Glokomda Cerrahi Tedavi İlkeleri

Tıbbi tedavi ve laser tedavisine rağmen yeterli GİB düşüşü sağlanamayan olgularda cerrahi tedavi uygulanmaktadır. Konjenital ve gelişimsel glokomlarda ise cerrahi tedavi esas tedavi şekli olup ilk seçenek olarak uygulanır.  Cerrahi tedavide aköz hümörün ya konvansiyonel yoldan dışa akımı arttırılmakta ya da dışa akıma alternatif yeni yollar yaratılmaktadır. Cerrahi tedavi seçiminde glokomun tipi ve şiddeti en önemli kriterlerdir. Son yıllarda glokom ilaçlarındaki gelişmeler nedeniyle tüm dünyada yapılan glokom cerrahisi sayısında %25- 53 oranında düşüş izlenmektedir.

Cerrahi öncesi değerlendirme:

• Filtran cerrahi öncesi konjonktivayı ilgilendiren bir problem varsa başarısızlık riski yüksektir. Bu durum genellikle uzun süre antiglokomatöz ilaçların kullanımına bağlıdır. Özellikle ilaçların içindeki prezervan maddeler (özellikle benzalkonyum klorid) oküler yüzeylerde bozulmalar yapar.
• Glokom ilaçlarından özellikle Brimonidine ve topikal karbonik anhidraz damlalarının uzun süreli kullanımı folliküler konjonktivite yol açar. Eğer konjonktivada yoğun bir enflamasyon varsa bu ilaçların en az 2 hafta kesilmesi ve gerekirse bir süreliğine topikal steroidlerle oküler yüzeyin rahatlatılması gerekir.
• Cerrahi sırasında konjonktiva altına kanama olması filtrasyon alanında yetersizliğe neden olabilir. Bu nedenle hastanın kullandığı (varsa) antikoagülanların cerrahiden bir süre önce kesilmeleri uygun olur. 
• Filtran cerrahide yetersizliğin en büyük nedeni açılan yeni kanalın etrafındaki konjonktiva fibroblast hücrelerinin yara iyileşmesi süreci içerisinde kontrolsüz çoğalarak bu bölgeyi kapatmalardır. Bunun önlenmesi amacıyla cerrahi sırasında ve/veya sonrasında antimetabolitler (Mitomisin C veya 5 Florourasil) kullanılmaktadır. Ancak antimetabolit uygulamalarının cerrahi sonrası erken ve geç devrede çeşitli ciddi yan etkileri olduğu da akıldan uzak tutulmamalıdır. 
• Silikon verilmiş vitrektomize gözlerde klasik filtran cerrahi başarısızdır. Bu tip hastalara Ahmet veya Baerveld tipi glokom valf implantasyonu yapılmalıdır. Ön kamarada silikon mevcutsa veya geçme ihtimali varsa alt temporal kadrandan valv implantasyonu uygulanabilir. Vitrektomize gözlerde ani basınç düşüşü ve aşırı hipotoni riskine karşı ön kamaraya viskoelastik madde verilmeli ve ön kamara basıncı kontrol edilmelidir.
• Komplike olmayan katarakt cerrahisi filtran cerrahiyi çok olumsuz etkilemez. Ancak komplike katarakt cerrahisi sonrası ortamda vitreus olabileceği için derin sklerektomi gibi non penetran cerrahi teknikleri kullanılmalı veya sklerostomi bölgesine vitrektomi yapılmalıdır.

Güncel Cerrahi Teknikler:

1- Penetran Glokom Cerrahileri:

• Trabekülektomi (Resim 1):

