Kornea İle Göz İçi Basınç İlişkisi

Doç.Dr. Tarkan Mumcuoğlu, SBÜ Gülhane Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları AD

Göz içi basınç (GİB) değeri, glokom tanısı konulmasının yanında, hastalığın ilerlemesini ve tedaviye cevabını değerlendirilmesinde göz önüne alınan değiştirebilir tek risk faktörüdür. Bu nedenle doğru GİB ölçümü önemlidir. Goldmann aplanasyon tonometresi (GAT), GİB ölçümünde yaygın olarak kullanılan yöntem olup altın standart olarak kabul edilmektedir. Goldmann ve Schmidt tarafından 1950’li yıllarda geliştirilmiştir(1). Imbert-Fick kanuna göre sferik bir yüzeyi düzleştirmek için gereken kuvvetin, bu düzleşen alana bölünmesi GİB değerini vermektedir. Kornea yüzeyinde 3.06 mm çaplı dairesel alanı düzleştirir iken gereken kuvvet GİB değerine eşittir. Ancak GAT, ortalama santral kornea kalınlığının (SKK) 500 µm olduğu varsayımına göre tasarlanmıştır. Bu kalınlık değerlerinin altında veya üstündeki SKK durumlarında hata beklenebileceğini belirtmişlerdir. Kalın kornealarda düzleştirmek için gereken güç daha fazla, ince kornealarda daha az olacaktır. Bu da kalın kornealarda olduğundan yüksek ölçümlere, ince kornealarda ise olduğundan düşük ölçümlere neden olmaktadır. Normal popülasyonlarda da SKK değerlerinde belirgin varyasyonlar olabilmektedir.
Son zamanlarda; Oküler Hipertansiyon Tedavi Çalışması (The Ocular Hypertension Treatment Study, OHTS) gibi çalışmalarla gösterilen glokom gelişim risk analizindeki önemi nedeniyle santral kornea kalınlığına ilgi artmıştır(2,3). Hala bazı durumlar tartışmalı olmakla birlikte glokom tanısı ve tedavisinde SKK’nın klinik önemi kabul görmektedir. Demografik, çevresel faktörler, glokom tedavisi ve ölçüm yönteminin SKK değeri üzerine etkileri vardır. Glokom hastalarının takiplerinde kornea kalınlığının etkisi de değerlendirmede göz önüne alınmalıdır.

Kornea Değerlerinin, GİB ve Glokom ile İlişkisindeki Olası Mekanizmalar
Kornea özellikleri tonometride hatalı ölçümlere neden olmaktadır. Kornea kalınlığı ile glokom arasında ayrıca biyolojik ve genetik ilişki de bulunmaktadır.

