Resim 1: Filtran glokom cerrahisi (trabekülektomi)
Dr.Tülay Şimşek, Dr.Ufuk Elgin, Dr.Özcan Ocakoğlu
TOD Glokom Birimi Kitap Hazırlık Çalışma Grubu
Glokomda Cerrahi Tedavi İlkeleri 2
Dr.Tülay Şimşek, Dr.Ufuk Elgin, Dr.Özcan Ocakoğlu
TOD Glokom Birimi Kitap Hazırlık Çalışma Grubu
Amaç:
Glokom tedavisinde ana amaç, hastalığın en büyük risk faktörü olan yüksek göz içi basıncını (GİB) hedef GİB düzeylerine düşürmektir. Bunun için çoğu zaman tıbbi tedavi kullanılmakta, tıbbi tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda ise cerrahi tedaviye gidilmektedir. Bu odak noktasının amacı, glokomun cerrahi tedavisindeki temel ilkeleri belirtmek ve güncel tedavi yaklaşımları hakkında bilgi vermektir.
Giriş:
Geri dönüşümsüz körlük nedenleri içerisinde en ön sıralarda yer alan glokom, asemptomatik oluşu nedeniyle geç teşhis edilebilmekte, kalıcı görme keskinliği ve görme alanı hasarlarına neden olabilmektedir. Hedef göz içi basıncı (GİB), glokoma bağlı yapısal ve fonksiyonel hasarın ilerlemesinin durduğu güvenli GİB değeri olup, her hasta için farklıdır. Hedef GİB değerlerine ulaşmak için çoğu zaman tıbbi tedavi veya lazer tedavisi tercih edilse de, ilaçların yetersiz kaldığı ya da yan etkiler ve uyum problemi nedeniyle kullanılamadığı durumlarda cerrahi tedavi uygulanmaktadır. 1990’lardan itibaren glokom tıbbi tedavisinde çok güçlü ajanların ortaya çıkması, glokom cerrahisi gereksinimini azaltsa da, yine de sıkça uygulanmaktadır. Ayrıca primer konjenital glokomda gibi bazı durumlarda, cerrahi tedavi ilk seçenektir. Bu odak noktasının amacı, glokomun cerrahi tedavisindeki temel ilkeleri belirtmek ve güncel tedavi yaklaşımları hakkında bilgi vermektir.
Cerrahi öncesi değerlendirme:
Filtran cerrahi öncesi konjonktivayı ilgilendiren cerrahi girişim varsa başarısızlık riski yüksektir. Bu nedenle cerrahi sırasında antimetabolit kullanılmalıdır. Silikon verilmiş vitrektomize gözlerde valf implantasyonu yapılmalıdır. Vitrektomize gözlerde ani basınç düşüşü ve aşırı hipotoni riskine karşı ön kamaraya viskoelastik madde verilmeli veya ön kamara maintainer takılmalıdır.
Komplike olmayan katarakt cerrahisi filtran cerrahiyi çok olumsuz etkilemez. Ancak komplike katarakt cerrahisi sonrası ortamda vitreus olabileceği için derin sklerektomi gibi non penetran cerrahi teknikleri kullanılmalı veya sklerostomi bölgesine vitrektomi yapılmalıdır
Glokom cerrahisi sınıflaması:
Glokom cerrahisi esas olarak, penetran ve non-penetran cerrahi olmak üzere iki ana gruba ayrılmaktadır. Penetran cerrahide göz küresine tam kat insizyon yapılırken, nonpenetran cerrahide göz küresi intakt kalmaktadır. Mikro (mini) invazif glokom cerrahisi (MIGS) ise, son yıllarda popülarite kazanmıştır ve daha az invazif cerrahi yöntemlerden oluşmaktadır.