İnsizyonel filtrasyon cerrahisi olan trabekülektomi, özellikle açık açılı glokom cerrahi tedavisinde halen en sık uygulanan cerrahi yöntemdir. Tıbbi tedavi ve laser tedavisi ile GİB’in yeteri kadar düşmediği olgular, ilk başvuruda ileri derecede glokomatöz hasar olan olgular ve tedavi uyumu yetersiz olan olgularda tercih edilir. Trabekülektomi’nin tıbbi tedavi ve laser tedavisi yapılmadan primer tedavi yaklaşımı olarak uygulanmasını öneren çalışmalar olmakla birlikte uzun dönemde cerrahi geçiren olgularda yeniden ilaç başlanması gerekliliği ve komplikasyonları nedeniyle primer tedavi olarak çok uygulanmamaktadır. Yara iyileşmesi sonucunda gelişen fibroblastik aktivite, cerrahi başarıyı olumsuz yönde etkileyen en önemli parametredir.  Cerrahi sırasında ve sonrasında mitomisin C ve 5 fluorourasil gibi anti-metabolitlerin kullanımı ile fibroblastik aktivite azaltılmaya çalışılmaktadır. Özellikle antifibrotik ajanların kullanıldığı olgularda bleble ilgili komplikasyonlar ve endoftalmi riski yüksektir. Cerrahi sonrası hipotoni ön kamara darlığı gibi komplikasyonlar sık olmakla birlikte alınabilir ve ayarlanabilir sütür tekniklerinin uygulanması ile bu komplikasyonlar daha az görülmeye başlamıştır. Genel olarak sklerostomi küçük tutulur, skleral flep büyük ve kalın olursa daha az hipotoni ile karşılaşılır. Cerrahi sırasında antifibrotik ajanların ön kamaraya geçmemesine dikkat edilmelidir. Çünkü kornea endoteline çok toksik etkileri vardır.Özellikle son yıllarda anti-VEGF ajanların anti-fibroblastik aktivitesi de bu amaçla kullanılabilmektedir. Cerrahi esnasında veya sonrasında, özellikle blebit ve endoftalmi gibi blebe ait geç komplikasyonlar, yeni cerrahi yöntem arayışlarına sebep olmaktadır.

 
Resim 1: Filtrasyon cerrahisi (Trabekülektomi) (Dr Ö.Ocakoğlu arşivinden)

b-Express Glokom şantı (Resim 2):
Trabekülektomi uygulamasında ön kamara girişi sırasında göz içi basıncın ani düşüşüne bağlı hipotoni, koroid effüzyonu hatta koroid kanaması gibi ciddi komplikasyonlar ile karşılaşılabilir. Yine trabekülektomi sırasında iridektomi yapılır, böylelikle açılan deliğin (sklerostomi yeri) iris ile tıkanması önlenir. Bu durum özellikle enflamasyona yatkın olan gözlerde cerrahi sonrası dönemde ön kamara reaksiyonunun daha kuvvetli ortaya çıkmasına neden olur. Bu nedenle özellikle ani hipotoni ve enflamasyondan kaçınılması gereken durumlarda (miyopik göz, tek göz, inflamatuvar glokom vs) filtran glokom cerrahisine bir alternatif olarak Express glokom şantı kullanılmaktadır. Açık açılı glokomlarda kullanılması önerilen bu implant, 3mm uzunluk ve 50 veya 200 mikron lümen çapına sahip paslanmaz çelikten yapılıdır. İlk uygulamaları sklera flebi kaldırmadan direk konjonktiva altından ön kamaraya yerleştirerek yapılmış, cerrahi kısa sürdüğü için mikroinsizyonel glokom cerrahisi (MİGC) sınıfına sokulmuş, ancak daha sonra ciddi konjonktiva erozyonu ve aletin ekspozisyonuna yol açmasından ötürü bu uygulamaya son verilmiştir. Express glokom şantı günümüzde sadece sklera flebi altından uygulanmaktadır. Burada trabekül parçası çıkarılmaz, sadece 26 G iğne girişi ile ön kamaraya girilerek cihaz özel yerleştircisi içinden göze implante edilir. Böylece ani hipotoni önlenmiş olur, ayrıca iridektomi gereksinimi yoktur. İçindeki lümen açıklığı daha kontrollü bir aköz geçişi sağlar. Ancak klasik trabekülektomi gibi subkonjonktival fibrozis riski vardır ve antimetabolit desteği ile uygulanması önerilmektedir.

Resim 2: Sol  üstte Express shunt uygulanmış hasta (Dr Ö Ocakoğlu arşivinden)

2- Nonpenetran cerrahi:

Trabekülektominin yan etkileri, daha az komplikasyona sebep olan ve blebin olmadığı cerrahilerin arayışına sebep olmuştur. Bu cerrahilerde amaç tam kat penetrasyon olmaksızın, yarı geçirgen trabekülo-descemetik membrandan hazırlanan skleral yatağa aköz geçişini sağlamaktır. Açık açılı glokom olgularında uygulanmaktadır. Pek çok çalışmada trabekülektomiye oranla daha az etkili olduğu gözlenmiş, ancak yan etkiler açısından trabekülektomiye oranla avantajlı bulunmuştur. Çeşitli teknikler ile uygulanabilmektedir.

