Doç. Dr. M. Sinan Sarıcaoğlu
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Göz Kliniği
Glokom ve katarakt beraberliğine ilerleyen yaşla birlikte daha sık rastlanmaktadır. Psödoeksfolyasyon (PEX) olgularında katarakt birlikteliği daha fazladır. Glokom ilaçları hastalarda katarakt ilerlemesini artırmaktadır. Glokom ve katarakt beraberliği olan hastalarda cerrahi planlanırken, asıl hedef göz içi basıncı (GİB) ve glokom kontrolü olmakla birlikte, görsel rehabilitasyon basamağı da son derece önemlidir. Bazı hekimler glokom ve katarakt ameliyatlarını kombine ederek sorunu çözmeye çalışırken, bazıları da iki aşamalı yaklaşımı (önce glokom, daha sonra katarakt cerrahisi ya da önce katarakt cerrahisi, sonra gerekirse glokom cerrahisi) tercih etmektedirler. Seçilecek yaklaşım ameliyat öncesi GİB, kullanılan ilaç sayısı, glokomun evresi, glokomun şiddeti, hedeflenen GİB düzeyi, hastanın yaşı, kataraktının tipi ve görme keskinliğini etkileme derecesi gibi faktörler yanında sosyokültürel durum, glokomun kavranma seviyesi ve ilaçlara uyum ile de ilgilidir. 1,2
Aşamalı cerrahi bazı problemleri de beraberinde getirebilir. Önce glokom sonra katarakt cerrahisi yapılan olgularda zamanla GİB yükselmesi, filtran cerrahi geçirenlerde blep fonksiyonlarında değişen derecelerde etkilenme ya da mevcut kataraktın ilerlemesi gibi sorunlar yaşanabilir. Bununla birlikte önce katarakt cerrahisi yapılan glokom olgularında (özellikle pdödoeksfoliasyon olguları) yetersiz GİB düşüşü ve glokom kontrolünde zorluk, progresyon riski önemli problemlerdir.3,4 Aşağıda kombine cerrahi yaklaşımlar güncel bilgiler ışığında etraflıca değerlendirilecektir.
KOMBİNE GLOKOM-KATARAKT CERRAHİSİ
Bu yaklaşımın en büyük avantajı glokom ve katarakt ameliyatlarının aynı oturumda çözümlenmesidir. Bu durum özellikle yaşlı ve sistemik sorunları olan hastalar açısından önem taşır. Bununla beraber aynı seansta hem glokom kontrolünün, hem de görsel rehabilitasyonun sağlanmış olması, hasta tatminini de artırmaktadır.2,5 İleri fako teknikleri ve glokom cerrahisindeki gelişmeler,
kombine yaklaşımı daha güvenli ve etkili bir konuma getirmiştir. Fako hem trabekülektomi, hem non-penetran cerrahiler, hem de MİGC (mikro invazive glokom cerrahisi) yöntemleri ile kombine edilebilmektedir.
Fakotrabekülektomi
Fakotrabekülektomi (fako-T) ameliyatının GİB, görme keskinliği ve glokom ilaç sayısı üzerindeki olumlu etkileri birçok çalışmada gösterilmiştir. Wedrich ve ark. fako-T ameliyatı ile 31 aylık takip süresi sonunda %80 olguda ilaçsız 18 mmHg altı GİB elde ettiklerini bildirmişlerdir.6 Arnold ve ark. ise 66 olguyu kapsayan serilerinde, %88 olguda ilaç ihtiyacının ortadan kalktığını rapor etmişlerdir.7 Caporossi ve ark., 42 gözde kombine cerrahi uygulamışlar ve GİB’nda ortalama 9 mmHg düşüş kaydetmişlerdir.8 Biz de, 24 olgunun 26 gözüne uyguladığımız kombine yaklaşımla %97 olguda ilaç ihtiyacının ortadan kalktığını ve GİB’nda ortalama 12 mmHg düşüş kaydettiğimizi rapor etmiştik.9 Diğer bir klinik çalışmamızda ise, kombine ameliyatın AAG ve PEXG olguları üzerindeki etkinliklerini karşılaştırdığımızda, ameliyat sonrası GİB, ortalama ilaç sayısı ve görme keskinliği artış oranlarını benzer bulduk. Ancak PEXG olgularında yetersiz midriyazis ve ameliyat sonrası fibrinoid reaksiyona istatistiksel olarak anlamlı oranda daha fazla rastladık10 (Resim 1,2).
