Prof. Dr. Ali Aydın
İstanbul Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları A.D., İstanbul
ÖZET:
Glokomda hastalığın tanısının konulması ve yarattığı hasarın gösterilmesi kadar, hastalığın ilerlemesinin (progresyon) saptanması da önemlidir. Progresyonun saptanması mevcut tedavinin yetersizliğini gösterdiği için, takip ve tedavi protokollerinde radikal değişiklikler yapılmasını gerekli kılar. Bu nedenle progresyonundoğru ve objektif olarak saptanması görme fonksiyonun korunması açısından hayati önem taşımaktadır. Optik koherens tomografi (OCT) yaklaşık 20 yıldan beri glokomun tanı ve takibinde kullanılan yapısal bir testtir. Özellikle son yıllarda spectral domain OCT’lerin(SD-OCT) kullanıma girmesi sonucu testin çözünürlük, tekrarlanabilirlik ve güvenilirlik değerlerinin artmasıyla glokom progresyonun saptanmasında klinisyenlere güvenilir bir yardımcı haline gelmiştir. Bu makalede çeşitli SD-OCT’ lerin glokom progresyonunun saptanmasında ve takibindeki yeri değerlendirilecek ve bu konudaki güncel literatür gözden geçirilecektir.
TANIM
Glokom, retina ganglion hücrelerinin ölümüyle ortaya çıkan, görme alanı kaybına neden olan ilerleyici (progresif) bir optik nöropatidir.1 2013 yılında dünya genelinde 64.3 milyon glokom hastası olduğu hesaplanmıştır.2 Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre de, dünyada önlenebilir körlüğün ikinci en önemli sebebi olarak gösterilmiştir.3Bu yaygın ve tehlikeli hastalığın yarattığı geriye dönüşsüz hasarın önlenebilmesi için; erken tanı ve progresyonun erken saptanması çok büyük önem taşımaktadır. Progresyon; hastalığın kötüye gidişi anlamında olumsuz yönde kullanılan bir terimdir.
Glokomda progresyonun saptanmasında uzun bir dönem boyunca altın standart olarak standart otomatik görme alanı testi kullanılmıştır. Ancak, glokomda ganglion hücre ve retina sinir lif tabakası (RSLT) hasarının görme alanı kayıplarından daha önce başladığı ve ilerlediği birçok çalışmada gösterilmiştir.4-8 Bu presemptomatik dönemde saptanan hastalarda tedavi başlatılarak, yine bu dönemde progresyon gösteren hastalarda mevcut tedavi değiştirilerek; hastalığın semptomatik döneme geçmesi önlenebilir ya da geciktirilebilir (Şekil 1).9,10Glokom kliniklerinde yapısal progresyonun değerlendirilmesinde optik disk fotografisi kullanılmıştır. Ancak testin sübjektif oluşu, farklı klinisyenlerce hatta bazen aynı klinisyen tarafından farklı değerlendirmeler yapılabilmesi, objektif derecelendirmeye imkan vermemesi gibi nedenler bu tekniğin progresyonu değerlendirmedeki başarısını sınırlamaktadır.11,12
Optik koherehens tomografi (OCT), son 20 yıldan beri glokomda yapısal hasarın objektif ve kantitatif olarak değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan bir görüntüleme yöntemidir.13,14OCT’ nin, glokom progresyonunun ve progresyon hızının saptanmasında da objektif veriler sağladığı da gösterilmiştir.15,16 OCT teknolojisi time-domain teknikten spectral-domain tekniğe geçişle birlikte yapısal hasarın değerlendirmesinde büyük bir aşama kaydetmiştir.17SD-OCT’ lerde görüntü kalitesi ve tekrarlanabilirlik (reproducibility) değerlerinin yükselmesiyle; sadece RSLT tabakası değil, maküla ve disk bölgesinde de progresif hasarın değerlendirilmesi daha güvenilir bir şekilde yapılmaya başlanmıştır.17-19
Bu derleme makalesinde, farklı OCT teknolojilerinin progresif glokomatöz hasarın saptanmasındaki kapasiteleri ve cihazların klinik performansları ile ilgili güncel bilgiler tartışılacaktır.
