1480.
  38. Vold S, Ahmed IK, Ho¨h H, et al. Supraciliary Micro-Stent Implantation with Viscoexpansion for Reducing IOP in Glaucoma: First-in-Human Feasibility Study. San Francisco, CA, 26rd Annual American Glaucoma Society Meeting; 2016.
  39. Mastropasqua L, Agnifili L, Ciancaglini M, Nubile M, Carpineto P, Fasanella V, Figus M, Lazzeri S, Nardi M. In vivo analysis of conjunctiva in gold micro shunt implantation for glaucoma. Br J Ophthalmol. 2010;94:1592-6.
  40. Figus M, Lazzeri S, Fogagnolo P, Iester M, Martinelli P, Nardi M. Supraciliary shunt in refractory glaucoma. Br J Ophthalmol. 2011;95:1537-41.
  41. Hueber A, Roters S, Jordan JF, Konen W. Retrospective analysis of the success and safety of Gold Micro Shunt Implantation in glaucoma. BMC Ophthalmol. 2013;13:35.
  42. Skaat A, Sagiv O, Kinori M, Simon GJ, Goldenfeld M, Melamed S. Gold Micro-Shunt implants versus Ahmed Glaucoma Valve: long-term outcomes of a Prospective randomized clinical trial. J Glaucoma. 2016;2:155-61.
  43. Berk TA, Tam DY, Werner L, Mamalis N, Ahmed II. Electron microscopic evaluation of a gold glaucoma micro shunt after explantation. J Cataract Refract Surg. 2015;41:674-80.
  44. investor.opko.com/releasedetail.cfm?ReleaseID=360870
  45. Freedman J. OPKO. Presented at the USB Life Sciences Meeting, September 22, 2009; New York.
  46. Cseke I, Vámosi P, Bausz M. Starflo glaucoma implant: early experience in Hungary. Rom J Ophthalmol.2016;60(1):14-7.
  47.   Pourjavan S, Collignon N, De Groot V. STARflo glaucoma implant: 12 months clinical results. European Assosiation for Vision and eye Research Conference 2013
  48. Bonilla R, Loscos J, Valldeperas X, Parera MÀ, Sabala A. Supraciliary hema implant in combined deep sclerectomy and phacoemulsification: one year results. Open Ophthalmol J. 2012;6:59-62.
  49. Vieira L, Noronha M, Lemos V, Reina M, Gomes T. Anterior Segment Optical Coherence Tomography Imaging of Filtering Blebs after Deep Sclerectomy with Esnoper-Clip Implant: One-year Follow-up. J Curr Glaucoma Pract. 2014;8(3): 91-5.
  50. Loscos-Arenas J, Parera-Arranz A, Romera-Romera P, Castellvi-Manent J, Sabala-Llopart A, de la Cámara-Hermoso J. Deep Sclerectomy With a New Nonabsorbable Uveoscleral Implant (Esnoper-Clip): 1-Year Outcomes. J Glaucoma. 2015;24(6):421-5.