• Derin sklerektomi (Resim 2):  Bu yöntemde skleral flebin altında ikinci bir flep hazırlanır ve korneaya kadar ilerletilir ve bu kornea skleral flep daha sonra eksize edilir. Böylece Schlemm kanalının dış duvarı da alınmış olur. Trabeküler ağdan sıvı akışı meydana gelir. 2.flebin kesilmesi ile üstteki 1.flep ile skalan sklera dokusu arasında potansiyel bir boşluk (skleral yatak) oluşur. Üstteki yüzeyel skleral flep sütüre edilince boşluğun fibrozisle kapanmaması için kollajen veya hyaluronik asit içeren implantlar yerleştirilebilir. Uzun dönem sonuçlar iyi olmakla birlikte genellikle GİB düşüşü trabekülektomiye göre daha azdır.

Resim 8: Derin sklerektomi (Dr Ö.Ocakoğlu arşivinden)

• Viskokanalostomi: Derin sklerektomi yapıldıktan sonra Schlemm kanalına viskoelastik madde enjekte edilerek kanalın genişlemesi sağlanır. Böylece skleral yatağa daha fazla aköz geçişi olur. Ancak kanal girişlerinin fibrozisle tıkanması sıktır, bu amaçla Schlemm kanalı girişine kanal genişleticileri (expander) koyarak cerrahi uygulama denenmektedir.

• Kanaloplasti (Resim 3-4): Viskokanalostomide olduğu gibi iki flep kaldırılır, Schlemm kanalı ucunda yol gösterici ışık olan bir kateter yardımı ve viskoelastik desteği ile genişletilir. Daha sonra Schlemm kanalından çepeçevre 10/0 prolen sütür geçirilerek bağlanır. Böylece kanalın tonusu ayarlanır, kollabe olması önlenir ve trabekülo-kanaliküler aköz dışa akımı düzeltilmiş olur. Açık açılı glokomlarda endike olan bu yöntem katarakt cerrahisi ile de kombine edilebilir. Açı kapanması glokomu, neovasküler glokom ve cerrahi sonrası düşük basınç istenen olgularda kontrendikedir. Cerrahi sonrası genişleyen Schlemm kanalı UBM görüntülerinde gösterilebilir.

• Gonyoskopi yardımlı transluminal trabekülotomi (Resim 5): Ab interno trabekülotomi olan bu yöntemde gonyoskopi eşliğinde ön kamaraya girilerek aydınlatılmış mikrokatater veya prolen sütür ile Schlemm kanalına girilir. Sütür ile 360 derece trabekülotomi yapılır. Böylece standart trabekülotomiden daha geniş alan tedavi edilmiş olur ve konjonktivaya dokunulmadığı için avantajlıdır.

Resim 5: GATT uygulaması (Dr.Z Aktaş arşivinden izniyle)
Non-penetran cerrahi yöntemleri sonrası GİB’in trabekülektomiye göre daha az düşmesi, uzun öğrenme periyodu olması, sıklıkla NdYAG gonyopuncture gerekmesi ve anatomik farklılıklar nedeniyle uygulama güçlüğü en önemli dezavantajlarıdır.

3- Minimal (mikro) invazif glokom cerrahisi (MİGC):

İlaç tedavisi ile trabekülektomi gibi invaziv glokom cerrahisi arasındaki boşluğu doldurmak amacıyla geliştirilmiştir. Genel olarak etkinlikleri trabekülektomiye oranla daha azdır. Hafif ve orta dereceli glokomu olan olgularda ilaca alternatif veya kullanılan ilaç sayısını azaltmak amacıyla uygulanmaktadır. Genellikle katarakt cerrahisi ile kombine edilebilirler. MIGS trabekülektominin aksine ab-interno yapılan bir yaklaşım olup nispi olarak düşük risklidir. En önemli özellikleri; az travmatik olması, hızlı iyileşme, ab-interno girişim, orta dereceli GİB düşüşü sağlaması ve güvenilirliği yüksek olmasıdır.  MIGS işlemleri esas olarak 3 ana dışa akım kanalını hedef alır.

