Tablo 1: Hedef basınç ve önemi
Amaç:
Glokom çok faktörlü, ilerleyici bir optik nöropati olup, tüm dünyada geri dönüşümsüz körlük nedenleri içerisinde ön sıralarda yer almaktadır. Glokom tedavisinin amacı yaşam kalitesini bozmadan görsel fonksiyonların korunmasıdır. Glokomun etyopatogenezinde yüksek göz içi basıncı (GİB) en önemli ve müdahale edilebilen tek risk faktörüdür. GİB’da %30-50 düzeyinde düşüş büyük çoğunlukla glokoma bağlı progresyonu durdurmaktadır. Bu nedenle glokom tedavisinde temel amaç GİB’nı düşürmektir ve bu amaca medikal, lazer ve cerrahi yöntemlerle ulaşılmaktadır. Bu makalede glokom hastalarındaki güncel tedavi yaklaşımları değerlendirilmiştir
Giriş:
Glokomda optik sinir hasarının oluşumunun ve ilerlemesinin önlenmesinde en önemli faktör erken tanı ve tedavidir. Tedaviye başlamadan önce her hastaya özel hedef basınç belirlenmelidir. Hedef basınç, optik sinir başında basınca bağlı meydana gelen ilerleyici hasarı durdurmak için tedavide ulaşılması gereken GİB değerinin üst sınırıdır ve her hasta için farklıdır (Tablo 1). Örneğin glokom şüpheli veya oküler hipertansiyonlu hastalarda 20 mmHg veya başlangıç GİB’den en az %20 düşük olmalıdır. Erken glokomda; 18-20 mmHg veya başlangıç GİB’den en az %25 düşük, orta dönem glokomda; 16-18 mmHg veya başlangıç GİB’den %30 düşük, ileri glokomda; <14 mmHg veya başlangıç GİB’den %30 düşük olmalıdır. Hedef basınç belirlendikten sonra hastanın yaşına, yaşam beklentisine, GİB ve merkezi kornea kalınlığı (MKK) değerleri ve diğer klinik özelliklerine, ayrıca yapısal ve fonksiyonel testlerin sonuçlarına, diğer gözün durumuna, tercih edilecek tedaviye ait muhtemel olumsuz etkilere, hastanın tercihine ve eşlik eden risk faktörlerine göre tedavi seçimi planlanır. Hedef basınç optik sinir başı hasarındaki ilerlemeye (progresyon) göre belirli aralıklarla yeniden düzenlenmelidir. Hedef GİB değerlerine büyük oranda ilaç tedavisi ile ulaşılsa da tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda lazer ve cerrahi yöntemler de sıkça kullanılmaktadır.
Tablo 1: Hedef basınç ve önemi
Glokomda tıbbi tedavi
Glokomda başlangıç tedavisinde tam bir uyum bulunmamakla birlikte, çok büyük bir oranda ilk aşama olarak, tıbbi tedavi tercih edilmektedir. İlaç tedavisinin başarılı olmasında hem ilacın etkinliği hem de tedaviye hasta uyumu çok önemlidir. Glokomun tıbbi tedavisinde kullanılan çeşitli ilaçlar mevcuttur. Tablo 2 antiglokomatöz ilaçların kullanıma başlanılma zamanını göstermektedir.
Tablo 2: Glokom ilaçlarının tedavide kullanıma başlama zaman çizelgesi
Tıbbi tedavide kullanılan ilaçlar 5 ana gruba ayrılır.
Monoterapi
Tıbbi tedaviye genellikle monoterapi (tek molekül tedavisi) ile başlanır Monoterapide ilk ve 2.seçenek olarak kullanılan ilaç grupları Tablo 3’de gösterilmiştir. Monoterapide ilk seçenek ilaçlar PG analogları veya beta blokerlerdir. PG analogları uveoskleral dışa akımı artırarak GİB’i düşürür. Beta blokerler ise hümör aköz yapımını azaltarak etki gösterirler. Unutulmaması gereken, glokom tedavisinde kullanılan tüm ilaçların lokal (göz ve çevresine) ve sistemik yan etkilerinin varlığıdır. Beta blokerlerin göze ait istenmeyen etkileri tolere edilebilirken kardiyak ve solunum sistemine ait yan etkileri ciddi olabilir. PG analogları ise kullanım kolaylığı, sistemik yan etkilerinin az olması, beta blokerlere eşdeğer ve/veya daha fazla GİB düşürme etkileri nedeniyle günümüzde tıbbi tedavide en çok tercih edilen ilaç grubudur. PG analoglarının kullanılmaya başlaması ile glokom cerrahisi daha az yapılmaya başlamıştır. PG analoglarının göz etrafında pigmentasyon, orbita yağ dokusunda atrofi, kirpik uzaması, konjonktival hiperemi, iriste renk değişiklikleri gibi başlıca yan etkileri vardır. Özelikle tek taraflı kullanımlarda bu etkiler dikkate alınarak ilaç başlanmalıdır.