1-) Penetran glokom cerrahisi:
a. Trabekülektomi- filtran cerrahi:
Nonpenetran cerrahi ve MIGS yöntemlerinin ortaya çıkması nedeniyle daha az uygulansa da, özellikle primer ve sekonder açık açılı glokomların cerrahi tedavisinde halen altın standart olarak kabul edilmektedir. Ön kamara ile subkonjonktival bölge arasında bir fistül oluşturma esasına dayanmaktadır. Sırasıyla, limbus veya forniks tabanlı konjonktival flep oluşturulması, 1/2-1/3 kalınlığında skleral flep kaldırılması, sklerostomi ve periferik iridektomi uygulaması, skleral flep’in sabit, alınabilir ve ayarlanabilir sütürler ile konjonktival flep’in ise sabit sütürlerle kapatılması esasına dayanmaktadır. Subkonjonktival bölgedeki aşırı fibrotik aktivite, cerrahi sonuçlarını olumsuz yönde etkilemektedir. Subkonjonktival bölgedeki yara iyileşmesini azaltmak için, mitomisin C ve 5 fluorourasil (5-FU) gibi antimetabolitler kullanılmaktadır. Bazı olgularda ilave tıbbi ve cerrahi tedaviye gereksinim duysa da, pek çok olguda ömür boyu GİB kontrolünü sağlamaktadır. Ancak sığ ön kamara, hifema, koroidal efüzyon, hipotoni, hipertoni, katarakt gelişimi, blebit ve endoftalmi gibi intraoperatif, erken ve geç dönem postoperatif komplikasyonlar, cerrahi sonuçları olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Erken dönemde gözlenen bleb yetersizliğinde, iğneleme ve/veya subkonjonktival 5-FU enjeksiyonları yapılabilmektedir. FDA onaylı bir kollajen matriks olan Ologen implant, skleral flep’in üzerine konularak skar oluşumuna engel olunabilmektedir. Yapılan çalışmalarda uzun dönemde cerrahi başarı oranı antifibrotik ajanlarla benzer bulunmuştur. Anti-VEGF ajanların intraoperatif ve postoperatif kullanımı, antifibrotik etkileri nedeniyle yara iyileşmesini düzenleyerek, cerrahi başarıyı arttırmaktadır.
Resim 1: Filtran glokom cerrahisi (trabekülektomi)
b. Glokom direnaj implantları (GDİ):
Genellikle diğer tedavi yaklaşımlarının yetersiz kaldığı dirençli glokomlarda uygulanır. Daha önceden geçirilmiş başarısız filtran cerrahi, konjonktivada yoğun skar oluşturan geçirilmiş göz cerrahisi, neovasküler glokom, pediatrik afakik glokom, ciddi oküler yüzey hastalığı olanlarda tercih edilir. Tüm implantların aközün ön kamaradan çıkışını sağlayan bir tüpü ve external bir rezervuarı vardır. Valf mekanizması içerip içermediğine göre sınıflandırılabilir. Ahmed glokom valfi içerisinde venturi sistemli bir valf mekanizması bulundurduğu için cerrahi sonrası hipotoni riski daha azdır.Günümüzde en sık kullanılan GDİ Ahmed ve Baerveldt implantlarıdır. Baerveldt implantlarında valf mekanizması olmadığı için cerrahi sonrası erken dönemde hipotoni riski yüksektir. Hipotoniyi önlemek için tüp lümeni içerisine sütür geçirilebilir veya tüpe dışardan absorbe olabilen sıkı bir sütür konarak drenaj kontrol edilebilir. Uzun dönem etkinlikleri benzerdir. Hangi tüpün konulacağına hastanın durumuna göre karar verilir. Progresyonu önlemek için düşük seviyelerde bir GİB ve hızlı etki isteniyorsa Baerveldt implantı tercih edilmelidir. Hedef GİB daha yüksek ise Ahmed valf tercih edilmelidir.
Resim 2: Ahmet Glokom Valvi
c.Konjenital glokom cerrahileri:
1- Eksternal trabekülotomi:
Özellikle opak kornealı primer konjenital glokom (PKG) olgularında uygulanmaktadır. Trabekülotom ile Schlemm kanalına girilmesi takiben trabeküler ağın yırtılması ve Schlemm kanalı ile ön kamara arasında doğrudan geçiş sağlanması esasına dayanmaktadır. Bu şekilde 120 derecelik açı açılmaktadır. Başarı oranı PKG olgularında, 3 yılda %90 seviyelerine dek çıkmaktadır. Trabekülektomi ile kombine edilebilmektedir.
