Şekil 1. Pigmentli bir açıda gonyoskopik görüntünün hangi açı elemanlarına denk geldiğini gösteren açı fotoğrafı Yukarıdan aşağıya doğru, Schwalbe hattı, trabeküler ağsı yapı, skleral mahmuz ve siliyer cisim bandı izlenmektedir.
Prof. Dr. Atilla Bayer
Açı Elemanları
Drenaj açısının bileşenleri periferik kornea, ön sklera ve siliyer cisim yüzeyi boyunca yerleşmişlerdir. Bu yapıların gonyolensteki görünümleri, açının Şekil 1’ deki pigmentli açılarda daha kolay ayırt edilebilir. Pigmentsiz açılarda ise oluşumları ayırt etmek her zaman kolay olmamaktadır (Şekil 2). Açı Elemanları başlığı altında bu oluşumlara ait önemli ip uçları anlatılacaktır.
Şekil 1. Pigmentli bir açıda gonyoskopik görüntünün hangi açı elemanlarına denk geldiğini gösteren açı fotoğrafı Yukarıdan aşağıya doğru, Schwalbe hattı, trabeküler ağsı yapı, skleral mahmuz ve siliyer cisim bandı izlenmektedir.
Şekil 2. Pigmentsiz bir açıda gonyoskopik görüntünün hangi açı elemanlarına denk geldiğini gösteren açı fotoğrafı. Bu oluşumları tanımak görüldüğü gibi, pigmentli açıdaki kadar kolay değildir.
Schwalbe Hattı
Gonyoskopi esnasında trabekülumun hemen önünde bir çıkıntı şeklinde görülebilir. Axenfeld-Rieger Sendromu gibi bazı durumlarda daha önde ve belirgindir. Bu durumda biyomikroskopi esnasında da kolayca fark edilebilir ve belirgin Schwalbe hattı ya da posterior embryotokson olarak isimlendirilir. Açı elemanlarının kolay fark edilemediği zamanlarda, gonyoskopi esnasında dar yarık ışık açıya oblik olarak düşürüldüğünde, korneanın dış ve iç yüzeylerine düşen ışık çizgileri kama şekli oluşturacak biçimde Schwalbe hattında birleşirler (Şekil 3).
Şekil 3. Özellikle genç ya da pigmentsiz açılarda açı elemanlarının ayırt edilmesi güç olabilir. Yarık ışık belli bir açıyla düşürüldüğünde korneanın dış ve iç yüzeyinden yansımaya bağlı iki ışık çizgisi görülür. Skleradaki yarık ışıkla bu iki ışığın birleştiği yerde bir kama görüntüsü oluşur. Bu çizgilerin birleşme yeri Schwalbe hattıdır.
Schwalbe hattının üzerinde veya önünde, özellikle inferior açıda değişen derecelerde pigment bulunabilir. Bu şekildeki pigment birikimine Sampolesi çizgisi adı verilir ve genellikle eksfoliasyon sendromunda belirgin olarak görülür. Schwalbe hattının iyi tanınması çok önemlidir. Aksi takdirde açı elemanlarının seçilemediği ve açı kapanması glokomu olduğu düşünülebilir. Tam tersine, pigmentli olduğu durumda da Schwalbe hattı trabekülum gibi algılanabilir ve aslında kapalı olan bir açının açık olduğu düşünülebilir.
Trabeküler Ağsı Yapı (Trabeküler meshwork)
Gonyoskopide trabeküler ağsı yapı Schwalbe hattının hemen gerisinde yer alır. Gerideki pigmentli trabekülum aköz dışa akımının gerçekleştiği bölgedir ve skleral mahmuzun hemen önünde, Sclemm kanalını trabekülumdan ayıran jukstakanaliküler dokunun iç kısmındadır. Trabeküler ağsı yapı skleral mahmuz ve Schwalbe hattından farklı olarak, süngerimsi yapısı nedeniyle bir yüzeyden daha çok eleğimsi bir görüntü verir.