El-sayyad ve ark. . fako-T' de iki ayrı kesiden yapılan cerrahi yöntemin GİB düşüşü açısından daha avantajlı olduğunu belirtmektedirler.11 Wyse ve ark. ise iki grup arasında GİB değerleri benzer olsa da, tek kesiden yapılan cerrahi grupta daha fazla ilaç ihtiyacının olduğuna dikkat çekmişlerdir.12 Sonuçta iki ayrı kesiden cerrahi biraz daha avantajlı olup, tek kesiye göre 1-2 mmHg daha iyi GİB değerlerine ulaşılabilmektedir. Limbus veya fornix tabanlı konjunktival açılımlar arasında da GİB düşüşü açısından fark saptanmamıştır.1
Budenz ve ark. 5FU (5 fluorourasil), MMC (mitomisin C) ve antimetabolit kullanmadıkları 3 grubu karşılaştırdıkları çalışmalarında, MMC kullanılan grupta daha düşük GİB değerleri ile karşılaştıklarını rapor etmişlerdir.13 Shin ve ark. özellikle yüksek riskli gruplarda MMC kullanılmasını önermektedirler. Bunlar siyah hastalar, ameliyat öncesi maksimal tedaviye rağmen GİB 19 mmHg üzerinde olanlar ve ameliyat öncesi 2’den fazla ilaç kullanan olgulardır.14 Bu yazarın diğer bir karşılaştırmalı çalışmasında MMC kullanılan kombine grupta uzun dönem daha iyi glokom kontrolü ve görme alanı stabilizasyonu bildirilmiştir.15 Kombine yaklaşımda MMC kullanılması 2-4 mmHg kadar ilave GİB düşüşü sağlamaktadır.16
Kombine yaklaşımın en önemli avantajlarından biri de erken dönem GİB yükselme riskinin daha az olmasıdır. Yapılan çalışmaların birçoğunda bu konuya dikkat çekilmiş ve özellikle ileri dönem glokom olgularında risk yaratabilecek erken dönem GİB yükselmeleri konusunda, kombine yaklaşımın yararı vurgulanmıştır.16
Sonuç olarak fako-T''de cerrahi başarı açısından avantaj sağlayabilecek faktörler, küçük kesili fako tekniği uygulaması, cerrahide iki ayrı kesi kullanılması ve MMC’nin tercih edilmesi olarak sıralanabilir.
Fako-Non penetran cerrahiler
Non-penetran cerrahi uygulamaları değerlendirecek olursak, D’Eliso 42 olguyu 2 gruba ayırarak 21 göze derin sklerektomi (DS), 21 göze fako-DS uygulamış ve cerrahi başarıyı karşılaştırmıştır. DS grubunda GİB ortalaması 15.2 mmHg iken, kombine grupta 13.1 mmHg olarak tespit edilmiştir. İki grup başarı oranları açısından karşılaştırıldığında sırasıyla %62 ve %90 olarak hesaplanmıştır.17 Bizim bir çalışmamızda PAAG ve PEG olgularından oluşan 52 göz random olarak seçilerek bir gruba fako-DS, diğer gruba ise DS yapılarak sonuçlar karşılaştırıldı. Her iki grupta da etkin GİB düşüşü (14.1±2.8 mmHg, 14.6±2.2 mmHg) ve kullanılan ilaç sayısında anlamlı azalma (0.15±0.4, 0.22±0.6) saptanırken, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılığa rastlanmadı.18
Wishart ve ark. yalnız viskokanalostomi (VK) ile fako-VK uyguladıkları grupları karşılaştırmışlar, 1. grupta %33, 2. grupta ise %37 oranında GİB düşüşü bildirmişlerdir.19 Park ve ark. yine benzer grupları karşılaştırdıkları çalışmalarında, fako-VK grubunda daha iyi GİB kontrolü sağladıklarını rapor etmişlerdir.20 Üretmen ve ark. VK grubunda ortalama GİB düşüş oranını %34, fako-VK grubunda ise %38 olarak saptamışlardır. Fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur.21 Çalışmalardan da görüldüğü gibi, non-penetran cerrahiler fako ile kombine edildiğinde etkili GİB düşüşü sağlanmaktadır.
