Doç. Dr. Tamer TAKMAZ
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Yaşlı popülasyonda katarakt ve glokom sıklıkla birlikte bulunmaktadır ve her
ikiside en önemli körlük nedenlerindendir. Glokom cerrahisi geçiren hastalarda
ise, katarakt oluşma riski ameliyat sonrasında belirgin biçimde artmaktadır ve
bu hastaların yaklaşık olarak % 50’ sine ilk 5 yıl içerisinde katarakt ameliyatı
gerekmektedir. (1-3) Glokom ameliyatı olmuş hastalarda katarakt tedavisi zor
durumlardan birisidir. Bu hastalarda hem katarakt cerrahisini gerçekleştirmek
hem de daha önceden yapılmış olan glokom ameliyatına ve blebe zarar vermeden,
göziçi basıncını (GİB) normal değerlerde tutmak gerekmektedir.
Bu yazıda esas olarak filtran glokom cerrahisi sonrası (trabekülektomi), blebi
olan olgularda dikkat edilmesi gereken durumlar ele alınmış olsada, blebi olan
veya olmayan non-penetran cerrahiler, minimal invaziv glokom cerrahisi (MIGS)
veya glokom implantı yerleştirilen gözlerde de benzer durumlarla
karşılaşılabilmektedir.
Glokom ameliyatlarından sonra katarakt oluşma riski
Glokom ameliyatlarını takiben katarakt oluşumu artmaktadır. “Advanced
Glaucoma Intervention Study” (1) sonuçlarına bakıldığında, trabekülektominin
katarakt oluşumunu belirgin şekilde arttırdığı görülmektedir. Komplikasyonsuz,
tek taraflı glokom cerrahisi geçiren birçok hastanın bu gözünde, ameliyat
olmayan diğer göze göre daha erken dönemde katarakt gelişmektedir. Bu durumun
nedeni hala tam olarak anlaşılamamıştır. Non penetran cerrahilerden sonra
katarakt gelişimi penetran cerrahilere göre belirgin olarak daha az bulunmuştur.
(4) Tüp şant cerrahisi sonrasında da katarakt oluşumu belirgin bir şekilde
artmaktadır. “Tube versus Trabeculectomy Study” (5) sonuçlarına bakıldığında
hastaların %54’ ünde 5 yıl içerisinde fakoemulsifikasyon gerektiren katarakt
gelişmiştir. Günümüzde MIGS için kullanılan birçok glokom cihazı mevcuttur,
ancak bunların katarakt oluşturması ile ilgili yorum yapmak için yeterli bilgi
bulunmamaktadır çünkü birçoğu henüz daha erken dönemindedir ve/veya
fakoemulsifikasyonla kombine bir şekilde yerleştirilmektedir.
Filtran cerrahi sonrası hipotoni, düz ön kamara ve inflamasyon katarakt oluşum
riskini arttıran majör komplikasyonlardır.
de Barros ve ark. (6) çalışmalarında periferik iridektomi (PI) yapılan
hastalarda postoperatif inflamasyonun daha çok olduğunu görmüş ve dar ön kamara
eğilimi olmayan hastalarda PI yapılmamasını önermiştir. Cerrahi PI postoperatif
inflamasyonu arttırarak katarakt oluşma riskini arttırabilmektedir. Ayrıca hümor
aközün iridektomiden şantı sonucu, aközün lens yüzeyini beslemesindeki azalma
katarakt oluşumu ile sonuçlanabilir.
İntraoperatif kullanılan antimetabolitler, konjonktiva manipülasyonları,
tekrarlayan ikincil girişimler veya postoperatif dönemde uzun süre kullanılan
topikal steroidlere bağlı olarakta katarakt gelişebilir. Mitomisin C (MMC)
direkt olarak lens toksisitesi sonucu katarakt oluşumunu arttırabilir. (7) Beta
radyasyon da katarakt oluşumunu arttırırken, 5-fluorourasil (5-FU) ile benzer
etkiler görülmemektedir.
Postoperatif dar ön kamara, lens-kornea teması, cerrahi sırasında aşırı
irrigasyon veya lens kapsülüne direkt travma sonucu hızlanmış katarakt gelişimi
izlenebilir. Birçok çalışmada postoperatif hipotoni ve dar ön kamaranın katarakt
oluşumunda çok önemli olduğu belirtilmiştir. (8,9)
Glokom hastalarında progresyonun değerlendirilmesinde görme alanı gibi
fonksiyonel testler önemli yer tutmaktadır ve bazen erken katarakt evrelerinde
bile bu testlerin doğru yapılabilmesi için katarakt ameliyatı gerekebilmektedir.