TEMEL PRENSİPLER
Glokomda progresyonun saptanması; zaman içinde elimizde biriken verilerin klinik öngörüyle sübjektif değerlendirilmesinden istatistiksel analizlere kadar çok çeşitli stratejilerle yapılabilir. Bu durum OCT ile elde edilen verilen değerlendirilmesinde de geçerlidir. Yani bir glokom uzmanı; OCT ile elde edilen RSLT, disk ve ganglion hücre kompleksi çıktılarını doğrudan inceleyerek progresyonu saptayabilir. Günümüzde kullanılan, glokom paketi içeren SD-OCT cihazlarının çoğunda, klinisyene yardımcı olmak amacıyla bu verileri istatistiksel olarak değerlendirerek progresyon olasılığını gösteren programlar vardır. Bu programlarda kullanılan istatistiksel yöntemleri iki başlık altında inceleyebiliriz:
Eğilim analizinde, bir parametrenin zaman içinde davranışı gözlemlenerek progresyon saptanmaktadır. Bu teknikte, OCT’de RSLT kalınlığı gibi glokom değişkenleri kontrol muayenesi ölçümlerinde elde edilen veriler üzerinden bir regresyon analizine veya mikst etki analizine (mixed effect analysis) tabi tutularak, zaman içinde bir progresyon hızı elde edilir. Ortalama değişim hızı ani farklılıkları nötralize ettiği için, eğilim analizi birbirini izleyen testlerdeki değişkenliğe ve akut değişimlere daha az duyarlıdır. Bu metot aynı zamanda progresyon hızının iz düşümü sayesinde belirli bir hasarın ne kadar sürede ortaya çıkacağını tahmin etmeye de olanak sağlar.
GÜVENLİK – GÜVENİRLİK KRİTERLERİ
Tekrarlanabilirlik (Reproducibility, Repeatability): Tekrarlanabilirlik, bir cihazla elde edilen bir ölçümün, progresyon olmasının mümkün olmadığı kısa bir zaman içinde tekrarlandığında aynı veya çok yakın çıkmasını anlatır. Dolayısıyla cihazın güvenilir ölçüm yaptığını gösterir. Progresyon gibi önemli bir durumu değerlendirebilmek için OCT ölçümlerinin yeterli bir tekrarlanabilirliğe sahip olması gerekir.20,21Eğer ölçümlerde tekrarlanabilirlik düşükse ve test-retest değişkenliği yüksekse, yüksek değişkenliğin yarattığı gürültüden progresyon sinyalini ayırt etmek zorlaşacağı için gerçek progresyonu saptamak mümkün olmayacaktır.
Tekrarlanabilirliğin yüksek olması için gerekli şartları şu şekilde özetleyebiliriz20,21:
OCT tekrarlanabilirliğinin araştırıldığı çalışmalarda bazı istatistiksel terimler kullanılmaktadır. Bunların öğrenilmesi bu çalışmaların değerlendirilmesi açısından gereklidir: Sınıf içi korelasyon katsayısı (Intra-class correlation coefficient) (ICC), değişkenlik katsayısı (coefficient of variation) (CV) ve test–retest değişkenliği (test –retest variability) (TRV) OCT ölçümlerinde tekrarlanabilirlik ve değişkenliği değerlendirmede kullanılan istatistiksel metotlardır.21-23
Sınıf içi korelasyon katsayısı (Intra-class correlation coefficient) (ICC): Değişim bileşenleri analizidir. Total değişkenlik üzerinden ölçüm yapılan bireyler arası gerçek değişimi ifade eder. Maksimum değeri 1, minimum değeri 0’dır. Değer ne kadar büyükse tekrarlanabilirlik o kadar iyidir ve aynı bireyin ölçümleri arasında çok az flüktüasyon olduğunu gösterir (0.90 üzeri değerler).