Fako-T ile fako-nonpenetran cerrahi karşılaştırması irdelenecek olursa, Gianoli ve ark. 60 olguyu randomize olarak 2 gruba ayırmışlar, 1. gruba 2 ayrı bölgeden fako-DS, diğer gruba ise aynı kesiden fako-T uygulamışlardır. Birinci grupta son kontrol GİB ortalaması 10.9 mmHg iken, 2. grupta 9.9 mmHg olarak tespit edilmiştir. Sonuç olarak iki grubun GİB’ları ve ameliyat sonrası ilaç gereksinimleri benzer bulunmuştur.22 Bizim retrospektif bir çalışmamızda iki ayrı kesiden 30 göze fako-T (1. grup) ve 31 göze fako-DS (2. grup) yapılarak sonuçlar karşılaştırıldı (yayınlanmamış veri). Her iki grupta da etkili GİB düşüşü (13.3± 2.2 mmHg, 14.1± 2.7 mmHg), kullanılan ilaç sayısında anlamlı azalma (0.2± 0.5, 0.9± 2.9) ve görme keskinliği artışı saptanırken, fako-T grubunda ameliyat sonrası GİB ve ilaç sayısı daha az olmakla birlikte, gruplar arası istatistiksel değerlendirmede anlamlı farklılık tespit edilmedi. Her iki yöntem de glokom ve katarakt birlikteliğinde etkili ve güvenli bulundu23 (Resim 3,4). Bu konuda genel bir değerlendirme yapabilmek için daha çok sayıda geniş serili çalışmalara ihtiyaç vardır.
Fako-MİGC
Son yıllarda gündeme gelen bir diğer uygulama ise, MİGC yöntemleridir. Bu grupta birçok faklı uygulama ve implant (kanaloplasti, trabektom, iStent, hydrus, cypass, xen, innfocus) gündeme gelmiştir. Bu cerrahi uygulamalarda genel felsefe trabeküler akıma karşı direnç gösteren bölgelerin dilatasyonu, ablazyonu, by-pass edilmesi ya da farklı mikro cihazlarla suprakoroidal, subkonjonktival alanlar gibi alternatif drenaj yollarını kullanarak GİB’nın düşürülmesidir.86 MİGC’lerinde internal veya external filtrasyon hedeflenmektedir. İnternal filtrasyon amaçlı yöntemlerden ab interno yaklaşımlar ab interno trabekülotomi (Trabektom), trabeküler mikro-bypass (iStent), intrakanaliküler mikrostent (Hydrus) ve suprakoroidal mikrostent (CyPass) iken; kanaloplasti ab interno (ABİC) veya ab externo uygulanabilmektedir. External filtrasyon olarak Xen (Aquesys) ve innfocus ile subkonjonktival alana filtrasyon sağlanmaktadır.24,25
Glokom ve katarakt birlikteliği olan olgularda MİGC yöntemlerin fako ile kombine edildiği çalışmaları değerlendirecek olursak, Lewis ve ark.’nın çok merkezli prospektif çalışmalarında yalnız kanaloplasti (KP) veya fakokanaloplasti (fako-KP) uygulanan açık açılı glokomu (AAG) olan 127 göze ait sonuçlar incelendiğinde, yalnız KP uygulanan grupta ameliyat öncesi ortalama GİB 23.2±4.0 mmHg ve ilaç sayısı (İS) 2.0±0.8 iken, 2 yıllık takip süresi sonunda 16.3±3.7 mmHg ve 0.6±0.8 olarak saptanmıştır. Kombine cerrahi grubunda ise ameliyat öncesi değerler sırasıyla 23.1±5.5 mm Hg ve 1.7±1.0 iken, takip süresi sonunda 13.4±4.0 mmHg ve 0.2±0.4 olarak tespit edilmiştir.26 Arthur ve ark.’nın karşılaştırmalı çalışmalarında 37 göze fako, 32 göze ise fako-KP uygulanarak sonuçlar karşılaştırılmıştır. Bir yıllık takip sonunda ilaçsız hedef basınca ulaşma konusunda kombine cerrahi daha başarılı bulunmuştur (%75’e karşılık %34).27 Bull ve ark.’nın çalışmasında yalnız KP ya da fako-KP uygulanan 109 göze ait sonuçlar prospektif olarak incelenmiştir. İlk grupta ameliyat öncesi GİB ve İS 23.0 ± 4.3 mmHg ve 1.9 ± 0.7 iken, üç yıllık izlem sonunda 15.1 ± 3.1 mmHg ve 0.9 ± 0.9 olarak tespit edilmiştir. Kombine grupta ise ameliyat öncesi veriler 24.3 ± 6.0 mmHg ve 1.5 ± 1.2 iken, ameliyat sonrası 13.8 ± 3.2 mmHg ve 0.5 ± 0.7 değerlerine ulaşılmıştır.28 Kanaloplasti fako ile kombine edildiğinde GİB kontrolü ve kullanılan ilaç sayısı üzerindeki etkinlik daha belirgin hale gelmektedir.