Resim 3: Trabekülotomi
2- Gonyotomi:
PKG cerrahi tedavisinde primer cerrahi olarak en sık tercih edilen, etkili bir cerrahi yöntemdir. Anormal trabeküler ağın cerrahi insizyonu, açının gerilemesine sebep olmaktadır. Saydam kornea gereksinimi, bu cerrahi işlemin kısıtlayıcısıdır. Ancak böyle durumlarda da endoskopik gonyotomi uygulanmaktadır. Uygun vakalarda cerrahi başarı %70-90 seviyelerine dek çıkmaktadır. Gonyotomi 2 hatta 3 kez uygulanabilmekte, cerrahi ne kadar erken uygulanırsa, başarı o kadar artmaktadır.
Resim 4: Gonyotomi
2-) Nonpenetran glokom cerrahisi:
a. Derin sklerektomi:
Bu yöntemde skleral flebin altında ikinci bir flep hazırlanır ve korneaya kadar ilerletilir ve bu korneaskleral flep daha sonra eksize edilir. Böylece Schlemm kanalının dış duvarı alınmış olur. Genellikle Schlemm kanalı da çıkarılır. Trabeküler ağdan sıvı akışı meydana gelir. Skleral flep sütüre edilince oluşan boşluğun fibrozisle kapanmaması için kollajen implant veya hyaluronik asit içeren implant yerleştirilebilir. Komplikasyonlarının daha az olması nedeniyle, 1990’lı yıllarda trabekülektomiye alternatif olarak geliştirilmiştir. Açık açılı glokom olgularında uygulanmaktadır. Özellikle blebin olmaması nedeniyle yan etkilerin minimal olması, en önemli tercih sebebidir. Trabekülektominin tersine, ön kamara ile skleral yatak arasında direk geçiş bulunmamakta, arada trabekülodesmetik membran yer almaktadır. Skleral yatak üzerine bazı implantlar koyulabilmektedir. Etkinliği kimi çalışmalarda trabekülektomi ile benzer bulunsa da çoğu çalışmada trabekülektomi daha etkili bulunmuştur.
Resim 5: Nonpenetran glokom cerrahisi (Derin Sklerektomi)
b. Viskokanalostomi:
Derin sklerektomi yapıldıktan sonra Schlemm kanalına viskoelastik madde enjekte edilerek kanalın genişlemesi sağlanır. HA, yüksek molekül ağırlıklı sodyum hiyalüronat ile genişletilen Schlemm kanalına ve episkleral venöz sisteme geçiş sağlamaktadır. Böylece skleral yatağa daha fazla aköz geçişi olur. Non penetran cerrahi yöntemler trabekülektomiye göre daha emniyetli ve komplikasyonları az olmakla birlikte GİB düşürücü etkileri trabekülektomiden daha azdır.
c. Kanaloplasti:
Viskokanalostomide olduğu gibi iki flep diseke edilir. Işıklı kanaloplasti probunun, skleral flep altından Schlemm kanalı sokulması ve ilerletilmesi yoluyla Schlemm kanalı genişletilir aynı zamanda viskoelastik madde verilir. Daha sonra Schlemm kanalından çepeçevre 10/0 prolen sütür geçirilerek bağlanır Böylece kanalın tonusu ayarlanır, kollabe olması önlenir ve trabekülokanaliküler aköz dışa akımı düzeltilmiş olur. Açık açılı glokomlarda endike olan bu yöntem katarakt cerrahisi ile de kombine edilebilir. Açı kapanması glokomu, neovasküler glokom ve cerrahi sonrası düşük basınç istenen olgularda kontrendikedir.
Resim 6: Kanaloplasti
Non-penetran cerrahi yöntemleri sonrası GİB’in trabekülektomiye göre daha az düşmesi, uzun öğrenme periyodu olması, sıklıkla NdYAG gonyopuncture gerekmesi ve anatomik farklılıklar nedeniyle uygulama güçlüğü en önemli dezavantajlarıdır.