Değişkenlik katsayısı (coefficient of variation) (CV): Standart sapma/ortalama ile hesaplanır, % olarak ifade edilir.CV ne kadar yüksekse değişkende o kadar saçılım söz konusudur. %10’nun altında ise iyi bir tekrarlanabilirlik olduğunu gösterir.
Test–retest değişkenliği (test –retest variability) (TRV): Tekrarlanan ölçümlerin standart sapmasının iki katını (SDx2) yani + ve – standart sapma değerleri arası mesafeyi ifade eder. TRV ne kadar düşükse (OCT kalınlık ölçümleri için 5 µm’nin altı) değişkenlik ve tekrarlanabilirlik o kadar iyidir.
Pierro ve arkadaşlarının22 TD ve SD-OCT’ leri içeren yedi OCT cihazını sağlam gönüllülerde karşılaştırdıkları çalışmalarında, SD-OCT’lerde ICC değerini 0.92 civarında, CV değerini ise %1.65-3.35 arasında bulmuşlardır. Diğer bir çalışmada, Mwanza ve arkadaşları24 55 glokom hastasında SD-OCT ile peripapiller RSLT ve disk verilerinin tekrarlanabilirliğini değerlendirdikleri çalışmada, ICC değerlerini 0.83-0.99 arasında bulmuşlardır. Ayrıca kontrol vizitleri arasında 4 μm ve üzerinde olan RSLT incelmeleri saptandığında progresyondan şüphelenilmesi gerektiğini vurgulamışlardır. Ülkemizde yapılan bir çalışmada da SD-OCT tekrarlanabilirlik ve güvenilirlik parametreleri değerlendirilmiş, 14 normal gözde intravizit ICC değeri 0.95, intervizit ICC ise 0.88 olarak ölçülmüştür.25 Sonuç olarak pek çok çalışmada SD-OCT ile yapılan RSLT ölçümlerinin glokom progresyonunu saptamada yeterli tekrarlanabilirlik değerlerine sahip oldukları gösterilmiştir.
OCT ile ilgili çalışmalar içinde progresyona yönelik uzun vadeli çalışmaların sayısı göreceli olarak azdır. Bunun sebebi, OCT teknolojisinin sürekli gelişmesiyle yeni cihazların ve yazılımların ortaya çıkması ile birlikte glokomun yavaş progresyon gösteren bir hastalık olmasıdır. OCT RSLT ölçümlerinin glokom progresyonunda değerlendirildiği ve görme alanıyla karşılaştırıldığı ilk çalışma Wollstein ve ark. tarafından 2005 yılında yayınlanmıştır.15Bu çalışmada TD-OCT prototip versiyonu ve ilk ticari versiyonu ile ortalama 4.7 yıl takip edilen 32 glokom hastası ve 5 glokom şüphesi olan hastanın toplam 64 gözünden elde edilen RSLT kalınlık ölçümleri değerlendirilmiştir. Progresyoneventbased analizle değerlendirilmiş ve ortalama RSLT kalınlığındaki 20 mikronluk incelme eşik değeri olarak kabul edilmiştir (Cihazın standart sapmasının iki katı). Görme alanı progresyonkriteri ise birbirini takip eden 2-3 kontrol vizitinde MD değerinde 2 dB azalma olarak kabul edilmiştir. OCT progresyonu gözlerin %22’sinde saptanırken görme alanında progresyon % 9 olarak saptanmıştır. Bu sonuç, OCT’ninprogresyonu tespit etmede görme alanına göre daha hassas olduğunu göstermektedir. Araştırmacılar, OCT’nin yüksek sensitivitesinin yapısal değişikliklerin fonksiyonel değişikliklerden önce oluşmasından veya cihazın yüksek yalancı pozitifliğinden kaynaklanabileceğini bildirmişlerdir.
