Prof. Dr: Mehmet Baykara, Op. Dr. Cansu Erseven, Op. Dr. Ceren Poroy
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları AD
Glokom cerrahisi sonrası katarakt gelişimi veya kataraktın ilerlemesi sık karşılaşılan bir komplikasyondur. Günümüzde halen en sık uygulanan glokom cerrahilerinden biri olan trabekülektomiden sonra katarakt gelişim oranı ilk 5 yılda yaklaşık %50’dir (1-3). Advanced Glaucoma Intervention Study’de bu oran %78 olarak saptanmıştır. Cerrahi sonrası sığ ön kamara ve enflamasyon katarakt gelişimi için majör risk faktörleri olarak belirtilmiş olup, bu iki risk faktörü varlığında filtran cerrahiyi takiben katarakt oluşumunun %14 arttığı görülmüştür (4). Glokom cerrahisi sonrası katarakt, sadece trabekülektomi sonrası değil, proflaktik iridotomi/iridektomi, tüp şant cerrahisi sonrasında ve daha az oranda olmakla birlikte nonpenetran cerrahi sonrasında da gelişebilmektedir. Tüp şant cerrahisi sonrası katarakt gelişimi Tube Versus Trabeculectomy Study’de 5 yıl sonunda %54 olarak bildirilmiştir (5). Nonpenetran cerrahide postoperatif dönemde hipotoni ve sığ ön kamara gibi komplikasyonların daha az görülmesi, cerrahi sonrası katarakt gelişim oranının trabekülektomiye göre daha az olmasının en önemli nedenidir. Bir nonpenetran cerrahi olan derin sklerektomi sonrası 5 yıl içinde katarakt gelişim oranı %21,9 olarak elde edilmiştir (6). Medikal tedavinin ise katarakt gelişimini tetiklemediği düşünülmektedir. Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study’de 4 yıl sonunda, trabekülektomi sonrası katarakt cerrahisi gereksinimi %17,3 iken medikal tedavi alanlarda bu oran %6,2’dir (7,8).
Glokom cerrahisi sonrası katarakt gelişimi veya kataraktın ilerlemesinin etyolojisinin multifaktöriyel olduğu söylenebilir. İleri yaş, diyabetes mellitus, psödoeksfoliyasyon sendromu ve miyopi varlığı gibi bir takım hastaya ait faktörler cerrahi sonrası katarakt gelişiminden sorumlu tutulabilir. Cerrahi sonrası dönemde inflamasyonu arttıran iris manipülasyonları ve periferik iridektomi, direkt lens hasarı ve antimetabolit ajan - özellikle lens epiteline toksik etkisi olan mitomisin-C - kullanımı katarakt gelişimini etkileyen intraoperatif faktörlerdir. Cerrahi sonrası dönemde inflamasyonun fazla olması ve uzun sürmesi, inflamasyonu baskılamak için uzun süreli steroid kullanımı, hipotoni ve sığ ön kamara gibi komplikasyonlara bağlı kornea-lens veya lens-iris teması katarakt gelişimini tetikleyebilen postoperatif faktörlerdir. Ayrıca trabekülektomi sonrası aköz humörün doğal yolunu by-pass ederek drene olmasına bağlı olarak, lensin aköz hümörden olan besin desteği engellenmekte ve katarakt gelişimi hızlanabilmektedir .
Glokom cerrahisi sonrası görme azalması ile başvuran hastalarda görmenin glokomatöz hasara bağlı mı yoksa katarakt gelişimi ya da ilerlemesine bağlı mı azaldığının ayırt edilmesi gereklidir. Bu nedenle hastaların cerrahi öncesi ve sonrası dönemdeki görme keskinliği, fundus bulguları ve görme alanı gibi verilerinin kayıt altına alınması önemlidir. ‘Ameliyat sonrası görme iyi olmuş mu?’, ‘Ameliyattan sonra glokom nasıl gitmiş?’ gibi sorulara cevap aranmalıdır.
Glokom cerrahisi sonrası gerçekleştirilecek katarakt cerrahilerinde postoperatif dönemde göz içi basıncı(GİB) kontrolünün kaybı ve özellikle filtran cerrahilerde bleb başarısızlığı ile karşılaşmamak için pre-intra-post operatif dönem dikkatle ele alınmalıdır.