Fonksiyone trabekülumdaki pigmentasyon derecesi çok değişkendir. Saat 12’deki pigmentasyon ırk ve yaştan bağımsızdır. Normal pigmentasyonun rengi kahverengi ile siyah arasında değişebilir. İnce granüler görünümdedir. Pigmentasyon miktarı derecelendirilirken saat 12 bölgesi dikkate alınır. Hiç pigment yoksa sıfır derece olarak değerlendirilir (Şekil 4) ; 1+, posterior trabekülumda pigmentin sadece seçilebilecek miktarda olduğu; 2+, pigmentasyonun rahat olarak seçilebildiği, hafif derecedeki pigmentasyon; 3+, belirgin pigmentasyon; 4+, siyah bant oluşturacak şekilde aşırı derecede yoğun pigmentasyon olduğu anlamına gelir (Şekil 5). Pigmentasyon 360° devamlılık gösterebileceği gibi pigmentli bölgelerin depigmente bölgelerle ayrıldığı parça parça pigmentli yapıda da olabilir.
Şekil 4. 0 derecede pigmentasyonlu açı.
Şekil 5. 4+ derecede pigmentasyonlu açı.
Skleral Mahmuz
Gonyoskopide trabeküler ağsı yapı ile siliyer cisim bandı arasında parlak beyaz tümseğimsi yapı olarak görülür. Pigmentasyonun daha az olduğu saat 12 bölgesinde daha kolay ayırt edilebilir. Yaşlı kişilerde sarımsı renkte olabilir. Bazen uveal ağsı yapı tarafından maskelenebilir. Aşırı pigmentli açılarda, iris proseslerinin yoğun olduğu durumlarda, açıda hemorajik ya da enflamatuar debris birikmesi durumunda ve periferik ön sineşi varlığında skleral mahmuz görülemeyebilir. Künt travma neticesi uveal ağsı yapı yırtıldığında ya da siliyer kas ayrıldığında skleral mahmuz anormal beyazlıkta farklı bir yapı gibi izlenebilir.
İris Uzantıları
İris uzantıları periferik iristen başlarlar ve siliyer cisme ya da skleral mahmuza, bazen de trabeküluma kadar uzanırlar. Çoğunlukla ince yapıda, bazen de daha kalın ve yoğun, dantelimsi yapıda olurlar. Periferik ön sineşiden ayırt edilmesinde üzerinde damarların yer almaması önemli bir ipucudur. Künt travma sonrası bazen kopmuş şekilde görülebilirler.
Siliyer Cisim Bandı
Gonyoskopi esnasında siliyer cismin ön kısmı irisin siliyer cisme yapışma yerinin hemen önünde, skleral mahmuzun hemen gerisinde izlenir. Siliyer cisim bandı, irisin siliyer cisme yapışması neticesi ön kamaradan görülebilen siliyer cisim kısmını ifade eder. Bu bandın genişliği irisin yapışma seviyesine göre değişmektedir. Miyoplarda, psödofaklarda, afaklarda ve irisin geriye insersiyo yaptığı olgularda daha geniş, hipermetroplarda ve irisin öne insesiyo yaptığı olgularda daha dar olma eğilimindedir. Künt travma sonrası açı resesyonu gelişmiş olgularda da siliyer cisim bandı genişler. Bandın rengi beyaz ırkta hafif pigmentli açık renkte, koyu pigmentli ırklarda daha koyu renktedir. Bu renk skalası içerisinde gri, lavanta rengi ya da kahverenginin değişen tonlarında olabilir. Travmatik veya cerrahi siklodiyalizlerde siliyer kas ile sklera arasında dipsiz tünel görünümü vardır. Konjenital glokom gibi iris kökünün öne insersiyo yaptığı durumlarda, periferik ön sineşi varlığında, iris kökünden skleral mahmuza uzanan kaba iris prosesleri varlığında, irisin bombe olduğu durumlarda siliyer cisim bandı görülemeyebilir.
İris
Gonyoskopi esnasında önce pupil kenarına bakılarak neovaskülarizasyon, ektropiyum uvea, eksfoliasyon, sfinkter rüptürü gibi bulgular arandıktan sonra irisin konturuna bakılır. Normalde iris konturu düz ya da hafif konveks yapıda olur. Artmış konveksite hipermetropik gözlerde sıkışık açıya bağlı olabileceği gibi, ileri yaşlarda lens kalınlığının artmasına ya da patolojik pupiller bloğa bağlı olabilir. Konkav iris konturu afaki ve psödofakiye bağlı olabileceği gibi, orta ve yüksek derecelerdeki miyopide de artmış ön kamara derinliğine bağlı olabilir. İris konturu düzensiz ise burada, siliyer cismin ya da irisin kist ya da tümörleri, lens dislokasyonu, akut açı kapanması ya da herpes zoster iritisine bağlı sektörel veya lokalize iris iskemisi düşünülmelidir.