Bunu izleyen çalışmalarda ticari olarak piyasada bulunan TD-OCT’ler kullanılmıştır. Medeiros ve ark. glokomlu ve glokom şüpheli hastaların 253 gözünden ortalama 4.1 yıl takip süresince elde edilen Stratus TD-OCT RSLT, disk ve maküla ölçümlerini değerlendirmişlerdir.16 Görme alanı ve disk fotografisi değerlendirmelerinde glokom progresyonu saptadıkları hastalarda ortalama RSLT kalınlık değerlerinin progresyon göstermeyen hastalara göre daha hızlı bir şekilde inceldiğini göstermişlerdir. Ayrıca RSLT parametrelerinin disk ve maküla kalınlığı parametrelerine göre progresyonu daha iyi ortaya koyduğunu da bildirmişlerdir.
TD-OCT’ lerde en büyük sorun, RSLT ölçümlerinin her seferinde aynı noktalardan elde edilememesi olmuştur. Bu durum, cihazların anatomik yapıları kaydederek 3.4mm’likperipapiller halkanın aynı yerden geçmesini sağlayamamasından kaynaklanmıştır. Dolayısıyla tekrarlanabilirlik nispeten düşük olmuş ve gerçek progresyonu saptama yeteneği de etkilenmiştir.26 SD-OCT’lerin kullanılmasıyla tarama hızı ve rezolüsyonun artması sayesinde ölçümlerin retinanın hep aynı yerinden alınması sağlanmış ve progresyon değerlendirmesinin güvenilirliği de artmıştır.27
Günümüzde ticari olarak piyasada mevcut çeşitli SD-OCT cihazlarıyla glokom progresyon değerlendirmeleri yapılabilmektedir.21,28 Bir cihazın diğerine üstünlüğünü gösteren herhangi bir kanıt bulunmamaktadır. Bu cihazlarda çeşitli yapısalölçümlergerçekleştirilirken benzer metotlar kullanılmakla birlikte, her cihaz glokomatöz hasarın ve progresyonun saptanması için spesifik analiz yöntemleri ve parametreler kullanmaktadır.29Ayrıca her cihazın, sayı ve klinik özellikler açısından farklılıklar içeren değişik bir normatif veri tabanı vardır. Bu sebeple aynı denek grubunda farklı cihazlardan elde edilen kalınlık ölçümleri ve analizler de farklı olmaktadır.22 Aşağıda, ülkemizde en sık kullanılan ve glokom progresyon programı içeren bazı SD-OCT’ ler değerlendirilecektir.
CİHAZLARDA KULLANIM ŞEKLİ
CIRRUS HD-OCT
Cirrus HD-OCT (Carl ZeissMeditec, Dublin, California, ABD) 840 nm dalga boyunda superluminescentdiodlaser kullanarak görüntü sağlamaktadır. Tarama hızı mevcut cihazlarda saniyede 27.000 A-scan’dir (son üretilen cihazlarda 68.000 A-scan/saniye olacaktır). Dokuda 2 mm derinliğe kadar inebilmektedir. Aksiyelrezolüsyonu 5 μm, transversrezolüsyonu 15 μm’dir. Disk bölgesinde 6x6 mm alanda 200 aksiyel kesitin oluşturduğu 200 B-scan görüntü sağlamaktadır (disccube). Cihaz otomatik olarak disk merkezini saptayarak 3.46 mm’lik RSLT kesit halkasını papilla çevresine oturtur. Disk parametrelerini de yine buradan otomatik olarak elde eder. Ayrıca makülada retina tabakalarının segmentasyonunu sağlayarak fovea çevresindeki eliptik alanda ganglion hücre-iç pleksiform tabaka kalınlığını ölçebilir (Ganglioncellanalysis, GCA).30