I-Trabeküler ağ ve Schlemm kanalı: (İStent, Hydrus, Trabectome )

• İStent (Resim 6): Üzerinde en çok çalışma yapılan MIGS’dir. Heparin kaplı titanyumdan yapılmıştır.  Ab interno olarak Schlemm kanalına yerleştirilir. Katarakt cerrahisi ile kombine edildiğinde etkinliği daha iyidir. Birden fazla yerleştirilirse de etkinliği artabilir. İStent inject yeni geliştirilen bir model olup iki adet stent içerir.

Resim 6: Schlemm kanalında iStent

• Trabektom (Resim 7): Mikroelektrokoter ile gonyoskopi eşliğinde trabeküler ağdan doku alınır. Schlemm kanalı iç duvarı kollektör kanalları korumak amacıyla intakt bırakılmaya çalışılır. Katarakt cerrahisi ile kombine edildiğinde etkinliği daha iyidir ancak komplikasyonları daha fazla olabilir. Daha sonra yapılacak trabekülektomiyi olumsuz etkilemez. Genel olarak bu işlem sonrası GİB 15 mmHg altına düşmemektedir.

Resim 7: Trabektom cerrahisi

• Hydrus (Resim 8): 8 mm uzunluğunda nitinolden (nikel-titanyum bileşimi) yapılmış olan bu cihaz gonyoskopi eşliğinde Schlemm kanalına yerleştirilir ve 3 saat kadranı boyunca genişleme sağlar. Daha fazla kollektör kanala ulaşılabildiği için İStent’ten daha avantajlı gibi gözükmektedir.

Resim 9: İstent supra
b- Cypass (Resim10): polyamid materyalden yapılmış lümeninde küçük delikler içeren 6.35 mm uzunluğunda cihazdır. Ab interno olarak sklera mahmuzu ve siliyer cisim arasından suprakoroidal alana yerleştirilir. Kontrollü bir siklodiyaliz oluşturarak 300µ luk bir lümenden aközün ön kamaradan suprasiliyer mesafeye geçişi sağlanır. Cerrahi sonrası özellikle kullanılan ilaç sayısını önemli oranda azalttığı bildirilmiştir.

Resim 9-10: Ön kamara açısından görünen Cypass implant

III-Konjonktiva altı alan;  (Xen implant, InnFocus mikroşant)

• Xen implant (Resim 11-12) yerinde sabit kalmasını sağlamak için implantasyon yapıldığında şişme özelliği olan çapraz bağlama işlemi görmüş jelatinden yapılmıştır. İç lümen çapları 45,63 ve 140 µ olmak üzere üç farklı tipi vardır. 27 gauge uygulama ucu vasıtasıyla ön kamaradan girilerek skleradan geçildikten sonra konjoktiva altına enjekte edilir. Özellikle konjonktiva altı mitomisin uygulanan olgularda trabekülektomiye yakın GİB düşüşü sağladığı bildirilmektedir. En önemli komplikasyonu erken dönemde ön kamara darlığı ve hipotonidir. Etkinliğinin kanıtlanması için uzun dönem çalışmalar gerekmektedir.

Resim 11-12: Solda Xen glokom implant uygulaması, sağda ucu ön kamarada konjonktivada yaygın bleb oluşturmuş Xen implant (sağdaki resim Dr. H Ateş arşivinden izniyle)
b-InnFocus: konjonktiva açılarak hazırlanan skleral tünelden ön kamaraya yerleştirilen 8 mm uzunluğunda, lümen çapı 70 µ olan bir cihazdır.

4- Goniosineşiyolizis (Resim 13):

Özellikle primer açı kapanması glokomunda tek başına ya da katarakt cerrahisi ile birlikte yapılabilir. Periferik ön yapışıklıkların açılmasına ve konvansiyonel dışa akımın arttırılmasına yöneliktir.