Gonyoskopi Endikasyonları ve Tekniği
Gonyoskopi Endikasyonları
Hastanın hikayesine göre
Hasta muayenesine göre
Çeşitli
Gonyoskopinin Kontrendikasyon ve Rölatif Kontrendikasyonları
.
Proparakain gibi bir anestezik ile topikal anestezi uygulandıktan sonra hasta rahat olacak şekilde biyomikroskoba yerleştirilmelidir. Biyomikroskobun magnifikasyonu başlangıçta 10X ile 25X arasında olmalıdır. Bu sayede başlangıçta açının panoramik bir şekilde görülmesi mümkün olur. Bu esnada ışığın parlak tutulması açı yapılarının seçilmesini kolaylaştırır, daha sonra yarık ışıkla incelemeye devam edilir. Yarık ışığın boyu, pupil alanından girmesini engellemek için 2 ile 3mm civarında olacak şekilde kısa tutulur. Aksi takdirde miyozis normalde dar olan açının genişmiş gibi yanlış algılanmasına sebep olabilir.
Gonyoskopi Lensleri
Bu amaçla en sık olarak Goldmann üç aynalı gonyolensi kullanılır. Goldmann lensinin konkav olan yüzeyine önce metilselüloz gibi birleştirici visköz bir madde koyulur. Lens ve biyomikroskop ayarlanırken en kısa aynanın yukarıya gelecek şekilde (inferior açı bölgesini görecek şekilde) yerleştirilmesi ve yarık ışığın lensin D şeklindeki aynasına düştüğünden emin olunmalıdır. Diğer iki ayna ile de periferik retina muayenesi yapılabilir. Posner, Sussman, ve Zeiss lenslerinde kornea ile temas eden yüzeylerinin eğimi korneanın eğimine çok yakın olduğundan bu lensler kornea ile lens ön yüzeyini optik olarak birleştirmek için gözyaşını kullanırlar. Bu yüzden de araya metilselüloz benzeri bir ajan kullanmaya gerek yoktur. Lens ilk yerleştirildiğinde hafif baskı uygulanır ve ara yüzeydeki havanın çıkması sağlanır. Korneada çökme neticesi açı elemanlarının distorsiyone olmaması için bu tip lensleri kornea yüzeyine bastırmadan yüzer şekilde tutmak lazımdır. Görüntü net değilse, ya da korneada strialar varsa teknikte hata var demektir ve açı yanlış değerlendirilebilir.
İndentasyonlu Gonyoskopi (Dinamik Gonyoskopi)
Posner, Sussman, ve Zeiss lenslerinin 9 mm çaptaki temas yüzeyleri indentasyonlu, ya da dinamik gonyoskopiye imkan verir. Bu teknikte gonyolens kornea santraline yerleştirilir ve geriye doğru bastırılır. Basınç etkisi ile ön kamaradaki aköz perifere yönlenir ve lensin desteklemediği bölgede irisi geriye doğru harekete zorlar. İris periferik ön sineşi (PAS) yapmışsa geriye doğru hareket edemeyecek, apozisyon ya da temas söz konusu ise açı elemanlarını ve açının dip kısmını görmek mümkün olacaktır (Şekil 6). Bazen indentasyonlu gonyoskopi açı kapanması atağında tedavi edici olabilir.
Şekil 6. İndentasyonlu gonyoskopi. Açı elemanlarının rahat olarak görülemediği durumda (üstte) indentasyon yapılır. Açı kapanması apozisyonel ise (ortada), lens üzerine uygulanan basınç aközün açıya doğru yönlenmesi sayesinde açılacak ve açı elemanları görülebilecektir. Sineşi varlığında indentasyon etkisi ile açı dip kısmı görülemezken iris kökü ile açı duvarı arasındaki yapışıklıkların varlığı ortaya çıkacaktır (altta).