Progresyonu değerlendirmek için Cirrus HD-OCT’ye 2009’dan itibaren GuidedProgression Analysis (GPA) programı yüklenmiştir.31 Program ilk iki ölçümü temel kabul ederek, RSLT kontrol muayenelerinden elde edilen kalınlık haritaları ve disk parametrelerindeki değişimi takip etmekte ve anlamlı değişiklikleri görsel olarak sunmaktadır. GPA her muayenede RSLT kalınlık ölçümlerini topografik olarak göstererek fokal değişiklikleri de başarıyla saptar. Değişim haritası, temel test üzerinden otomatik olarak kaydedilmiş 6’ya kadar kontrol testini birleştirerek noktası noktasına tam bir karşılaştırma yapılarak elde edilir. Şekil 3’de sol gözünde superotemporal ve inferotemporal bölgelerde progresif bir RSLT incelmesi olan bir PAAG hastasının GPA analizi görülüyor. Event based istatistiksel analizde anlamlı değişiklik olan alanlar ilk görüldüğünde sarı ile işaretlenirken, sonraki vizitlerde de izlenirse kırmızı renk kodu ile gösteriliyor. Ortalama RSLT kalınlıkları, superior ve inferior RSLT kalınlıkları ve ortalama C/D oranları ile ilgili değerler için trend analizi yapılarak grafik şeklinde sunuluyor. Burada da istatistiksel olarak anlamlı değişiklikler renk kodlarıyla işaretleniyor. Ayrıca trend analizi sayesinde yıllık progresyon hızı da hesaplanarak gelecekte hastayı neyin beklediği konusunda ekstrapolasyonlar değerlendirilebiliyor. Sağ alt köşede elde edilen veriler sonuç özeti şeklinde sunuluyor, düşük olasılıklı progresyon sarı, yüksek olasılıklı progresyon ise kırmızı olarak işaretleniyor.
Çeşitli çalışmalarda GPA’ nın glokomda progresyonu saptamada başarılı olduğu bildirilmiştir.31-33Na ve ark.’nın 279 glokomlu gözde ortalama 2,2 yıl süre içinde GPA programı ile progresyonu değerlendirdikleri çalışmada, RSLT ve disk parametreleri analiz edilmiştir.32Gözler önceden görme alanı, disk ve RSLT fotografisi ile progresyon olan ve olmayan şeklinde iki gruba ayrılmış, RSLT’ninprogresörlerde alt kadranda özellikle saat 6-7 sektöründe daha hızlı bir şekilde inceldiği gösterilmiştir. Bu grupta disk rim alanı daha hızlı azalmış, ortalama ve vertikal c/d oranı da daha hızlı artmıştır.
Yu ve ark.’nın çalışmasında ise 139 PAAG hastasının 240 gözü prospektif olarak 5 yıl süresince Cirrus HD GPA programı ile değerlendirilmiş; toplam 65 gözde (%27) GPA ile progresyon saptanmıştır.33Bu hastalarda görme alanı indekslerinde istatistiksel olarak daha hızlı bir kötüleşme olduğu gösterilmiştir.
Leung ve ark. GPA ile elde edilen RSLT değişim haritalarını kullanarak 186 glokomlu gözde progresyon olup olmadığını ve progresyonun tipini değerlendirmişlerdir.34 Bu çalışmada 28 gözde (%15) en az üç yıllık takipte RSLT ‘de progresif incelme saptanmış, bu progresyonun%85’i var olan defektin genişlemesi, % 17’si yeni defekt oluşumu, %7’si ise defektin derinleşmesi şeklinde gerçekleştiği gösterilmiştir. İnferotemporal meridyenin RSLT değişiminin en sık gerçekleştiği lokasyon olduğu bildirilmiştir.
Son dönemde Cirrus-HD OCT’ de retinanın farklı tabakalarının segmentasyonu ile ilgili de çalışmalar yoğunlaştırılarak maküler bölgede ganglion hücre analizi (GCA) geliştirilmiş, bu yöntemle elde edilen maküla ganglion hücre - iç pleksiform tabaka kalınlık ölçümlerinin tekrarlanabilirliğinin yüksek olduğu gösterilmiştir.35,36GCA’nın 141 glokomlu ve 61 sağlam gözde kullanımıyla ilgili bir çalışmada, ortalama 2 yıl gibi kısa bir takip süresi olmasına rağmen GCA’ nınglokomu saptamada ve progresyonu göstermede RSLT ile benzer ve ümit vaat eden sonuçlar verdiği bildirilmiştir.37Cirrus-HD SD-OCT cihazının son versiyonunda, GPA içine GCA analizi de dahil edilmiştir (Şekil 4).