(2)
Katarakt cerrahisinin bleb fonksiyonu ve GİB’ na etkisi
Birçok çalışmada katarakt cerrahisinin geçirilmiş glokom cerrahisine olan
etkisi değerlendirilmiştir. Ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu (EKKE) ve
trabekülektomi blebi yetersizliği arasındaki ilişki iyi bilinmektedir. (10-12)
Korneaskleral yaklaşım, saydam korneal yaklaşıma göre daha fazla inflamasyon ve
skar oluşumunu tetikleyebilir. Katarakt cerrahisi tekniklerinin gelişmesi,
ameliyatın saydam korneal kesi ile, kısa sürede, az travma ile
gerçekleştirilebilir olması sonucu postoperatif fonksiyonel bleb kaybı ve GİB
yükselmesi modern cerrahi yöntemleriyle daha az görülmektedir. Ancak yine de
farklı etkileri gösteren çeşitli yayınlar mevcuttur ve bunlarda da GİB’ nın
genellikle 3 mmHg’ ya kadar artış gösterebildiği, bleb yetersizlik riskinin
yaklaşık olarak %33 olduğu belirtilmiştir. (13-17) Bu hastalarda ilave tedavi
ve/veya cerrahi gerekebilmektedir.
Katarakt cerrahisinin trabekülektomi, bleb yetersizliğine yol açmasının esas
nedeni tam olarak bilinmesede en önemli faktör postoperatif inflamasyon olarak
görülmektedir. (18) İnflamasyon konjonktiva, sklera veya sklera-flap ara
yüzeyinde skarlaşmaya neden olabilmektedir. Rebolleda ve ark. (19) blebleri
prospektif olarak değerlendirmiş ve katarakt ameliyatı sonrası hastaların %77.6’
sında bleb hacminde azalma olduğunu ve %16.3’ ünde ise bleb gözlenmediğini
belirtmiştir. Halikiopoulos ve ark. (20) ise bleb yaşamını incelemiş ve 3 yıl
sonunda olguların %30.5’ inde tıbbi tedavi, %12.0’ sinde ise cerrahi gerektiğini
görmüşlerdir. Chen ve ark. (10) EKKE ve fakoemulsifikasyonu karşılaştırdığında
özellikle EKKE grubunda fakoemulsifikasyona göre daha çok ilaç, iğneleme veya
yeniden glokom ameliyatı gerektiğini belirtmişlerdir.
Bu hastalarda en önemli komplikasyon daha önce istenilen düzeyde olan GİB’ nın
katarakt ameliyatı sonrasında yükselmesidir. Casson ve ark. (11) ekstrakapsüler
katarakt ekstraksiyonu ile fakoemulsifikasyonu karşılaştırmış ve
fakoemulsifikasyonun EKKE’ ye göre daha iyi, uzun dönem GİB sağladığını
belirtmiştir. Normalde fakoemulsifikasyon sonrası GİB’ nın bir miktar düşmesi
beklenir, ancak daha önce glokom ameliyatı geçirenlerde GİB belirgin olarak
yükselebilir. Liu ve ark. (21) saydam kornea kesili fakoemulsifikasyon
sonrasında hastaların görme keskinliği ve bleb fonksiyonunun korunduğunu,
GİB’nın yükselmediğini belirtsede birçok çalışmada postoperatif dönemde ilaç
kullanılması gerekmiştir. (22,23)
Swamynathan ve ark.’nın (14) prospektif, randomize, çift kör çalışmasında ise
trabekülektomiden 3 ay sonra fakoemulsifikasyon yapılan ve katarakt cerrahisi
olmayan hastalar karşılaştırıldığında GİB’ nın ameliyat olanlarda belirgin
olarak daha yüksek olduğu izlenmiştir.
Bu hastalarda GİB kontrolünün kaybolması birçok faktöre bağlı olarak
gelişebilir. (10,24) GİB yükselmesine neden olan faktörlerden bazıları şu
şekilde sıralanabilir;
-50 yaş ve altındaki genç hastalar (Fibrotik aktivite fazladır).
-Glokom ameliyatından sonra geçen sürenin 6 aydan az olması.
-Katarakt cerrahisi öncesi GİB’ nın 10 mmHg üzerinde olması; bu hastalarda
postoperatif GİB daha kötü olabilir ve bleb yetersizliği daha sık görülür.
-İntraoperatif iris manipülasyonu.
-Arka kapsül açılması ve vitreus kaybı.
-25 mmHg üzerinde erken GİB pikleri.
-Postoperatif steroid kullanımı.