Gonyoskopide Derecelendirme
Shaffer (1960) periferik irisin göz iç duvarına yapıştığı yerdeki birleşme açısına göre bir derecelendirme sistemi (Tablo 1) tanımlamıştır. Bu sistem daha sık olarak kullanılmaktadır ve açıyı açıklık miktarına göre değil, kapalılık miktarına göre derecelendirmektedir. Burada irisin yapışma yerine göre trabekülum ile arasındaki açı değerlendirilmektedir ve açı 20° ve altında ise kapanma riski vardır.
Tablo 1. Shaffer Derecelendirme Sistemi
| Derece | Açı genişliği |
Tanım |
Kapanma riski |
4 |
45°-35° |
Geniş açık |
Yok |
3 |
35°-20° |
Geniş açık |
Yok |
2 |
20° |
Dar |
Kapanma riski var |
1 |
≤ 10° |
İleri derecede dar |
Kapanabilir |
Çok dar |
Çok dar |
Dar veya çok dar |
Kapanabilir |
0 |
0° |
Kapanmış |
Kapalı |
Spaeth (1971) mevcut açı derecelendirme sistemlerinin ön kamara açısı hakkında tam olarak bilgi vermediğini ifade etti ve irisin yapışma yeri, açının genişliği ve irisin konfigürasyonunu gösteren yeni bir derecelendirme sistemi tanımladı (Tablo 2).
Spaeth açı derecelendirme sistemi bir kod ile ifade edilir. Burada bir büyük harf, bir rakam ve bir küçük harf sonrası 0 ile 4 arası değişen posterior trabeküler pigmentasyon miktarı PTM kısaltmasıyla gösterilir. Dinamik gonyoskopi yapıldığında apozisyonel açı kapanması saptanırsa, indentasyon öncesi algılanan iris insersiyosu parantez içerisinde büyük harfle, indentasyon sonrası tespit edilen gerçek insersiyo yeri ise açık olarak yazılan büyük harfle gösterilir.
Tablo 2. Spaeth açı derecelendirme sistemi
| İris Yapışma Yeri | Yaklaşım Açısı |
Periferik İris |
Trabekülum Pigmentasyonu |
A Schwalbe hattının önüne |
0°-50° |
f düz (flat) |
0 pigment yok |
B Schwalbe hattı ile skleral mahmuz arasına |
b öne doğru bombe |
1+ minimal |
|
C Skleral mahmuz görülebiliyor |
p plato iris |
2+ hafif |
|
D Siliyer cisim bandı görülebiliyor |
c konkav |
3+ orta |
|
E >1mm siliyer cisim bandı görülebiliyor |
4+ yoğun |
Çeşitli Hastalıklarda Gonyoskopik Bulgular
Açı Gelişim Anomalileri
Primer Konjenital (İnfantil) Glokom (Trabekülodisgenezis)
Yenidoğanda trabeküler ağsı yapı skleral mahmuzdan Schwalbe hattına uzanan düz, saydam, homojen bir zardır. İris skleral mahmuzun gerisine düz şekilde insersiyo yapar. Primer konjenital glokomlu olguların ise açılarında bazı farklılıklar göze çarpar. Burada da iris düz insersiyo yapar. İrisin açıya yapışma şekli genellikle düzensiz, bazen tarak gibi ve daha öndedir. İris periferi gerilmeye bağlı stromal atrofi yüzünden incedir ve yer yer periferde iris pigment epiteli görülür. Kalın demetler nedeniyle trabeküler ağsı yapı farklı, parlak bir görünüme sahiptir. İrisin radyal damarları sıklıkla görülebilir ve major arteriyel halka izlenebilir.
Sturge-Weber sendromu
Glokom olguların yaklaşık olarak yarısında görülür ve erken dönemde primer konjenital glokomdakine benzer açı anomalisine bağlı olarak, geç dönemde de artmış episkleral venöz basınca bağlı olarak ortaya çıkabilir.
Konjenital Aniridi
Gonyoskopik muayene ile iris küçük, rudimenter bir güdük şeklinde izlenir. Olguların çoğunluğunda yenidoğan döneminde gonyoskopik muayenede trabekülum seçilebilir. Bazı olgularda ince stromalı yeşil renkli bir iris çepeçevre görülebilir. Eşlik eden kornea ve lens bozuklukları nedeniyle gonyoskopik değerlendirme genelde güçtür, ancak saydam görüntü elde edildiğinde açı oluşumlarının yanı sıra siliyer prosesler, hatta periferik retina izlenebilir.