Resim 13: Gonyoşinesiyolizis uygulaması

5- Glokom drenaj implantları (GDİ):

Genellikle diğer tedavi yaklaşımlarının yetersiz kaldığı dirençli glokomlarda uygulanır. Daha önceden geçirilmiş başarısız filtran cerrahi, konjonktivada yoğun skar oluşturan geçirilmiş göz cerrahisi, neovasküler glokom, pediatrik afakik glokom, ciddi oküler yüzey hastalığı olanlarda tercih edilir. Tüm implantların aközün ön kamaradan çıkışını sağlayan bir tüpü ve external bir rezervuarı vardır. Valf mekanizması içerip içermediğine göre sınıflandırılabilir. Günümüzde en sık kullanılan GDİ Ahmed glokom implantıdır. Ahmed glokom valfi içerisinde venturi sistemli bir valf mekanizması bulundurduğu için cerrahi sonrası hipotoni riski daha azdır. Baerveldt implantlarında valf mekanizması olmadığı için cerrahi sonrası erken dönemde hipotoni riski yüksektir. Uzun dönem etkinlikleri benzerdir. Ahmed glokom valvi genellikle üst temporalden uygulanır, ancak üst temporal bölge cerrahi uygulamaya imkan vermiyorsa yada hastanın daha önce geçirdiği vitrektomi ameliyatında konulan silikon ön kamaraya geçmişse alt temporal bölgeden yerleştirme tercih edilmelidir. (Resim 14-15).

Resim 14-15: Solda üst kadrandan yerleştirmiş Ahmed valv, sağda alt temporalde Ahmet valv uygulaması (Dr Ö Ocakoğlu arşivinden)

6- Konjenital glokom cerrahileri:

a-Gonyotomi (Resim 16):
Primer konjenital glokomda en etkili cerrahi tedavi yöntemi olup, genellikle primer cerrahi olarak tercih edilmektedir. Yüksek yerleşimli iris dokusunun sebep olduğu anormal iridokorneal açının insizyonu, iridokorneal açının gerilemesine ve drenajın artmasına sebep olmaktadır. Saydam kornea gereksinimi, bu cerrahi işlemin kısıtlayıcısıdır. Ancak böyle durumlarda da endoskopik gonyotomi uygulanmaktadır. Uygun vakalarda cerrahi başarı %70-90 seviyelerine dek çıkmaktadır. Gonyotomi 2 hatta 3 kez uygulanabilmekte, cerrahi ne kadar erken uygulanırsa, başarı o kadar artmaktadır.

Resim 16: Gonyotomi (Dr Ö.Ocakoğlu arşivinden)

b-Trabekülotomi (Resim 17):
Özellikle primer konjenital glokomda, gonyotominin uygulanamadığı opak kornealarda tercih edilmektedir. Trabekülotom ile Schlemm kanalına girilmesi takiben trabeküler ağın yırtılması ve Schlemm kanalı ile ön kamara arasında doğrudan geçiş sağlanması esasına dayanmaktadır. Bu şekilde yaklaşık 120 derecelik açı açılmaktadır.  Başarı oranı 3 yılda %90 seviyelerine dek çıkmaktadır. 6-0 sütür ya da ışıklı mikrokateter ile yapılan 360 derece trabekülotomi ve gonyoskopi aracılı transluminal trabekülotomi (GAT) gibi çeşitli modifikasyonları uygulanmaktadır.

Resim 17: Trabekülotomi (Dr Ö.Ocakoğlu arşivinden)

7-Kombine katarakt ve glokom cerrahisi (Resim 18)
Tek başına katarakt cerrahisi GİB de düşme sağlasa da bu etki genellikle geçicidir. Katarakt cerrahisinin GİB düşürme etkisi özellikle açı kapanması glokomunda daha fazladır. Sineşiyel açı kapanması yoksa tek başına katarakt cerrahisi etkili bir GİB düşüşü sağlayabilir. Sineşiyel açı kapanmasında ise yapışıklıklar 1 yıldan az süreyle varsa katarakt cerrahisi ile birlikte gonyosineşioliz yapılabilir. Kombine katarakt ve glokom cerrahisinin uzun dönemde başarısı tek başına glokom cerrahisine göre daha düşüktür. Ancak erken dönemde GİB yükselmelerini önlediği için avantajlıdır. Filtran cerrahi geçirmiş olan kataraktlı hastalarda katarakt cerrahisi filtran blebi olumsuz etkileyebilir. Genel olarak görmeyi etkileyen kataraktı ve glokomu olan hastalarda kombine cerrahiye glokomun evresine göre karar verilmelidir. İlaçla regüle erken dönem glokomlu olan olgularda tek başına katarakt cerrahisi veya MIGS ile kombine katarakt cerrahisi önerilebilir. Orta dönem glokomlarda kombine katarakt ve glokom cerrahisi uygulanabilir. Son dönem glokomda ise öncelikli olarak filtran cerrahi yapılarak GİB kontrolü sağlandıktan sonra katarakt cerrahisi planlanmalıdır.
Günümüzde MİGC’nin giderek artmakta oluşu kataraktı olan glokom hastalarında yeni bir tedavi opsiyonu oluşturmuştur. Daha önceleri Express mikroşant kullanımı ile, son zamanlarda ise Xen implantı ile kombine katarakt cerrahilerinin göz içi basınç düşüşü üzerinde daha etkin sonuçları olduğuna yönelik çalışmalar mevcuttur.