Tablo 3: Monoterapide ilk ve 2.seçenek kullanılan glokom ilaçları
Değiştirme (Switch) veya Ekleme (Additif) Tedavi
Monoterapi ile GİB istenildiği kadar düşmezse etki mekanizması farklı olan bir ilaca geçilir (değiştirme=Switch) veya kullanılmakta olan ilaca başka bir ilaç eklenir (additif tedavi) (Tablo 4). İkinci seçenek ilaçlar alfa agonistler ve topikal karbonik anhidraz inhibitörleridir. Alfa agonistler hem hümör aköz yapımını azaltır, aynı zamanda uveoskleral dışa akımı artırırlar. Karbonik anhidraz inhibitörleri hümör aköz yapımını azaltarak etki gösterirler. Miyotikler trabeküler dışa akımı artırarak etki gösterirler ve özellikle açı kapanması glokomunda tercih edilirler. Gençlerde akomodasyon spazmına neden olması, kataraktlı hastalarda görmeyi azaltması ve günlük uygulama dozunun 2 kereden fazla olması nedeniyle psödoafakik glokom dışında tercih çok tercih edilmemektedir. Miyotiklerin sistemik ciddi yan etkileri yoktur. Özellikle genç miyop hastalarda, periferik retina yırtığı ve dekolmanı riski yüksektir. Alfa agonistler ve beta blokerler dışındaki diğer ilaçlar hem gece hem gündüz etkilidirler. Alfa agonist ve beta blokerlerin sempatik sistem aktivasyonu nedeniyle geceleri etkinlikleri yetersizdir.
Tablo 4: Additif (ekleme) tedavi ilkeleri
Sabit kombinasyonlar
Hastalarda kullanılan şişe sayısı arttıkça ilaca uyum sorunları başlamaktadır. İlaç uyumunu artırmak ve maruz kalınan koruyucu miktarını azaltmak amacıyla sabit kombinasyon içeren ilaçlar geliştirilmiştir. Amaç daha az prezervan madde ile daha etkili glokom tedavisi, iki farklı mekanizmalı glokom ilacının birlikte kullanılması ve kullanım kolaylığı ile hasta uyumunun arttırılmasıdır. Ayrıca fiyat avantajı da bulunmaktadır. Çok sayıda sabit kombinasyon içeren antiglokomatöz vardır. Dorzolamid-timolol maleat, brinzolamid- timolol maleat, latanoprost- timolol maleat, travoprost- timolol maleat, bimatoprost- timolol maleat, brimonidin- timolol maleat, ayrıca ülkemizde bulunmayan brimonidin-brinzolamid fiks kombinasyonları mevcuttur. Genelde primer tedavi olarak tercih edilmemekle beraber, ileri evre glokomlarda ilk tedavi seçeneği olarak da kullanılmaktadır.
İlaç iletim sistemleri:
Uyum sorunlarına çözüm bulmak için ilaçların göz içine enjekte edilen formları geliştirilmektedir. Bimatoprost’un 6 haftaya kadar travoprost’un ise 6 ay süreli GİB kontrolü sağlayan yavaş salınımlı ön kamaraya enjekte edilebilen implant formları geliştirilmiştir. Faz III çalışmaları devam etmektedir. Ayrıca travoprost punktum plağı ve bimatoprost korneal halkada (Resim 1) bazı ülkelerde kullanılmaktadır.
Resim 1: Bimatoprost korneal halka
Yeni geliştirilen ilaçlar ve etki mekanizmaları
1-Rho-kinaz inhibitörü (Rhopressa):
Rho kinaz enzimi kasılmayı sağlayan aktin liflerinde fokal adezyon ve sıkı bağlantılar sağlar. Sıkı bağlantının inhibisyonu ile trabeküler vakuoller artar, kısmen siliyer kaslar gevşer. Trabeküler dışa akımı artırarak ve episkleral venöz basıncı düşürerek etki eder. Ayrıca nöron koruyucu etkileri mevcuttur. Yapılan çalışmalarda latanoprosta eşdeğer oranda GİB düşürdüğü gösterilmiştir. Roclatan latanoprost-Ropressa kombinasyonu olup, latanoprosttan daha fazla GİB düşürdüğü bildirilmektedir. Bu grup ilaçların en önemli komplikasyonu konjonktiva hiperemisidir.
2-Adenozin reseptör agonistleri
Selektif Adenozin 1 reseptör agonistleridir. Trabeküler ağda matriks metalloproteinaz sentezini artırarak hücre yıkımını indükler, hücre dışı matriksin yeniden şekillenmesini sağlar ve dışa akım direncini azaltarak konvansiyonel dışa akım artışına sebep olmaktadır. Latruncilin B trabeküler ağı hedef alan yeni bir ilaç olup Faz-I çalışmalarında günde 2 kez uygulanmış ve GİB de önemli düşüş sağlanmıştır.
3-Kombine mekanizmalı ilaçlar:
Netarsudil; rho kinaz inhibitörü ve norepinefrin taşıyıcı inhibitörü kombinasyonu bir ilaçtır. Trabeküler ağdan dışa akımı artırır, episkleral venöz basıncı düşürür ve hümör aköz yapımını azaltır. Humör aköz yapımını azaltıcı etki norepinefrin taşıyıcı inhibitörüne bağlıdır. En önemli yan etkisi konjonktival hiperemi olup latanoprosta yakın GİB düşüşü sağlamaktadır. Netarsudil-latanoprost kombinasyonu içeren yeni bir ilacın faz-III çalışmaları devam etmektedir.
Latanoprostene-bunod; nitrik oksit ve PG F2-alfa analoğu içeren bu ilacın günde tek doz uygulaması ile timolol ve latanoprosttan daha fazla GİB düşüşü sağladığı bildirilmektedir. Dual etki mekanizmaları bulunmaktadır. Bir yandan PG etkisiyle uveoskleral dışa akım artışına sebep olurken, ilaveten nitrik oksit etkisiyle primer trabekülum ve Schlemm kanalında genişleme ve konvansiyonel dışa akımda artış sağlamaktadır.
Tıbbi tedavide dikkat edilmesi gereken noktalar:
Tablo 5: Glokom tedavisinin etkinliğinin izlenmesi
Gebelik ve emzirmede glokom tedavisi:
Kaynaklar: