Glokom Dışı Görme Alanı Defektleri

Dr. Banu Şatana

Glokom Dışı Hastalıklarda Görme Alanı

Görme yolları anatomisi ve fizyolojisi
Görme Alanı Defektleri
I- Monooküler Alan defektleri

II-Binoküler Alan defektleri

III-Kavşak  Alan defektleri

Optik Sinir Hastalıklarında Görme Alanı Değerlendirilmesinde kullanılan yöntem ev cihazları sıralaığımızda
1-Statik otomatik perimetri (SAP),
2-Konfontrasyon tekniği (yatak başında)
3- Goldman kinetik perimetri
4- Frekans çiftleme tekniği (FDT)

Konfrontasyon testinin,(Şekil-2) Goldman perimetrisine (1) ve SAP’ye (2) göre duyarlılığı arkuat alan defektlerinde  %20 , hemianopsilerde %70  olarak belirtilmiştir
Ayrıca bir diğer çalışmada konfrontasyon tekniğinin, SAP ile teyit edilmiş görme alanlarında ↑ spesifitesi (%97) ve pozitif belirleyici değeri %96 olarak belirtilmiştir (3).

Goldman Kinetik Perimetri’nin ileri görsel veya nörolojik defekti olanlarda veya  periferik görme alanı defekti beklenenlerde tercih edilebilir. Yapılan çok sayıda çalışmada, SAP’ın , nöroftalmoloji pratiğinde yeterli ve güvenilir olduğu gösterilmiştir. SAP, içinde özellikle SITA algoritması, çocuklarda daha güvenilir alternatif olarak gösterilmiştir (4). Görme alanı defektleri, optik sinir hastalıklarında 4 ana klinik klinik bulgudan biridir. Diğer 3 klinik bulgu; görme keskinliğinde azalma, RAPD: Rölatif afferent pupil defekti (optik nöropati tek taraflı veya benzer ciddiyette  ise), retrobulber lezyonlar dışında fundus bulgusudur.

Koryoretinal  Hastalıklarda Görme Alanı
Koryoretinal Bozukluklar; santral veya parasantral skotomlar, hemoraji ve ödeme bağlı genel depresyon, sıvı veya atrofinin yerine göre derin skotomlar olabilir. Makula hastalıkları (YBMD, koroidal neovasküler membranlar,  druzen, makula ödemi, deliği, skarları, dejeneratif miyopi, retina ve koroidin maküler distrofileri Stargardt hastalığı, SSKR, Klorokin toksisitesinde (Şekil-3) santral ve parasantral skotomlar beklenir. Vasküler Hastalıklar, arter ve ven tıkanıklıkları dolaşımın bozulduğu alana göre, makula ödemi eklendiyse santral, parasantral  skotom görme alanı defektlerine neden olur

Prekiazmal Oftalmolojik Hastalıklar
İnflamatuvar
-Optik nörit
-İnfeksiyöz

Optik nörit geçiren hastalarda, görme alanlarının kısa ve uzun dönemde değişkenlik gösterebildiği bazı çalışmalarda ortaya konmuştur. (5)
Optik nöritlerde görme alanı profillerinin değerlendirildiği, ONSG, ONTT çalışma kapsamındaki 456 optik nörit hastasında,  15 yıl boyunca çekilen 10443 görme alanı 3 bağımsız doktor tarafından değerlendirilmiş. Görme alan defektleri monooküler 21 farklı alan defekti ve 3 anabaşlık altında toplanmış. Etkilenen gözde başlangıçta en sık diffüz ve santral kayıp olurken,  15 yıllık takipte, en sık parsiyel arkuat, parasantral ve arkuat defektler, etkilenen ve diğer gözde değerlendirilmiştir (6).