3. Mikro (mini) invazif glokom cerrahisi (MİGS)
Medikal tedavi ile invazif glokom cerrahileri arasında, adeta bir geçiş olma özelliğinde olan cerrahi yöntemler topluluğudur. Hafif ve orta dereceli glokomu olan olgularda ilaca alternatif veya kullanılan ilaç sayısını azaltmak amacıyla uygulanmaktadır. Bu yöntemlerde, skleral diseksiyon ve konjonktival manüplasyon minimal veya hiç yokken, normal anatomi ve fizyoloji minimal etkilenir. Görsel ve cerrahi iyileşme son derece hızlıdır, katarakt cerrahisi ile kolayca kombine edilebilir. MIGS trabekülektominin aksine ab-interno yapılan bir yaklaşım olup nispi olarak düşük risklidir MİGS yöntemleri Schlemm kanalını (konvansiyonel dış akım) suprakoroidal boşluğu (uveaskleral dış akımı) ve subkonjonktival bölgeyi hedeflemektedir.
Trabeküler ağ ve Schlemm kanalı: ( İStent, Hydrus, Trabectome,GATT)
a. iStent mikro stent:
Üzerinde en çok çalışma yapılan MIGS’dir. Heparin kaplı titanyum mikro stent internal yaklaşımla trabeküler bypass yaparak HA’ü ön kamaradan Schlemm kanalına yönlendirir. Hafif-orta açık açılı glokomda kullanılır. Birden fazla stent kullanıldığında GİB düşüşü daha etkili olmaktadır. İkinci nesil olan İStent injekt daha küçüktür ve Schlemm kanalına daha kolay girecek şekilde üretilmiştir. Üçüncü nesil iStent supra ise heparin kaplı titanyum ve polietersülfan yapısında olup, suprakoroidal boşluğa implante edilmektedir.
Resim 7: İStent implant
b. Hydrus mikro stent:
Bir diğer MİGS yöntemi olan 8 mm uzunluğunda nitinol implanttır. İnternal yaklaşımla Schlemm kanalına implante edilir. Adeta bir iskelet görevi görerek Schlemm kanalını genişletmekte ve trabeküler dışa alımı arttırmaktadır.
Resim 8: Hydrus implant
c. Trabectom:
Mikroelektrokoter ile gonyoskopi eşliğinde trabeküler ağdan doku alınır. Schlemm kanalı iç duvarı kollektör kanalları korumak amacıyla intakt bırakılmaya çalışılır. Katarakt cerrahisi ile kombine edildiğinde etkinliği daha iyidir ancak komplikasyonları daha fazla olabilir. Daha sonra yapılacak trabekülektomiyi olumsuz etkilemez. Genel olarak bu işlem sonrası GİB 15 mmHg altına düşmemektedir.
Resim 9: Trabektom
d. Gonyoskopi aracılı transluminal trabekülotomi (GATT):
İnternal yaklaşımlı sütürsüz bir trabekülotomi yöntemidir. Açık açılı glokom olgularında uygulanmaktadır. İridokorneal açıya ön kamaradan yapılan kesi sonrasında, Schlemm kanalına özel probun sokulması ve ilerletilmesi ve kanalın genişletilmesiyle trabeküler dışa akımın arttırılması esasına dayanmaktadır. Mikrokateter yerine 4-0 naylon sütür de kullanılabilmektedir.
Resim 10: GATT (Dr.Zeynep Aktaş’ın izniyle)
e. Excimer lazer trabekülostomi (ELT):
Mikro korneal insizyon ile ön kamaraya giriş sonrasında, özel bir fiber optik ileti sistemi ve 308 nm xenon klorid excimer lazer ile trabekülum dokusunun ablasyonu sağlanmaktadır. Böylelikle HA doğrudan Schlemm kanalına yönlenerek, konvansiyonel dışa akım arttırılmış olmaktadır.
Suprakoroidal alan; (Cypass İStent Supra)
a. Cypass mikro stent:
Polyamid materyalden yapılmış lümeninde küçük delikler içeren 6.35 mm uzunluğunda cihazdır. Ab interno olarak sklera mahmuzu ve siliyer cisim arasından suprakoroidal alana yerleştirilir. Kontrollü bir siklodiyaliz oluşturarak 300µ luk bir lümenden aközün ön kamaradan suprasiliyer mesafeye geçişi sağlanır. Cerrahi sonrası özellikle kullanılan ilaç sayısını önemli oranda azalttığı bildirilmiştir.