Cerrahi öncesi dönemde hem kataraktın tipi ve yoğunluğu hem de glokomun tipi ve yarattığı optik sinir hasarı değerlendirilmelidir. Ön segment biyomikroskopisi ile kornea, oküler yüzey, ön kamara, lens ve pupilla detaylı incelenmelidir. Glokomun tipi (dar açılı glokom, psödoeksfolyatif glokom, pigmenter glokom, enflamatuar glokom, neovaskuler glokom, ön segment disgenezisi ve Fuch’s endotelyal distrofi gibi) ve ona ait ön segment bulguları kaydedilmelidir. Dar açı, glokom cerrahisine bağlı sığ ön kamara, sineşiye bağlı miyotik pupil, psödoeksfoliasyona bağlı dilatasyon güçlüğü ve zonuler zayıflık gibi durumların cerrahiyi zorlaştırdığı ve iris manipülasyonlarını dolayısıyla postoperatif inflamasyonu arttırdığı unutulmamalıdır. Varsa bleb fonksiyonu yarıklı lamba biyomikroskopisi, ön segment OCT ya da ultrasonik biyomikroskopi ile değerlendirilmelidir. Optik disk hasarı ise fundoskopi ile disk morfolojisi değerlendirilerek ve peripapiller retina sinir lifi tabakası analizi, görme alanı ile kayıt altına alınmalıdır. Parasempatomimetik ilaç kullanımı varsa cerrahiden yaklaşık 1 hafta önce kesilmelidir.
Fakoemülsifikasyon (FAKO) tekniği ile postoperatif GİB kontrolü, daha kısa süreli ve daha az doku manipülasyonu gerektiren bir işlem olmasından dolayı ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu (EKKE) tekniğine göre daha iyidir (9). Bu nedenle katarakt cerrahisi için daha az inflamasyona yol açan intrakapsüler cerrahi tercih edilen yöntem olmalıdır. Filtran bleb genellikle üst kadranda yerleştiği için FAKO cerrahisi blebten uzakta temporal yaklaşımla gerçekleştirilmeli, böylece bleb bölgesinde skar ve cerrahi sonrası bleb başarısızlığı riski azaltılmaya çalışılmalıdır (10,11). Blebsiz glokom cerrahisi geçirmiş olgularda ise kesi yeri hastanın astigmatını azaltacak şekilde seçilmelidir. Glokom cerrahisi sonrası katarakt cerrahisi uygulandığında kornea endoteli daha çok etkilenmekte ve korneal ödem daha sık görülmektedir (3). Özellikle psödoeksfoliasyon varlığında bu risk artmaktadır (3). Endotelyal hücre kaybını en aza indirmek için yüksek korumalı yaklaşımla cerrahi gerçekleştirilmelidir. Posterior sineşi, iris stroma atrofisi, kronik miyotik kullanımı ya da psödoeksfoliasyon gibi nedenlere bağlı olarak pupilla genişlemesinde yaşanan sorunlar sineşiolizis, pupiller membranların soyulması, iris kancası ya da iris genişletme halkası kullanılması ya da sfinkterotomi uygulamalarını gerektirmektedir. Bu uygulamalarda mümkün olan en az iris manipülasyonu ile cerrahi tamamlanarak cerrahi sonrası dönemde inflamasyon arttırılmamaya çalışılmalıdır. Özellikle psödoeksfoliasyon varlığında artan zonul ayrılması ve arka kapsül açılması riskleri açısından dikkatli olunmalı, nazik manipülasyonlar yapılmalıdır. Dar ön kamaraya sahip hastalarda parasentez esnasında iris ve ön kapsül hasarı oluşturmamak için dikkatli olunmalıdır.
Göz içi lensin kapsül içine yerleştirilmesi cerrahi sonrası dönemde inflamasyonun arttırılmaması için önem taşımaktadır. Cerrahi sonrası dönemde filtrasyonun artması ile oluşan sığ ön kamaraya bağlı miyopik kayma ile sık karşılaşıldığı için, lens gücü hesaplamasında Hoffer Q ve Holladay 2 formüllerinin kullanılması önerilmektedir. Glokom hastalarında multifokal göz içi lensleri ile kontrast sensitivitede azalma şikayeti daha yaygın olduğu için kullanımı önerilmemektedir. Asferik monofokal lensler ve torik lensler kullanılabilmektedir. Ameliyat sonrası erken dönemde GİB artışının önüne geçmek için göz içi lensin arkasındaki dahil viskoelastik dikkatlice temizlenmelidir. Ameliyat sonunda karbakol uygulaması cerrahi sonrası erken dönem GİB yükselme riskini azaltmaktadır.