SPECTRALIS SD-OCT
Spectralis SD-OCT (HeidelbergEngineering, Heidelberg, Almanya) 870 nm dalga boyunda superluminescentdiodlaser kullanarak görüntü sağlamaktadır. Tarama hızı mevcut cihazlarda saniyede 40.000 A-scan’dir. Aksiyelrezolüsyonu3.9μm, transversrezolüsyonu 14 μm, tarama derinliği ise 1.9 mm’dir.38Spectralisdual-beam tarama sistemi kullanmaktadır: Confocalscanninglaserophthalmoscopy (CSLO) referans olarak kullanılarak göz hareketi takibi sağlanmakta, ikinci bir ışın ile de OCT görüntüleri eş zamanlı olarak elde edilmektedir. Göz hareketi takip sistemi (Theeyetrackingtechnology) ile çekim esnasındaki göz hareketleri saptanmakta ve hareket artefaktı olan çekimler iptal edilmektedir. Sistem her vizitte kesitlerin hep aynı yerden yapılmasını da sağlamaktadır. Ayrıca, parazitli görüntüyü azaltmak ve görüntü kalitesini güçlendirmek için çok sayıda çekim yapıp bunları karşılaştırıp birleştirmektedir. RSLT kalınlık ölçümleri, optik disk çevresine 3.4 mm’ye otomatik olarak yerleştirilen peripapiller halka üzerinde 16 tekrarlayan B-scan ölçümün ortalaması alınarak yapılmaktadır.
Spectralis, baseline ve takip RSLT kalınlık ölçümlerinde eventbased analiz yaparak progresyonu değerlendirmekte, ortalama ve sektöryel RSLT değişimini ‘RNFL Change Report’ olarak vermektedir. Şekil 5’de yaklaşık üç yıl takibi yapılmış bir glokom hastasında, ortalama, temporal, superior ve inferior RSLT kalınlıklarında progresyon gösteren RNFL Change Report görülmektedir.
Spectralis ile yapılmış bir progresyon çalışmasında Wessel ve ark. 62 glokomlu ve 24 sağlıklı gözü üç yıl boyunca yıllık vizitlerdeperipapiller RSLT kalınlığını ölçerek takip etmişlerdir.39 Gözleri disk fotografisi bulgularına göre progresyon gösteren ve göstermeyen olmak üzere iki gruba ayırmışlardır. Trend analizi yaparak, progresyon gösterenlerde yıllık -2.12 μm’luk bir ortalama RSLT kalınlık kaybı olduğunu, bu rakamın progresyon göstermeyen glokomlulardan (-1.18μm/yıl, P=0.002) ve normal gruptan (-0.60μm, P<0.001) anlamlı şekilde daha yüksek olduğunu göstermişlerdir. Glokomlu gözlerin genelinde RSLT incelmesi en çok inferior disk bölgelerinde olmuştur. Progresyon göstermeyen glokom hastalarında da bir RSLT incelmesi olduğu için, yazarlar uzun vadede yapılacak kontrollerde bu gözlerde disk fotografisinde de patoloji ortaya çıkıp çıkmayacağının gözlenebileceğini belirtmişlerdir.