Resim 11: İStent implant
b. İStent Supra;
Heparin kaplı polietersülfon ve titanyum kılıftan oluşur. Suprakoroidal alana yerleştirilen bu cihazla ilgili çalışmalar halen devam etmektedir.
Konjonktiva altı alan; (Xen implant, InnFocus mikroşant)
a. XEN jel stent:
6 mm uzunluğunda porcin kollajen yapısındaki esnek implant, Ab-interno yaklaşımla ön kamaradan subkonjonktival bölgeye implante edilmekte, ön kamara ile subkonjonktival bölge arasında geçiş sağlamaktadır. Yerinde sabit kalmasını sağlamak için implantasyon yapıldığında şişme özelliği olan çapraz bağlama işlemi görmüş jelatinden yapılmıştır. İç lümen çapları 45,63 ve 140 µ olmak üzere üç farklı tipi vardır. 27 gauge uygulama ucu vasıtasıyla ön kamaradan girilerek skleradan geçildikten sonra konjonktiva altına enjekte edilir. Özellikle konjonktiva altı mitomisin uygulanan olgularda trabekülektomiye yakın GİB düşüşü sağladığı bildirilmektedir. En önemli komplikasyonu erken dönemde ön kamara darlığı ve hipotonidir. Etkinliğinin kanıtlanması için uzun dönem çalışmalar gerekmektedir.
Resim 12: Mikroinvazif Glokom Cerrahisi (Xen implant)
b. InnFocus:
Konjonktiva açılarak hazırlanan skleral tünelden ön kamaraya yerleştirilen 8 mm uzunluğunda, lümen çapı 70 µ olan bir cihazdır. Konjonktiva manipülasyonu gerektirdiği için MIGS olarak kabul etmeyen yazarlar da vardır.
4- Diğer glokom cerrahisi yöntemleri:
a. 360 derece sütür trabekülotomi:
6/0 prolen sütürün skleral flep altından Schlemm kanalı sokulması ve ilerletilmesi yoluyla yapılmaktadır. Yapılan çalışmalarda, konvansiyonel trabekülotomiye oranla GİB’nı düşürmede daha etkili bulunmuştur.
b. Ex-Press mini glokom implant:
Trabekülektomiye alternatif bir yöntem olarak geliştirilmiştir ve açık açılı glokom olgularında uygulanmaktadır. Skleral flep altından ön kamaraya, 2.64 mm uzunluğunda, 50, 200 veya 400 µm lümen genişliğinde valvsiz paslanmaz çelik implant yerleştirilir. Bu şekilde ön kamaradan skleral flep altına HA geçişi sağlanmaktadır. Lümen çapının sabit olması nedeniyle ön görülebilir GİB düşmesi, komplikasyonlarının trabekülektomiye oranla az olması ve periferik iridektomi yapılmaması nedeniyle daha az inflamasyon olması avantajlarıdır. Özellikle tek göz, ince skleralı miyop gözler, ani hipotoni riskinden kaçınılması gereken durumlar ve enflamasyonu arttırmaktan çekinilen gözlerde tercih edilebilir
Resim 13: Express Mini glokom şantı
c. Gonyosineşiyolizis:
PAS varlığında uygulanmaktadır. Özel bir spatul ya da 25-G iğne ile iridokorneal açıdaki yapışıklıklar temizlenmektedir.
d. Siklodestrüktif cerrahi prosedürleri:
Silier cismin harap edilmesi sonuncunda, HA üretiminin inhibe edilmesi esasına dayanmaktadır. Özellikle refrakter glokom ve kötü görsel prognozlu gözlerde, kriyo cihazı ile kriyoterapi ya da 810 nm sürekli diod lazer kullanılarak transskleral siklofotokuagulasyon uygulanmaktadır. Ancak uzamış inflamasyon, ağrı, inflamasyon, intraoküler hemoraji, hipotoni ve fitizis gibi komplikasyonları bulunmaktadır. Bu yöntem endoskopik olarak da, psödofakik ya da afakik gözlerde veya katarakt cerrahisi ile kombine olarak uygulanabilmektedir. Mikropulse transskleral siklofotokuagulasyonda ise, özel bir G prob ile pigmente epitel hücrelerini hedef alınmakta, on off şeklinde kısa lazer atışları ile silier cisim harap edilmektedir. Bu şekilde komplikasyonlar en aza indirilmektedir.