Genel olarak glokom için seton implantı yerleştirilenlerde fakoemulsifikasyon
sonrası GİB veya kullanılan ilaç sayısında belirgin değişim olmadığı
belirtilmektedir. (25-28) Patel ve ark. (26) trabekülektomi olanlarda GİB’ nın
etkilendiğini ancak tüp cerrahisi olanlarda etkilenmediğini belirtmektedir. Sa
ve Kee (27) ise fakoemulsifikasyonun Ahmed glokom valvi yerleştirilen hastalarda
GİB’ nı belirgin olarak yükseltmediğini ancak bazı gözlerde 1 ay sonra GİB’ nın
arttığı ve bunlarında ilaçla kontrol altına alındığını bildirmişlerdir.
Katarakt cerrahisini etkileyebilecek faktörler
Glokomun kendisine bağlı veya glokom ameliyatı sonrası gözde gelişebilecek
birçok durum, katarakt ameliyatı sırasında problemlere neden olabilir. Bu
hastalarda göz önünde bulundurulması gerekenler arasında dar ön kamara, hipotoni,
düşük kornea endotel hücre sayısı, zayıf pupilla dilatasyonu, floppy iris, zonül
zayıflığı sayılabilir.
Başarılı bir glokom ameliyatının, katarakt cerrahisi sonrası sorunlu hale
gelmesini engellemek için katarakt ameliyatı öncesinde, sırasında ve sonrasında
dikkat edilmesi gereken birçok önemli konu bulunmaktadır.
Preoperatif değerlendirme
Katarakt cerrahisinin zamanlaması, iki cerrahi arasında geçen süre çok
önemlidir. Fakoemulsifikasyon mümkün olduğunca geç yapılmalıdır, ne kadar erken
yapılırsa risk o kadar artmaktadır. (10,16,29) Filtran cerrahi ve takip eden
fakoemulsifikasyon arasında en az 6 aylık bir süre olması bleb yaşam şansını
arttırmaktadır. Awai-Kasoaka ve ark. (16) trabekülektomi sonrası 1 yıl
içerisinde fakoemulsifikasyon yapılmasının, yetersizlik için belirgin bir
bağımsız faktör olduğunu belirtmiştir. Bu süre içerisinde, blebin tamamen
stabilize olarak fakoemulsifikasyon etkisine direnç geliştirdiği
düşünülmektedir.
Bu hastalarda preoperatif rutin göz muayenesi yapılırken aşağıda belirtilen
bazı özellikler daha detaylı değerlendirilmelidir;
-50 yaş altındaki hastalarda risk artmaktadır.
-Siyahlarda daha sık gelişmektedir.
-Bleb fonksiyonu biyomikroskopi, OCT veya UBM ile değerlendirilmelidir.
Gonyoskopi ile trabekülektomi bölgesinin patent olup olmadığı
değerlendirilmelidir.
-Glokom tipi önemlidir; özellikle sekonder glokom, üveitik glokomlarda risk
artmaktadır.
-Kornea endotel hücre sayı ve yapısı mümkünse seküler mikroskopi
değerlendirilmelidir. Daha önce geçirilen ameliyat ve yaşla değişen kornea
endoteli, fakoemulsifikasyon sonrası iyice yetersiz hale gelebilir.
-Korneal topografi, keratometri insizyon yerinin planlanması ve postoperatif
astigmatizmayı azaltmak için yapılmalıdır.
-Katarakt tipi ve yoğunluğu, zonüllerin durumu belirlenmelidir.
-Pupilla dilatasyonu, psödoeksfoliasyon ve zonül zayıflığı cerrahi planlama,
kapsül germe halkası, iris retraktörleri kullanımı açısından önemlidir.
-Psödoeksfoliyatif glokom, miyopi ve diyabet olması (2) postoperatif yüksek
GİB’ na neden olabilir.
-GİB ve gün içindeki değişimi önemlidir. Birçok çalışmada katarakt cerrahisi
öncesi GİB ne kadar yüksekse, bleb yetersizliği gelişme riskinin de o kadar
arttığı belirtilmektedir. (10,16,22) GİB yüksekliği bleb fonksiyonlarının
sınırda olduğunu ve katarakt cerrahisi sonrası skarlaşmaya daha duyarlı olduğunu
göstermektedir.
-Görme alanı, optik disk morfolojisi ve OCT, HRT gibi testlerle optik sinir
hasarı belirlenmelidir.
-Fundus muayenesi yapılmalıdır, eğer aydınlatılamıyorsa B-scan USG ile arka
segment değerlendirilmelidir.