Samuelson ve ark. erken veya orta evre 240 PAAG’lu göze yalnız fako ya da fako-iStent uygulayarak 1 yıllık takiple sonuçları karşılaştırmışlardır. Takip süresi sonunda GİB düşüşleri benzerken, kombine cerrahi grubunda fako grubuna göre daha az gözde ilaçsız 21 mmHg altı GİB düzeyine ulaşılmıştır (%50’ye karşılık %72).29 Aynı çalışma grubunun 2 yıllık takip raporlarında kombine grupta GİB’nın stabil kaldığı belirtilirken (1. yılda 17.0±2.8 mmHg, 2.yılda 17.1±2.9 mmHg), yalnız fako grubunda yükselme eğilimi (1. yılda 17.0±3.1 mmHg, 2.yılda 17.8±3.3 mmHg) bildirilmiştir.30 Fea’nın çalışmasında benzer olarak yalnız fako uygulanan grupla, kombine cerrahi grubu mukayese edilmiş ve 15 aylık takipte kombine grupda daha iyi GİB düşüşü tespit edilmiştir (14.8±1.2 mmHg’ya karşılık 15.7±1.1 mmHg).31 Bayraktar ve ark.’nın prospektif çalışmalarında farklı hasta grupları oluşturularak iStent’in latanoprostla karşılaştırılması, tek veya çift İstent ve fako-İstent uygulamalarının etkinliği araştırılmıştır. Çalışmada GİB düşüşü açısından en başarılı grup kombine cerrahi grubu iken, çift stent tek uygulamaya göre daha avantajlı bulunmuştur.32 iStent implantasyonun da en az 2 stent uygulaması ve fako ile kombinasyon daha iyi sonuçlar vermektedir.