Spectralis’degangliyon hücre analizi de cihazın son versiyonlarına eklenmiştir. Spectralisle yapılmış iki çalışmada, RSLT ‘de taban etkisi ortaya çıkmış ileri glokom hastalarındamaküler gangliyon hücre tabakası + iç pleksiform tabaka kalınlıkları değerlendirilmiş ve bu hastalarda RSLT tabana dayandığı halde gangliyon hücre ve iç pleksiform tabaka kalınlığının progresyonudeğerlendirebilecek kadar sağlam kaldığı gösterilmiştir.40,41
RTvue SD-OCT
RTVue-100 (OptovueInc.,Fremont, California, ABD) bir SD-OCT cihazı olup, 840 nm dalga boyunda superluminescentdiodlaser kullanarak görüntü sağlamaktadır. Tarama hızı mevcut cihazlarda saniyede 26.000 A-scan’dir. Aksiyelrezolüsyonu5μm, transversrezolüsyonu15μm, tarama derinliği ise 2 mm’dir.42Peripapiller RSLT kalınlık haritası, çapı 1.3 ila 4.9 mm arasında 13 sirküler taramayı birleştirerek elde edilir. Peripapiller RSLT kalınlık ölçümleri disk çevresine otomatik olarak yerleştirilen 3.45 mm çaplı halka kesitle saptanır. Progresyon, cihazdaki RNFL Change Analysis ve Ganglion Cell Complex (GCC) Analysis yazılımları ile değerlendirilir.20Topografik GCC haritası maküladaki7x6 mm alandan elde edilir. GCC kalınlığı iç pleksiform tabaka + gangliyon hücre tabakası + RSLT tabakasından oluşur. GCC incelmelerini ifade etmede iki parametre kullanılır: FocalLoss Volume (FLV) ve Global Loss Volume (GLV). FLV istatistiksel olarak anlamlı GCC hacim kaybının GCC harita alanına bölünmesiyle elde edilir ve % olarak belirtilir. GLV ise toplam ölçüm alanı içinde negatif fraksiyoneldeviasyonun toplamını % olarak ifade eder. Bu parametrelerin glokom tanısında ve progresyonun değerlendirilmesinde genel kalınlık verilerine göre daha spesifik olduğu bildirilmiştir.43
Yakın zaman önce yapılan bir çalışmada, RTVue GCC patern parametrelerinin (FLV,GLV) disk, RSLT kalınlığı ve ortalama GCC kalınlığına göre progresyonu erken saptamada daha başarılı olduğu bildirilmiştir.44 Glokomlu ve sağlıklı 68 göz ortalama 2 yıl takip edilmiş, görme alanında saptanan progresyon esas alınmıştır. Glokomlu ve normal gruplar karşılaştırıldığında, disk, RSLT ve GCC ortalama kalınlığı progresyonu istatistiksel farklılık göstermemiştir. Fakat FLV ve GLV parametreleri görme alanıyla uyumlu ve anlamlı şekilde progresyonu göstermişlerdir: Glokomlu grupta FLV %1.46 /yıl, GLV %3.81/yıl progresyon gösterirken normal grupta sırasıyla %0.006 ve %0.048/yıl saptanmıştır.
Şekil 6’da glokomlu bir hastadan elde edilmiş RTVue ONH/RNFL Change Analysis görülmektedir. Hastadan 3 yıllık takipte alınan 4 ölçüm tek raporda birleştirilmiştir. İnferotemporal bölgede RSLT progresif bir hasar göstermiştir. Ortalama ve inferior kadran RSLT kalınlığı istatistiksel olarak anlamlı derecede azalmıştır.
Şekil 7’de RTVue glokomlu bir hastadan elde edilen GCC progresyon analizi verilmiştir. Üst temporalden başlayıp yukarıya doğru giderek genişleyen bir fokal GCC hasarı ile maküla inferior bölgesinde ortaya çıkan yeni bir hasar bölgesi görülüyor. Anlamlılık haritasında giderek büyüyen hasar kırmızı renkle gösteriliyor. Kalınlık eğimleri de bir tablo halinde veriliyor.