Resim 18: Kombine cerrahi uygulanmış hasta (Dr Ö.Ocakoğlu arşivinden)

KAYNAKLAR

1. Vinod K, Gedde SJ, Feuer WJ et al. Practice  preferences for glaucoma surgery: A survey of the American Glaucoma Society. J Glaucoma 2017 e-pub doi.10.1097/ IJG.0000000000000720
2. Bovee CE, Pasquale LR. Evolving Surgical Interventions in the Treatment of Glaucoma. Semin Ophthalmol. 2017;32(1):91-95.
3. Al-Haddad CE, Abdulaal M, Al-Moujahed A, Ervin AM, Ismail K. Fornix-based versus limbal-based conjunctival trabeculectomy flaps for glaucoma: Findings from a Cochrane systematic review. Am J Ophthalmol 2017; 174:33–41.
4. Vinod K, Gedde SJ. Clinical investigation of new glaucoma procedures. Curr Opin Ophthalmol. 2017;28(2):187-193.
5. Patel HY, Wagschal LD, Trope GE, Buys YM. Economic analysis of the Ex-PRESS miniature glaucoma device versus trabeculectomy. J Glaucoma. 2014;23:385–90.
6. Aslan F, Yuce B, Oztas Z, Ates H.: Evaluation of the learning curve of non-penetrating glaucoma surgery. Int Ophthalmol. 2017 Aug 11. doi: 10.1007/s10792-017-0691-3. [Epub ahead of print]
7. Ocakoglu O, Ustundag C, Devranoglu K, Yildirim R, Ozkan S. Repair of Descemet's membrane detachment after viscocanalostomy. J Cataract Refract Surg. 2002 Sep;28(9):1703-6
8. Bing Zhang, Jie Kang, and Xiaoming Chen.: Review Article A System Review and Meta-Analysis of Canaloplasty Outcomes in Glaucoma Treatment in Comparison with Trabeculectomy Journal of Ophthalmology Volume 2017 (2017) 
9. Grover DS, Godfrey DG, Smith O, Feuer WJ, Montes de Oca I, Fellman RL.:Gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy, ab interno trabeculotomy: technique report and preliminary results. Ophthalmology. 2014 Apr;121(4):855-61. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.11.001. Epub 2014 Jan 10.
10. Grover, Davinder S., Godfrey, David G.; Smith, Oluwatosin; Shi, Wei;  et al.:  Outcomes of Gonioscopy-assisted Transluminal Trabeculotomy (GATT) in Eyes With Prior Incisional Glaucoma Surgery Journal of Glaucoma: January 2017 - Volume 26 - Issue 1 - p 41–45 doi: 10.1097/IJG.0000000000000564
11. Ansari E. An Update on Implants for Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS). Ophthalmol Ther. 2017 Jul 20. doi: 10.1007/s40123-017-0098-2.
12. Yalong Dang, Susannah Waxman, Chao Wang, et al.  Rapid learning curve assessment in an ex vivo training system for microincisional glaucoma surgery Sci Rep. 2017; 7: 1605.
13. Pfeiffer N, Garcia-Feijoo J, Martinez-de-la-Casa JM, et al. A Randomized Trial of a Schlemm's Canal Microstent with Phacoemulsification for Reducing Intraocular Pressure in Open-Angle Glaucoma. Ophthalmology 2015;122:1283-93.
14. Craven ER, Katz LJ, Wells JM, et al. Cataract surgery Page 4 of 4 Annals of Eye Science, 2017 © Annals of Eye Science. All rights reserved. aes.amegroups.com Ann Eye Sci 2017;2:5 with trabecular micro-bypass stent implantation in patients with mild-to-moderate open-angle glaucoma and cataract: two-year follow-up. J Cataract Refract Surg 2012; 38:1339-45.