Bleb fonksiyonu internal bleb revizyonu gerekliliği açısından cerrahi sırasında çeşitli şekillerde değerlendirilebilmektedir. Ön kapsülün kapsüloreksis için tripan mavisi ile boyanması esnasında bleb üzerindeki konjonktivanın boyandığının görülmesi sklerostominin fonksiyonel olduğunu gösteren bir yöntemdir (12). Cerrahi sonunda ön kamaraya dengeli tuz solüsyonu verilmesi sonrası blebte şişkinliğin artması da bleb fonksiyonunu değerlendiren daha basit bir yöntemdir. Yetersiz bleb fonksiyonu saptanan ya da preop GİB’i yüksek olan olgulara intraoperatif bleb revizyonu önerilmektedir (13). Subkonjonktival 5-Fluorourasil (5-FU) uygulaması da katarakt cerrahisi sonrasındaki dönemde bleb fonksiyonunun korunmasına katkı sağlamaktadır (14-15). Ameliyat sonunda tek doz subkonjonktival 5-FU enjeksiyonu ya da ameliyat sonrası dönemde tekrarlayan subkonjonktival 5-FU enjeksiyonu uygulamaları bulunmaktadır (14-15). Yüksek riskli olgularda uzun süreli ve sık uygulamalı topikal steroid veya nonsteroid kullanımı da inflamasyonu baskılayarak bleb fonksiyonunu korumaya yardımcı olmaktadır (1).
Trabekülektomi yapılan gözlerde katarakt cerrahisi sonrası erken dönemde ortalama 1-3 mmHg GİB artışı olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir (16-19). Klink ve ark trabelülektomi sonrası katarakt cerrahisi geçiren grupta GİB’de 2 mmHg artış saptarken, sadece katarakt cerrahisi geçiren hastalarda GİB’de 2 mmHg düşüş olduğunu belirtmiştir (19). Ön kamarada meydana gelen anatomik değişiklikler, trabeküler ağda inflamasyon, ultrasonik titreşimler ve zonuler traksiyon sonucu oluşan değişiklikler ile aköz dışa akımda meydana gelen artış ve katarakt cerrahisi kesilerine bağlı istenmeyen filtran etki katarakt cerrahisi geçiren gözlerde GİB’de meydana gelen düşüşün olası mekanizmalarıdır (20-23). Katarakt cerrahisi sonrası GİB düşüşü açı kapanması glokomu olan gözlerde en belirgindir. Fakat trabekülektomi sonrası katarakt cerrahisi uygulanan hastalarda postoperatif inflamasyon sonucu subkonjonktival ve subskleral fibrozis artmakta ve bleb disfonksiyonuna yol açarak tam tersi şekilde GİB artışına neden olmaktadır. Bu nedenle iki cerrahi arasında geçen süre çok önemlidir. Erken dönemde yapılan katarakt cerrahisi bleb başarısızlığını arttırdığı için iki cerrahi arasındaki sürenin 6 aydan az olmaması istenmektedir (17,19). Fibrinoid aktivitenin yüksek olduğu 50 yaş altı hastalarda, postoperatif inflamasyon riskinin yüksek olduğu üveitik ve psödoeksfolyatif glokomlarda, ameliyat öncesi GİB 10 mmHg’dan yüksek olan yani blebin zaten tam fonksiyonel olmadığı olgularda, ameliyat sonrası erken dönemde GİB’in 25 mmHg üzerine çıktığı olgularda ve cerrahi esnasında artmış iris manipülasyonu ya da arka kapsül rüptürü gibi inflamasyonu arttıran durumlarda bleb disfonksiyonu riski artar (16-19). Tüp şant cerrahisi sonrası katarakt cerrahisi uygulanan hastalarda ise GİB kontrolü büyük oranda etkilenmemektedir (24).
Glokom cerrahisi sonrası katarakt cerrahisi geçiren hastalar postoperatif dönemde GİB spikeları ve bleb yetmezliğinin erken bulguları açısından takipte olmalıdırlar. Cerrahi sonrası erken dönemde filtrasyonun artmasına bağlı bleb kabarıklığı artabilmekte ve kornea üzerine yürüyerek gözyaşı dağılımının bozulmasına neden olabilmektedir. Bu hastalarda postoperatif rehabilitasyonda suni gözyaşı kullanımı faydalı olabilmektedir.
Sonuç olarak, glokom cerrahisi sonrası yapılan katarakt ameliyatları önceki glokom ameliyatlarının başarısını etkilemektedir. Bu nedenle glokom cerrahisi geçirmiş hastalarda katarakt ameliyatı postoperatif enflamasyonu en aza indirgemek için iyi bir preoperatif değerlendirme sonrasında minimal invaziv girişimle gerçekleştirilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Patel HY, Danesh-Meyer HV. Incidence and management of cataract after glaucoma surgery. Curr Opin Ophthalmol 2013;24:15-20.