Posterior Embryotokson
Bu yapı biyomikroskopi ya da gonyoskopi esnasında posterior korneada limbal kenarda beyaz bir çizgi olarak görülür. Bu tek başına bir bulgu olabileceği gibi konjenital glokom, iridokorneal endotelyal sendrom ya da Axenfeld-Rieger anomalisine eşlik edebilir. Gonyoskopi esnasında Schwalbe hattının belirgin olduğu ve bir halka şeklinde ön kamaraya kabarıklık yaptığı görülür. Bu halka kısmi olabileceği gibi çepeçevre 360° olarak da izlenebilir.
Axenfeld-Rieger Sendromu
Axenfeld anomalisi posterior embryotokson ve buna uzanan çok sayıda iris uzantıları ile karakterizedir. Burada Schwalbe hattı aşırı derecede kalınlaşmıştır. Bazen yer yer korneadan ayrılarak ön kamaraya geçebilir. Rieger anomalisinde, Axenfeld anomalisinin yukarıda bahsedilen bulgularına iris anomalileri eşlik eder.
Gonyoskopide kalınlaşmış Schwalbe hattına ince ya da kalın bant şeklinde iris uzantıları görülür (Şekil 7). Açıdaki değişiklikler genelde çepeçevre olsa da bazen belli bir bölgeye lokalize olabilir. İris genelde öne insersiyo yapar ve skleral mahmuzu kapatır.
Şekil 7. Rieger anomalili bir olgunun inferior açı bölgesinin gonyoskopik görünümü. Belirgin Schwalbe hattı (posterior embryotokson) ve buna çeşitli kalınlıklarda iris yapışıklıkları görülmektedir. Aradaki bölgelerde açı yer yer açıktır.
Açık Açı ile Birlikte Olan Bozukluklar
Sekonder Açık Açılı Glokom
Eksfoliyasyon Sendromu
Gonyoskopik muayenede inferiorda daha belirgin olmak üzere açıda pigmentasyon görülür. Pigment granüler yapıdadır, kahverengi görünümde, düzensiz dağılımdadır (Şekil 8). Schwalbe hattı önünde dalgalı şekildeki pigment birikimi diyagnostiktir ve Sampolesi çizgisi adını alır. Bazen açıda eksfoliyatif materyal de görülebilir. Etkilenmemiş olan diğer gözde de gonyoskopik muayenede özellikle inferior açıda pigmentasyon görülür. Açı inferiorda daha dardır.
Şekil 8. Eksfoliyasyon sendromunda inferior açıda düzensiz dağılımda granüler pigmentasyon. Pigmentasyon trabeküler ağsı yapıya ilaveten Schwalbe hattı üzerinde ve önünde izlenmektedir.
Pigment Dispersiyon Sendromu
Gonyoskopik muayene esnasında irisin midperiferde geriye doğru konkav ve açının geniş siliyer cisim bandı görülecek şekilde açık yapıda olduğu görülür. Trabeküler bölgede ve diğer açı bölgelerinde koyu kahverengi ya da siyahımsı renkte yoğun pigmentasyon görülür. Pigment PDS’de genelde sadece posterior trabekülumdadır. Pigment dağılımı 360° eşit miktardadır ve bazen Schwalbe hattında da pigmentasyon olabilir (Şekil 9).
Şekil 9. Pigment dispersiyon sendromu bulunan bir olguda irisin geriye doğru konkav eğimi ile birlikte açıda yoğun pigmentasyon.
Travmaya bağlı açık açılı glokom
Travma sonrası siliyer cismin longitudinel ve sirküler kasları arasındaki zayıf bölgede yırtık oluşur. Buna açı resesyonu denir. Gonyoskopide siliyer cisim bandında genişleme olur (Şekil 10). Siliyer cisim bandı yırtık bölgesinde diğer bölgelere göre daha açık renkte olabilir. Açı resesyonunun tanınmasında belki de en belirgin bulgu iris uzantılarının kaybolmasıdır. Bunun neticesinde skleral mahmuz da olduğundan daha beyaz olarak görülebilir. Gonyoskopik tanıyı koyarken, travmaya uğrayan göz ile diğer gözün aynı bölgelerini karşılaştırmak çok önemlidir. Bazen de resesyon alanı PAS gelişimi ile bir arada olabilir ve kapanarak görünmez hale gelebilir.