Glokomda progresyon değerlendirmede yeni OCT yöntemleri
Swept Source OCT (SS-OCT) : 1050 nm dalga boyunda frequency swept laser kullanılan yeni bir OCT sistemidir. Koroid ve sklerayı içeren daha derin kesitler sağlamaktadır. Bu cihazla; glokomun lamina kribrozada yaptığı değişiklikleri objektif olarak değerlendirmek, progresyon olup olmadığını saptamak mümkündür. Lamina kribrozanın posterior displasmanı, lamina kribroza kalınlık değişiklikleri ve fokal laminar defektler SS-OCT ile değerlendirilebilmektedir. Bu patolojilerin zaman içinde uğradığı değişikliklere ve glokomun progresyonu ile ilişkilerine yönelik yapılacak prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.45
Yapısal ve fonksiyonel analizleri birleştirmeye yönelik teknikler
Glokomda hastalığın erken döneminde yapısal hasarın progresyonunun , geç dönemde ise fonksiyonel hasar progresyonunun daha belirgin oluşu nedeniyle yapı-fonksiyon analizlerini tek bir analizde birleştirmeye yönelik Bayesian istatistiksel yöntemiyle çalışmalar yapılmaktadır. Böylece tek bir progresyon indeksi kullanılabilecektir (CIFS).46
Medeiros ve ark. standart görme alanı ve SD-OCT RSLT parametrelerini kullanarak retina gangliyon hücre (RGC) sayısını tahmin eden bir program geliştirmişlerdir. RGC sayısında saptanan azalmanın glokom tanısı, evrelemesi ve progresyonunun değerlendirmesinde ayrı ayrı yapısal ve fonksiyonel testlere göre daha başarılı olduğunu saptamışlardır.47
KAYNAKLAR
Şekil 1. Weinreb’ in Glaucoma Continuum çarkı.10 Glokom hastası,‘RNFLchange’ safhasında saptanırsa veya progresyon bu aşamada görülürse tedavi başlanarak veya mevcut tedavi değiştirilerek fonksiyonel bozukluğun ortaya çıkması engellenebilir.
Şekil 2. Aynı denek grubunda yedi farklı OCT cihazıyla yapılan RSLT kalınlık ölçümleri.22
Şekil 3. Sol gözünde superotemporal ve inferotemporal bölgelerde progresif bir RSLT incelmesi olan bir PAAG hastasının GPA analizi. Eventbased istatistiksel analizde anlamlı değişiklik olan alanlar ilk görüldüğünde sarı ile işaretlenirken, sonraki vizitlerde de izlenirse kırmızı renk kodu ile gösteriliyor. Ortalama RSLT kalınlıkları, superior ve inferior RSLT kalınlıkları ve ortalama C/D oranları ile ilgili değerler için trend analizi yapılarak grafik şeklinde sunuluyor.21
Şekil 4. Cirrus-HD SD-OCT cihazının son versiyonunda, GPA içine GCA analizi de dahil edilmiştir.
Şekil 5. Spectralis cihazıyla yaklaşık üç yıl takibi yapılmış bir glokom hastasında, ortalama, temporal, superior ve inferior RSLT kalınlıklarında progresyon gösteren RNFL Change Report görülmektedir.21
Şekil 6. RTVue ile yapılan optik sinir başı ve RSLT progresyon çıktısı. İlk ölçüm baseline olarak alınmakta, sonraki ölçümlerle event base analiz yapılarak istatistiksel olarak progresyonun varlığı değerlendirilmektedir. Bu hastada sağ göz alt temporalde istatistiksel olarak anlamlı derecede progresyon olduğu saptanmıştır.21
Şekil 7. RTVue ile yapılan gangliyon hücre kompleksi (GCC) progresyon analizi görülmektedir. En üst sırada GCC kalınlık haritası, orta sırada değişim haritası, en altta ise anlamlılık haritası verilmektedir. İstatistiksel olarak anlamlı progresyon anlamlılık haritasında giderek genişleyen kırmızı sahalar olarak gösterilmektedir. Buradaki hastada sol gözde üst ve alt maküler bölgede GCC kalınlığında zaman içinde anlamlı bir incelme olduğu, yani yapısal progresyon ortaya çıktığı gösterilmektedir. FLV ve GLV parametreleriyle de progresyon değerlendirilmektedir.20