Resim 14: Mikropulse diaod laser
5-) Lens cerrahisi:
Özellikle primer açı kapanması glokomu (PAKG) olgularında zaman zaman, GİB’nı düşürmek için lens ekstraksiyonu yapılmaktadır. Bu şekilde ön kamara derinleştirmekte ve ön kamara açısını genişletmektedir. Özellikle henüz periferik anterior sineşi (PAS) gelişmemiş olgularda, lens ekstraksiyonu oldukça etkili bir yöntem olup, primer cerrahi olarak önerilmektedir. Geniş serili, çok merkezli, kontrollü çalışmada (EAGLE çalışması), erken lens ekstraksiyonu ve intraoküler lens implantasyonu PAKG tedavisinde etkili bulunmuştur. PAKG olgularında lens ekstraksiyonu ile kombine trabekülektomi-lens ekstraksiyonu kıyaslandığında, her iki yöntemin de GİB düşürmede eşit etkinlikte olduğu gözlenmiştir.
6-) Kombine katarakt ve glokom cerrahisiTek başına katarakt cerrahisi GİB de düşme sağlasa da bu etki genellikle geçicidir. Katarakt cerrahisinin GİB düşürme etkisi özellikle açı kapanması glokomunda daha fazladır. Sineşiyel açı kapanması yoksa tek başına katarakt cerrahisi etkili bir GİB düşüşü sağlayabilir. Sineşiyel açı kapanmasında ise yapışıklıklar 1 yıldan az süreyle varsa katarakt cerrahisi ile birlikte gonyosineşioliz yapılabilir. Kombine katarakt ve glokom cerrahisinin uzun dönemde başarısı tek başına glokom cerrahisine göre daha düşüktür. Ancak erken dönemde GİB yükselmelerini önlediği için avantajlıdır. Filtran cerrahi geçirmiş olan kataraktlı hastalarda katarakt cerrahisi filtran blebi olumsuz etkileyebilir. Genel olarak görmeyi etkileyen kataraktı ve glokomu olan hastalarda kombine cerrahiye glokomun evresine göre karar verilmelidir. İlaçla regüle erken dönem glokomlu olan olgularda tek başına katarakt cerrahisi veya MIGS ile kombine katarakt cerrahisi önerilebilir. Orta dönem glokomlarda kombine katarakt ve glokom cerrahisi uygulanabilir. Son dönem glokomda ise öncelikli olarak filtran cerrahi yapılarak GİB kontrolü sağlandıktan sonra katarakt cerrahisi planlanmalıdır
Resim 15: Kombine cerrahi (trabekülektomi+k atarakt ekstraksiyonu ve GİL implantasyonu) uygulanmış göz
Sonuç:
Glokom, özellikle ileri yaşlarda, en önemli körlük nedenlerinden birini teşkil etmektedir. Erken tedavi ile hedef GİB değerlerine erişmek, hastalığın progresyonunu önemli ölçüde önlemektedir. Tıbbi ve lazer tedavi seçenekleri yetersiz kaldığında, glokom cerrahi tedavi yöntemleri uygulanmaktadır. Trabekülektomi ve glokom direnaj implantları gibi invazif cerrahi yöntemleri tedavide oldukça etkili olsa da komplikasyon oranlarının yüksek olması, yeni arayışlara sebep olmaktadır. MİGS cerrahi yöntemleri, tıbbi tedavi ve invazif glokom cerrahi yöntemleri arasında adeta bir basamak görevi görmektedir. Bu yöntemler hafif-orta derecede glokom olgularında kullanılmakta, doğal dışa akım yollarını arttırmaktadır. Her ne kadar glokom cerrahi tedavisinde trabekülektomi halen altın standart olarak kabul edilse de zaman içerisinde daha az invazif yöntemlerin ön plana çıkacağı düşünülmektedir.
KAYNAKLAR