Şekil 10. Superior açıda açı resesyonu. Siliyer cisim bandı belirgin şekilde genişlemiş ve siliyer uzantılar kopmuştur.
Siklodiyaliz yarığında siliyer cisim skleral mahmuzdan travma etkisiyle ya da cerrahi esnasında ayrılır. Trabeküler yırtık da travma neticesi gelişebilir ve dışa akımı bozarak sekonder glokoma neden olabilir.
Yabancı cisim ve maddelere bağlı açık açılı glokom
Travma sonrasında ön kamara açısına yabancı cisim yerleşebilir. Yabancı cisimler genellikle inferior açıdadırlar ve asemptomatik olabilirler. Vitreoretinal cerrahide slikon yağı fazla verildiği durumlarda erken postoperatif dönemde GİB yükselmesi yapabilirken, bazen pupiller blok yaparak açı kapanmasına yol açabilir. Geç dönemde ise emulsifiye slikon iris yüzeyinde ve açıda dikkatli bir muayene ile tespit edilebilir. Bazen gonyoskopide ters hipopyon şeklinde görülebilir.
Cerrahiye Bağlı Açı Değişiklikleri
Trabekülektomi sonrasında iç ostiumun kan, vitreus ya da lens kapsülü tarafından tıkanmış olduğu ya da bölgeye irisin prolabe olduğu görülebilir. Seton ucunun durumu ve yerleşimi de gonyoskopik muayene ile değerlendirilebilir. Ex-Press implantının ucu da aynı şekilde değerlendirilebilir. Periferik iridektomi yerinden siliyer prosesler görülebilir ve bunlar üzerindeki eksfoliyatif materyal izlenebilir. Derin sklerektomi gibi nonpenetran cerrahi uygulamalarında da trabekülo-Descemet membranının durumu gonyoskopik muayene ile değerlendirilebilir.
Kapalı Açı ile Birlikte Olan Bozukluklar
Primer Açı Kapanması
Gonyoskopide iris bombe ve ileri derecede dar açı yapısı vardır. Trabeküler yapılar sadece indentasyonla görülebilirler (Şekil 11 ve 12). İrisin apozisyonu neticesinde periferik korneada pigment birikimi olur ve bu bazen trabeküler ağsı yapıymış gibi algılanabilir. Açı elemanlarını doğru olarak tanıyabilmek için indentasyon gonyoskopisi yapılmalı ve açı kapanmasının apozisyonel mi, sineşiyel mi olduğu belirlenmelidir. Kronik açı kapanması glokomunun daha az görülen diğer formunda ise siliyer cisim bandından öne doğru açı yavaş yavaş kapanır, buna tırmanan açı kapanması da denir.
Şekil 11. Superior açı bölgesinde elemanların seçilemediği dar açı görünümü.
Şekil 12. Şekil 13.’deki olguya indentasyon yapıldığında aynı bölgede açı elemanları seçilebilir hale gelmiştir. Apozisyonel açı kapanması mevcuttur.
Plato İris Sendromu
İris kökü önde yerleşimli siliyer prosesler ya da siliyer kistler nedeniyle öne doğru itilmiştir. Açı irisin son katlantısı ve irisin açıya anormal yaklaşımı nedeniyle daralmıştır. Gonyoskopi esnasında indentasyon yapıldığında arkadaki baskı nedeniyle iris periferi alışıldığı şekilde düzleşmez ve bir tepecik ya da katlantı oluşur. Özellikle dilatasyon sonrası belirgin hale gelen bu periferik iris katlantısı açı elemanlarının görülmesini engeller.
Sekonder Açı Kapanması
Sekonder açı kapanması pupiller bloklu ve pupiller bloksuz şekillerde ortaya çıkabilir.
Pupiller Bloklu
Pupiller bloklu sekonder açı kapanması glokomu üveitik gözlerde total posterior sineşiye bağlı olarak ortaya çıkabilir. Pupiller blok uzun süre devam ettiğinde PAS’a bağlı sekonder kronik açı kapanması ortaya çıkabilir. Lens kaynaklı olarak ektopia lentis, mobil lens sendromu ya da mikrosferofaki, pupiller blok yaparak açı kapanmasına sebep olabilir. Pupil alanından aközün geçişini engelleyen ön kamara göz içi lensi, pupiller alana ya da iridektomi bölgesine vitreus gelmesi, istenmeden ön kamaraya geçen slikon da pupiller blok yapabilir.