Viral optik nöritler; Anterior Optik Nörit kliniği aynıdır. Benzer santral skotom (en sık), altutidinal, arkuat, çift arkuat, nazal step beklenen görme alanı defektleridir. Etiyolojide çok sayıda DNA ve RNA virüsleri yer alır. Adenovirüs, koksakivirüs, CMV, Hepatit-A, insan Herpes virüs-4 (Epstein-Barr), Human immunodefiency virüs (HIV Tip1), kızamık, kabakulak, boğmaca, çicek virüsleri gibi. Çoğunlukla, görme alanı defektleri ile beraber spontan geriler.
Nöroretinitler;, hafiften ileri dereceye kadar optik disk ödemi ile fovea çevresinde yıldız şeklinde sert eksudasyonun tek taraflı görme kaybıyla beraber olduğu klinik tablodur.  Görme alanında optik nörit defektlerine ek
olarak santral kayıp vardır. Enfeksiyöz hastalıklarla beraber olabilir. Görme keskinliği 20/20 ile ışık hissi arasında, RAPD izlenen, ön kamarada hücre ve flare, vitreusta hücre, vasküler kılıflanma görülen hastalıkta, prognoz çok iyidir.  Çoğunlukla kendini sınırlar, 6-8 hafta içinde disk ödemi çözülmeye başlar  ve  6-12 ay içinde tam iyileşme görülür.

 Anterior İskemik Optik Nöropati-AİON

Prekiazmal Kompresif ve infiltratif Lezyonlar

Optik sinir tümörleri (gliomlar, menenjiomlar, hemanjiomlar, karsinomlar), inflamatuvar orbital lezyonlar (orbital pseudotümör, tiroid oftalmopati, abse ve enfeksiyonlardır.
Görme alanı defekti etkilenen tarafta lezyonun  büyüklüğüne ve yaygınlığına göre kör nokta genişlemesi  ile yaygın defekt arasında değişir.

Kiazmal Nöroftalmolojik Hastalıklar

Kiazma her iki optik sinirin birleşip çaprazlaştığı optik sinir parçasıdır  (Şekil-5)

Görme alanında tipik bitemporal heteronim hemianopsi izlenir (Şekil-6)

Post Kiazmatik Lezyonlar

Parietal/Oksipital Lob kitleleri, serebravasküler tıkayıcı hastalıklar (İnme), hipertansif intrakraniyal kanamalar, iskemiye sekonder serebromalazik infarktlar lezyonun yerine gore da homonim sağ yada sol hemianaopsi veya quadranopsiler izlenir.
Ozetlemek istersek;

Şekil-1

Şekil-2 Konfrontasyon Testi: Hasta ile karşılıklı durulur. Hasta sol gözünü kapatırken hekim kendisinin sağ gözünü kısarak kapatır. Periferden santrale doğru 1-2-ve 5 parmak saydırarak görme alanı değerlendirilir. Aynı işlem diğer göz için tekrarlanır. Kabaca nazal ya da temporal, inferior yada superior defektler tespit edilir.

Şekil-3 Plaquenil toksisitesi, parafoveal RPE atrofisi, parasantral skotom Doz bağımlıdır ancak başlangıç dönemde de görülebilir

Şekil-4 Anterior iskemik optik nöropatide inferior arkuat defekt

Şekil-5 Kizama anatomisi ve komşuluğundaki yapılar

Şekil-6 Bitemporal hemianaopsi


Referanslar

1-Trobe  et al. Confrontation visual field techniques in the detection of anterior visual pathway lesions. Ann Neurol. 1981 Jul;10(1):28-34.
2- Johnson et al The accuracy of confrontation visual field test in comparison with automated perimetry. J Natl Med Assoc. 1991 Oct;8
3- Shahinfar  et al . Confrontation visual field loss as a function of decibel sensitivity loss on automated static perimetry. Implications on the accuracy of confrontation visual field testing. Ophthalmology. 1995 Jun;102(6):872-7.
4- Stiebel-Kalish et al . Swedish interactive thresholding algorithm fast for following visual fields in prepubertal idiopathic intracranial hypertension. Ophthalmology. 2004 Sep;111(9):1673-5.
5- Wall M et al. Long- and short-term variability of automated perimetry results in patients with optic neuritis and healthy subjects. Arch Ophthalmol. 1998;116:53–61
6- Keltner et al. Visual Field Profile of Optic Neuritis Arch ophthalmol Vol 1:28(no.3), Mar 2010