15. Steven Vold , Iqbal Ike K.Ahmed , Randy Craven Cynthia Mattox  CyPass Study Group Two-Years COMPASS Trial Results: Supraciliary Microstenting with Phacoemulsification in Patients with Open-Angle Glaucoma and Cataracts OphthalmologyVolume 123, Issue 10, October 2016, Pages 2103-2112
16. Otarola F, Hu K, Gazzard G, Bunce C. Ab interno trabecular bypass surgery with Schlemm´s Canal Microstent (Hydrus) for open angle glaucoma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 8. Art. No.: CD012740. DOI: 10.1002/14651858.CD012740.
17. Lewis RA. Ab interno approach to the subconjunctival space using a collagen glaucoma stent. J Cataract Refract Surg. 2014 Aug;40(8):1301-6. doi: 10.1016/j.jcrs.2014.01.032. Epub 201
18. Galal A, Bilgic A, Eltanamly R, Osman A. XEN Glaucoma Implant with Mitomycin C 1-Year Follow-Up: Result and Complications. J Ophthalmol. 2017;2017:5457246. doi: 10.1155/2017/5457246. Epub 2017 Mar 1.
19. Shingleton BJ1, Chang MA, Bellows AR, Thomas JV.: Surgical goniosynechialysis for angle-closure glaucoma. Ophthalmology. 1990 May;97(5):551-6.
20. Teekhasaenee C, Ritch R.: Combined phacoemulsification and goniosynechialysis for uncontrolled chronic angle-closure glaucoma after acute angle-closure glaucoma. Ophthalmology. 1999 Apr;106(4):669-74; discussion 674-5.
21. Ishida K, Ahmed II, Netland PA. Ahmed glaucoma valve surgical outcomes in eyes with and without silicone oil endotamponade. J Glaucoma. 2009;18:325–30.
22. Shen CC, Salim S, Du H, Netland PA. Trabeculectomy versus Ahmed glaucoma valve implantation in neovascular glaucoma. Clin Ophthalmol. 2011;5:281–6.
23. Lima FE, Magacho L, Carvalho DM, Susanna R Jr, Avila MP. A prospective, comparative study between endoscopic cyclophotocoagulation and the Ahmed drainage implant in refractory glaucoma. J Glaucoma. 2004; 13:233–7
24. Budenz DL, Feuer WJ, Barton K, Schiffman J, Costa VP, et al. DG. Ahmed Baerveldt Comparison Study Group. Postoperative complications in the Ahmed Baerveldt comparison study during five years of follow-up. Am JOphthalmol. 2016; 163:75-82.
25. Giangiacomo, Annette; Beck, Allen Pediatric glaucoma: review of recent literatüre Current Opinion in Ophthalmology: March 2017 - Volume 28 - Issue 2 - p 199–203 doi: 10.1097/ICU.0000000000000349
26. Tamçelik N, Özkırış A .: Konjenital Glokomlu Olgularda Viskogoniotomi ile Klasik Goniotominin Uzun Dönem Sonuçlarının Karşılaştırılması - Turk J Ophthalmol 2008; 38: 375-380
27. Ocakoğlu Ö.: Konjenital Glokom; Klinik-Tanı Congenital Glaucoma; The Clinics-Diagnosis Glo-Kat 2011; 6:Özel Sayı:41-48
28. Schaub, Friederike ; Adler, Werner P; Koenig, Meike C. Et al;  Combined Ab Interno Glaucoma Surgery Does not Increase the Risk of Pseudophakic Cystoid Macular Edema in Uncomplicated Eyes Journal of Glaucoma: March 2017 - Volume 26 - Issue 3 - p 227–232 doi: 10.1097/IJG.0000000000000586
29. De Gregorio A, Pedrotti E, Russo L, Morselli S. Minimally invasive combined glaucoma and cataract surgery: clinical results of the smallest ab interno gel stent. Int Ophthalmol. 2017 May 29. doi: 10.1007/s10792-017-0571-x. [Epub ahead of print]