-Katarakt operasyonu sonrası, GİB değişikliğine bağlı refraktif sürprizler
olabilir. Ortalama 2 mmHg artış ön görülen ve aktüel refraksiyon arasında -0.36
D’ lik kayma ile sonuçlanabilir. Bu nedenle göziçi lens (GİL) gücü hesaplaması
sırasında ve hasta bilgilendirmede bu durum göz önünde bulundurulmalıdır. (30)
Ameliyat sırasında dikkat edilmesi gereken durumlar
Günümüz modern katarakt ameliyatı teknikleri ile glokom ameliyatı olmuş
gözlerde sorunsuz bir cerrahi gerçekleştirilebilir. Bunun için
fakoemulsifikasyon sırasında dikkat edilmesi gereken bazı önemli konular şu
şekilde özetlenebilir;
-Katarakt cerrahisi topikal veya hastanın durumuna göre genel anestezi ile
yapılmalıdır. Retrobulber anestezi uygulanmamalı ve Honan balonu
kullanılmamalıdır. Bu durumda hipotoni ve ön kamara darlığı artabilir, yoksa da
gelişebilir.
-Minimal konjonktival manipülasyon yapılmalı, mümkünse konjonktivaya hiç
dokunulmamalıdır. Saydam korneal kesili fakoemulsifikasyon ile bu risk
azalmaktadır.
-Saydam kornea kesileri trabekülektomi alanından olabildiğince uzak bir
bölgeden yapılmalıdır. Genellikle temporal veya hafif inferotemporal kesiler
uygun olacaktır. Bu gözlerin çoğunda ön kamara dar olduğundan, kesi yaparken ön
kapsül veya irise zarar vermemeye özen gösterilmelidir.
-Eğer hipotoni mevcutsa kesi yapmak zorlaşabileceğinden viskoelastiklerden
yararlanılmalıdır.
-Kibar ve minimal ön kamara manipülasyonları, blebe travmayı ve inflamasyonu
azaltarak bleb yaşam şansını arttırmaktadır.
-İrise olabildiğince az müdahele edilmelidir. Ancak bu hastalarda arka sineşi,
iris atrofisi, miyotik kullanımı, geçirilmiş açı kapanması atağı, yaşlılık veya
psödoeksfoliasyona bağlı sıklıkla miyozis olabilmektedir. Gerektiğinde
sineşiotomi, membranektomi yapılmalı veya yüksek molekül ağırlıklı
viskoelastikler kullanılmalıdır. Pupillayı dilate etmek için diğer yöntemler
(germe pupilloplastisi, sfinkterotomi) veya yardımcı cihazlardan (iris
çengelleri, pupilla ekspansiyon halkaları) yararlanılmalıdır. Ancak çok dikkatli
olmak gerekir çünkü bu manipülasyonlara bağlı olarak kan aköz bariyeri
bozulmakta ve şiddetli inflamasyon gelişerek bleb yaşam şansı
etkilenebilmektedir.
-Hastanın yaşı, glokom ve daha önceki ameliyatlara bağlı olarak kornea endotel
yetersizliği olabilir. Katarakt ameliyatı sonrasında kronik kornea ödemi
gelişmesini engellemek için, kornea endoteli dispersif viskoelastiklerle
korunmalıdır. Dengeli tuz solusyonları tercih edilmelidir.
-Kapsüloreksis yapmak için ön kapsül boyandığında, bleb üzerindeki konjonktiva
da boyanabilir. (31) Buna bakarak bleb fonksiyonu intraoperatif olarak
değerlendrilebilir ve aynı anda bleb revizyonu yapılıp yapılmamasına karar
verilebilir.
-Bu hastalarda fakoemulsifikasyon dinamikleri, ön kamara derinliği ve şişe
yüksekliği ilişkisi rutindekilerden farklıdır. Ön kamaranın dar olma eğilimi
fazladır. Ön kamara kollapsını önlemek için infüzyon sıvısının yüksekliği
arttırılmalı ve vakum değerleri mümkün olduğunca düşük seviyede tutulmalıdır.
(24)
-Çok iyi korteks temizliği yapılmalıdır çünkü geride kalan korteks,
inflamasyonu arttırarak bleb yetersizliğine yol açabilir.
-Ön kamaradaki ve GİL arkasındaki viskoelastik materyal tamamen
temizlenmelidir.
-Kese içine yerleştirilen tek parça, asferik, keskin kenarlı, katlanabilir
hidroakrilik GİL’ leri bu hastalar için en uygun olan lenslerdir. Monofokal
asferik GİL’ leri multifokal GİL’ lerine göre daha iyi kontrast duyarlılık
sağlamaktadır. Bu nedenle gangliyon hücre ve görme alanı kaybı olan, glokomda
progresyonu devam eden hastalarda multifokal GİL’ leri tercih edilmemelidir.