Ahuja ve ark.’nın 246 olguluk serilerinde bir gruba trabektom (n=88), diğer gruba fakotrabektom (n=158) yapılarak 2 farklı başarı kriteri (A= ≤ 21 mmHg, B=≤ 18 mmHg) açısından sonuçlar karşılaştırılmıştır. Ameliyat öncesi GİB ortalaması 21.6±8.6 mmHg ve İS ortalaması 3.1±1.1 olan hastaların ameliyat sonrası 2. yılda değerleri sırasıyla 15.3± 4.6 mmHg ve 1.9±1.3 olarak ölçülmüştür. Cerrahi sonuçlar A kriterine göre değerlendirildiğinde başarı oranı %62 iken, B kriterine göre hedef basınç daha düşük istendiğinde %22’de kalmaktadır. Ayrıca 66 olguda (%26.8) ek cerrahi girişim gerekmiştir. Yazarlar düşük GİB düzeyi hedeflenen olgularda bu cerrahi yöntemin uygun olamayabileceğini vurgulamışlardır.33 Ting ve ark. yalnız trabektom veya fakotrabektom cerrahisi uyguladıkları hasta gruplarını PEXG ve PAAG sınıflandırmasıyla karşılaştırmışlardır. Yalnız ab interno trabekülotomi uygulanan PEXG ve PAAG gruplarında 1. yılda GİB düşüş ortalamaları 12.3±8.0 mm Hg ve 7.5±7.4 mm Hg iken; gruplarda başarı oranları %79.1 ve %62.9 olarak hesaplanmıştır. Kombine cerrahi gruplarında ise sırasıyla 7.2±7.7 ve 4.1±4.6’lık düşüşler kaydedilirken, başarı oranları %86.7 ve %91 olarak gerçekleşmiştir. Yazarlar PEXG olan olgularda cerrahi başarının daha yüksek olduğuna ve fako ile kombinasyonun başarıyı artırdığına vurgu yapmışlardır.34
Hoeh ve ark.’nın çok merkezli çalışmalarında glokom ve katarakt birlikteliği olan ve GİB ilaç tedavisiyle kontrol altında olan ya da olmayan AAG’lu hasta gruplarına (n=184) fakoemülsifikasyonu takiben Cypass uygulaması yapılarak, olgular ortalama 6 ay süreyle takip edilmiştir. Ameliyat öncesi GİB ortalaması 21.1±5.91 mmHg ve ilaç sayısı ortalaması 2.1±1.1 iken, takip süresi sonunda GİB’nda %37 ve ilaç sayısında %71.4 oranında düşüş kaydedilmiştir.35 Yazarların 12 aylık takip sonuçlarını rapor ettikleri diğer çalışmalarında, mikrostentle kombine fako uyguladıkları 167 göz çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışmada GİB ilaçla 21 mmHg ve/veya üstünde olan olgular (n=65) ile bu değerin altında olan olgular (n=102) değerlendirilmiştir. İlk grupta GİB’nda %35 düşüş saptanırken, ilaç sayısı %49 oranında azalmıştır. İkinci gruptaki ilaç sayısında azalma oranı ise %75 olarak hesaplanmıştır.36
Cypass çalışma grubunun 2 yıllık takip sonuçlarını yayınladıkları raporlarında yalnız fako yapılan kontrol grubu (n=131) ile fako-Cypass (n=374) yapılan kombine grubun cerrahi sonuçları karşılaştırılmıştır. Grupların ameliyat öncesi GİB ve kullanılan ilaç sayısı ortalamaları benzer iken; takip süresi sonunda GİB kontrol grubunda ortalama 5.4 mmHg, kombine cerrahi grubunda ise 7.4 mmHg azalmıştır. Kontrol grubunda %59, kombine grupta ise %85 oranında ilaç ihtiyacı ortadan kalkmıştır.37
Xen jel stent açısından literatüre gözatacak olursak, De Gregorio ve ark. çalışmalarında açık açılı glokom ve katarakt birlikteliği olan 33 olgunun 41 gözüne fako-Xen uygulanarak 1 yıllık takip sonuçları değerlendirilmiştir. Ameliyat öncesi GİB ve ilaç sayısı ortalaması 22.5 ± 3.7 mmHg ve 2.5± 0.9 iken, takip süresi sonunda sırasıyla 13.1±2.4 mmHg ve 0.4 ± 0.8 olarak tespit edilmiştir. GİB düşüş oranı %41.82 olmuştur. Bizim ulusal kongrede sunacağımız çalışmamızda glokom ve katarakt birlikteliği olan 10 olgunun 16 gözüne fako ile kombine Xen implantasyonu yapılarak cerrahi sonuçlar değerlendirildi. Tüm olgularda antimetabolit ajan olarak 5FU kullanıldı. Ameliyat öncesi GİB ortalaması antiglokom tedavi ile (çoğu fix kombinasyon) 22.9±2.2 iken, ameliyat sonrası son kontrol muayenesinde 13.7±1.9 mmHg olarak tespit edildi. GİB düşüşü istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05). Ameliyat öncesi ilaç sayısı ortalaması 1.3±0.6 olan olguların hiçbirinde ameliyat sonrası ilaç gereksinimi olmadı (Resim 5,6).
Kaynaklar
Resim yazıları:
|
|
 |
 |
 |
 |