Pupiller Bloksuz Önden Çeken Güçler
PAS meydana geldiğinde iris siliyer cisme, trabeküler ağsı yapıya ya da korneaya yapışır. Bu yapışıklıklar küçük olabileceği gibi açının büyük bir kısmını da tutabilirler. Bu yapışıklıkların iris uzantılarından ayırt edilmeleri gerekir. Sineşiler kalın ve opak iken, iris uzantıları daha ince ve dantelimsi görünümdedirler. İris uzantıları nadiren skleral mahmuzun görülmesini engelleyecek kadar yoğundurlar. Sineşiler irisi açı duvarına sabitlerler ve indentasyonla iris bu bölgelerde geriye gitmez. Sineşiler açının dip kısmını da etkilerken, iris uzantıları açı dip kısmının üzerinden geçerler. Sineşinin korneaya yapıştığı yerde pigment bulunabilir.
Sineşilerin büyük bir kısmı skleral mahmuza ya da trabeküler ağsı yapıya uzanırlar. İrisin korneaya yapışması çok sık görülen bir durum olmasa da iridokorneal endotelyal sendromda ya da bu iki yüzey arasında uzun süre devam eden temas sonrasında görülebilir.
İridokorneal endotelyal sendromlar
Gonyoskopide açıda düzensiz geniş PAS alanları mevcuttur.
Neovaskülarizasyon
Neovasküler yapılara başlangıçta görülemeyen fibröz bir bileşen de eşlik ettiğinden, açı başlangıçta açık gibi görünse de dışa akım engellenmiştir (optik olarak açık görünen açı). Bu şekilde sineşiyel olmayan sekonder bir açı kapanması glokomu tablosu oluşur. Daha ileri evrelerde iris trabeküler ağsı yapıya doğru çekilir, PAS gelişir ve sineşiyel açı kapanması ortaya çıkar (Şekil 13). Son dönemdeki karakteristik gonyoskopi görünümü flat ya da düz konturda öne doğru gelmiş bir iris ve kapatılmış fermuar gibi bir hat oluşturan iridokorneal yapışıklıklardır.
Şekil 13. Açıda neovaskülarizasyon ve yer yer PAS gelişmiş olgunun gonyoskopik görünümü.
Cerrahi ya da travma sonrası
Cerrahi ya da travma sonrasında ön kamaranın uzun süre kaybolması PAS gelişmesine sebep olabilir. Bu tip yapışıklıklar da Schwalbe hattının önüne kadar geçebilir. Epitel yürümesi de penetran travma ya da cerrahinin daha nadir görülen bir komplikasyonudur. Bu epitel membranı ön kamara açısını kapladığında çok inatçı bir glokom tablosu ortaya çıkar.
Lazer trabeküloplastiye bağlı komplikasyon olarak gelişen sineşiler periferik iris ile posterior trabeküler ağsı yapı arasındaki küçük, konik yapışıklıklarıdır.
İnflamasyon
İnflamatuar debris ve eksüdanın açıda birikmesi, ya da açıda köprü yapan büyük presipitatların bulunduğu durumlarda PAS gelişebilir. İritise bağlı ortaya çıkan PAS düzensiz şekil ve yüksekliktedir ve aradaki bölgelerde açı açıktır.
Arkadan basınç yapan bozukluklar
Periferik irisin ve siliyer cismin kist ya da tümörleri açının belli bölgelerinde kapanmaya neden olabilirler. Genelde glokom yapacak kadar geniş bir açı kapanmasına neden olmazlar.
Siliyer cisim ve koroid ödemi
Siliyer cisim ya da ön koroidin şişmesi neticesi açı kapanması gelişebilir. İris konveks yapıda ve apozisyonel açı kapanması mevcuttur.
İridoskizis
İris anterior ve posterior stromasının progresif olarak ayrılması ile karakterizedir. Olguların yarısında açı kapanması glokomu görülür. Nadiren iris parçaları ve pigment dökülmesi neticesinde açık açılı glokom da gelişebilir.