-Arka kapsül rüptürü olduğunda, eğer vitreus kaybı da varsa ön kamara
vitreustan çok iyi temizlenerek, 3 parça hidrofobik akrilik GİL sulkusa
yerleştirilebilir.
-Simultane fakoemulsifikasyon ve internal bleb revizyonu, preoperatif yüksek
GİB ve/veya sınırda bleb fonksiyonu olanlarda, filtran blebin skarlaşmadan
korunması için uygulanabilir. (22,24,32) Ön kamaraya BSS enjeksiyonu ile bleb
fonksiyonu değerlendirilir. Eğer bleb kabarmıyorsa bir siklodiyaliz spatülü
sklerostomi alanına ve oradan da subtenon boşluğuna ilerletilerek internal
revizyon yapılabilir ve bleb fonksiyonu yeniden kazanılabilir. Bleb yetersizliği
riski varsa fakoemulsifikasyon sonrası subkonjonktival 5-FU (5 mg/0.1 ml)
kullanılabilir. (33)
-Hipoton bir gözde katarakt cerrahisi yapmak da zor durumlardan birisidir.
İnsizyonları gerçekleştirmek zor olabilir. Viskoelastik kullanımı ile GİB
arttırılabilir, ancak bu sırada ön kamaranın çok derinleşmesi başka zorlukları
karşımıza çıkarır, lensin stabilizasyonu kaybolabilir. Özellikle GİL gücü
hesaplamasında çok dikkatli olunmalıdır, ayrıca değişken keratometri değerleri
astigmatizmanın değerlendirilmesini zor kılar. Filtran cerrahi sonrasında
gelişen hipotoni katarakt ameliyatı ile giderilebilir. Postoperatif göz
içerisinde viskoelastik bırakılması aközün blebe akışında azalma ve GİB
yükselmesi ile sonuçlanabilir. (34) Ancak bunun terside nadiren gerçekleşebilir.
Fakoemulsifikasyon sırasında basınç artışı, blebin kalıcı olarak genişlemesine
yol açabilir, bu da önceden hipoton olmayan bir gözde hipotoni ve bleb
dizestezisine yol açabilir.
Postoperatif takipte dikkat edilmesi gereken durumlar
Bu hastaların postoperatif takipleri çok önemlidir. Ameliyata bağlı travma
veya postoperatif inflamasyon sonucu bleb yetmezliği gelişebilir. Bu durumun
erken bulgularını atlamamak ve tedavi etmek bleb fonksiyonunun devamı için
önemlidir.
Lazer flare fotometri ile bakıldığında subklinik düşük grade inflamasyonun 6
ay kadar devam ettiği görülmüştür. (18) Bu inflamasyon aköz hümorda fibrojenik
sitokinlerin artmasına ve dolayısıyla da bleb yetersizliği riskine neden olur.
Postoperatif inflamasyonu önlemek için, agresif antiinflamatuar tedavi
uygulanmalıdır. Topikal steroid 1 ay rutin olarak kullanılmalıdır. Eğer
steroidler kontrendike ise topikal NSAID’ ler kullanılabilir. Muayene sırasında
bleb vaskülarizasyonunda veya fibrozisinde artış görülürse subkonjonktival 5-FU
enjekte edilebilir. Bleb yetersizliği gelişirse bleb iğneleme yapılarak,
birlikte 5-FU veya MMC kullanılabilir.
Glokomlu gözlerde fakoemulsifikasyon sonrası GİB pikleri sıklıkla görülür.
Ayrıca GİB erken postoperatif dönemde fluktuasyon gösterebilir. Bu nedenle bu
hastalarda GİB düzenli olarak ölçülmeli ve gerektiğinde antiglokomatöz ilaçlar
kullanılmalıdır.
Katarakt cerrahisi sonrasında görme alanı, OCT, HRT ölçüm değerleri
değişebilir. Bu nedenle yeni başlangıç (baseline) değerler alınarak takip
edilmelidir.
Sonuç olarak glokom cerrahisi geçirmiş hastalarda katarakt cerrahisi kararı önemlidir, bu hastalarda intraoperatif ve postoperatif potansiyel komplikasyonlardan korunabilmek için tüm tedbirler alınmalıdır. Hastalar olası bleb fonksiyonu ve GİB değişimi yönünden dikkatli takip edilmelidir.
KAYNAKLAR