2. Jampel HD, Solus JF, Tracey PA, et al. Outcomes and bleb related complications of trabeculectomy. Ophthalmology 2012;119:712-22.
3. Sarıcaoğlu MS, Karakurt A, Hasıripi H. Glokom ve katarakt birlikteliğine cerrahi yaklaşım. Glo-Ka. 2006;1:71-6.
4. AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study) Investigators. The Advanced Glaucoma Intervention Study: 8. Risk of cataract formation after trabeculectomy. Arch Ophthalmol 2001;119:1771-9.
5. Gedde SJ, Herndon LW, Brandt JD et al. Tube Versus Trabeculectomy Study Group. Postoperative complications in the Tube Versus Trabeculectomy (TVT) study during ve years of follow-up. Am J Ophthalmol 2012;153:804-14.
6. Shaarawy T, Karlen M, Schnyder C et al. Five year results of deep sclerectomy with collagen implant. J Cataract Refractive Surg 2001;27(11):1770-8.
7. Lichter PR, Musch DC, Gillespie BW, et al. CIGTS Study Group. Interim clinical outcomes in the Collaborative Ini- tial Glaucoma Treatment Study comparing initial treat- ment randomized to medications or surgery. Ophthalmology 2001;108:1943-53.
8. Law SK, Riddle J. Management of cataracts in patients with glaucoma. Int Ophthalmol Clin 2011;51:1-18.
9.Casson RJ, Riddell CE, Rahman R et al.Long-term effect of cataract surgery on intraocular pressure after trabeculectomy:extracapsular extraction versus phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 2002;28:2159-2164
10. Caprioli J, Park HJ, Kwon YH, et al.: Temporal corneal phacoemulsification in filtered glaucoma patients. Trans Am Ophthalmol Soc 1997;95:153-167.
11. Park HJ, Kwon YH, Weitzman M,et al.: Temporal corneal phacoemulsification in patients with filtered glaucoma. Arch Ophthalmol 1997;115:1375-1380.
12. Dada T, Muralidhar R, Sethi HS. Staining of filtering bleb with trypan blue during phacoemulsification. Eye (Lond) 2006 July;20(7):858-859.
13.Kasahara N, Sibayan SA, Montenegro MH et al.Corneal incision phacoemulsification and internal bleb revision. Ophthalmic Surg Lasers 1996;27:361-6
14.Sharma TK, Arora S, Corridan PG. Phacoemulsification in patients with previous trabeculectomy:role of 5-fluorouracil. Eye (Lond) 2007;21;780-3
15. Shadid H, Salmon JF. Use of 5-Fluorouracil injections to reduce the risk of trabeculectomy bleb failure after cataract surgery. J Ocul Pharmacol Ther 2010;26:119-23.
16. Awai-Kasaoka N, Inoue T, Takihara Y, et al. Impact of phacoemulsification on failure of trabeculectomy with mitomycin-C. J Cataract Refract Surg 2012;38:419-24.
17. Chen PP, Weaver YK, Budenz DL, et al. Trabeculectomy function after cataract extraction. Ophthalmology 1998;105:1928-35.
18. Rebolleda G, Muñoz-Negrete FJ. Phacoemulsification in eyes with functioning filtering blebs: a prospective study. Ophthalmology 2002;109:2248-55.
19. Klink J, Schmitz B, Lieb WE, et al. Filtering bleb function after clear cornea phacoemulsification: a prospective study. Br J Ophthalmol 2005;89:597-601.
20.Tong JT, Miller KM. Intraocular pressure change after sutureless phacoemulsification and foldable posterior chamber lens implantation. J Cataract Refract Surg. 1998;24:256–62.
21. Wang N, Chintala SK, Fini ME, Schuman JS. Ultrasound activates the TM ELAM-1/IL-1/NF-kappaB response: A potential mechanism for intraocular pressure reduction after phacoemulsification. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003;44:1977–81.
22.Johnstone MA. The aqueous outflow system as a mechanical pump: Evidence from examination of tissue and aqueous movement in human and non-human primates. J Glaucoma. 2004;13:421–38.
23.Cohen JS: Combined cataract implant and filtering surgery with 5-fluorouracil. Ophthalmic Surg 1990;21:181-186.
24. Gujral S, Nouri-Mahdavi K, Caprioli J. Outcomes of small-incision cataract surgery in eyes with preexisting Ahmed Glaucoma Valves. Am J Ophthalmol 2005;140:911-3.