  1. Tonometriye etkisi:

Göz içi basıncı değerindeki 1 mmHg azalma; Erken Bulgu Veren Glokom Tedavi Çalıșması’nda (Early Manifest Glaucoma Treatment Study, EMGTS) perimetrik progresyon riskini, OHTS’de ise glokom gelişim riskini % 10 oranında azaltmaktadır (3,4). Bu nedenle doğru GİB ölçümü önemlidir. GAT altın standart olarak kabul edilip en yaygın kullanılan tonometri yöntemidir. Ancak SKK değerinin sabit olduğunu varsayan bir yöntemdir. Ehlers ve ark.’nın yayınında ise 29 sağlıklı gözdeki ön kamaradan direkt basınç ölçümleri, GAT ile elde edilenlerle karşılaştırılmış ve en doğru GAT ile GİB ölçümünün SKK’ın 520 µm olan gözlerde olduğu bildirilmiştir (5). Bu değerden her 100 µm’luk kalınlık farkının, GİB ölçümünde 7 mmHg kadar yanlışlığa neden olduğu belirtilmiştir. Diğer çalışmalarda da SKK ve GİB arasında pozitif korelasyon bulunmuştur(6-8). Bu nedenle kalın kornea yanlışlıkla daha yüksek GİB değerine, ince korneada ise daha düşük GİB değeri ölçümüne neden olacaktır. Bu da oküler hipertansiyonlu hastaların sağlıklı popülasyon ve PAAG olgularından daha kalın kornealarının olmasını açıklamaktadır (8,9).
Yeni tonometri cihazları SKK ve diğer kornea özelliklerinden daha az etkilenmekte ve özellikle refraktif cerrahi geçirmiş hastalarda daha doğru GİB ölçümleri sağlamaktadır (10). Dinamik kontür tonometri, daha az kornea deformasyonu yapan konkav ve korneaya uygun yüzeyi ile ölçüm yapmaktadır. Bu nedenle GAT’a göre SKK değerlerinden daha az etkilenmektedir (11). Oküler cevap analizörü ve Corvis Scheimpflug teknoloji tonometrileri, non-kontakt tonometri olup GİB ölçümünü etkileyecek parametrelere göre düzeltme ile sonuç vermektedir. Korneaya göre düzeltilmiş GİB, SKK’ından bağımsız ya da daha az bağımlı bulunmuştur (12). Rebound tonometri ve Tonopen ölçümlerinde de SKK ile GİB arasında pozitif korelasyon bulunmuştur ancak bu GAT ile ölçülen GİB değerine göre rebound tonometride daha güçlü, tonopen de ise daha zayıf bir ilişkidir. Transpalbebral tonometri ise SKK değerinden bağımsızdır, ancak sklera ve göz kapağı özelliklerinden etkilenmektedir (13). Ancak GAT hala en yaygın kullanılan GİB ölçüm yöntemidir. GAT’da düzleşmeye karşı koyan kuvvetler hem GİB hem de korneanın yapısal direncidir. Bu da kalın korneanın ince olana göre düzleşmeye daha fazla direnç göstermesine neden olacaktır. Korneanın yapısal direnci; sertliği, viskoelastik özelliği ve kalınlığının kombinasyonu ile oluşmaktadır.
Meta-analizler ve klinik çalışmalar ile SKK değerine göre GİB değeri için düzeltme faktörleri araştırılmıştır (14-16). Ancak SKK ile GİB arasındaki ilişki matematiksel modellemelerde doğrusal değildir ve komplikedir (17). SKK etkisi düşük GİB değerlerinde daha az önemlidir(18). Günümüzde yeterli değerlendirme sağlayan düzeltme algoritmi yoktur ve riski azaltmak amaçlanırken hata yapmaya da neden olabilir (19,20).
Kurala uygun 3 diyoptri üzerindeki korneal astigmatizmada ise olduğundan düşük ölçüm olur iken dik kornealarda ise aplanasyon için temas alanı oluştururken daha fazla kuvvet gerektiğinden olduğundan yüksek GİB ölçümlerine neden olmaktadır.

  1. Biyolojik Risk Faktörü

Kornea boyutları ile lamina kribroza veya peripapiller skleranın biyomekaniği arasında bir ilişki olabileceği hala tartışmalıdır. Lesk ve ark., konfokal tarayıcı laser oftalmoskopi ile belirgin GİB düşüşünden sonra ince kornealarda kalınlara göre laminada yaygın olarak hareketliliğin arttığını göstermişlerdir (21). GİB düşüşünden sonra ince kornealı hastalarda kalın kornealı hastalara göre lamina kan akımı da daha az olmaktadır. Bu bulgular ince kornealı gözlerde GİB değişikliklerine bağlı olarak lamimada glokomatöz hasar riskinin arttığı hipotezini desteklemektedir. Ancak Nicolela ve ark.’nın çalışmasında 5 mmHg gibi orta düzey düşüşlerde bu ilişki gösterilmemiştir (22). Glokomun süresi ve şiddeti, GİB değişikliklerine laminanın uyumunu etkileyebilir. Bazı çalışmalarda, çukurluk derinliği veya disk alanı gibi optik diskin özellikleri SKK ile ilişkisi gösterilirken bazı çalışmalarda bu ilişki gösterilememiştir (7,23).
Bir diğer teori de ince kornealarda trabeküler ağa oksidatif stresin etkisinin arttığıdır, bir çalışmada SKK ile ön kamarada parsiyel oksijen basıncı arasında ters orantı gösterilmiştir (24).

  1. Genetik İlişki

SKK için genetik yatkınlık ikiz çalışmalarında %88-95 olarak bildirilmiştir (25). Blue Mountain Göz Çalışmasında SKK için tek bir majör genetik belirleyici özellik gösterilememiştir, birden çok gen etkili olabilmektedir (26). Kornea incelmesinin nedeni olabilen kollejen 8 alt grubundaki mutasyon ileri glokomlu hasta grubunda tespit edilmiştir (27). Ulmer ve ark. da SKK için genom çalışmasında, hücrelerin adezyon molekülünde tek nükleotid polimorfizminin PAAG riskini artırabileceğini bulmuştur (28).

Kornea Kalınlığında Değişkenlik
Kornea kalınlık ölçümleri; ırk, cinsiyet, yaş ve diğer faktörler ile değişiklikler göstermektedir. La Rose ve ark., siyah ırk erkeklerde beyazlara göre daha ince SKK ölçümü bildirmiştir (29). Aynı şekilde OHTS’deki katılımcılarda ve Barbados Göz Çalışmasında da siyah ırkta daha ince kornea kalınlıkları tespit edilmiştir (30,31). Glokomu olan siyah ırkta SKK değerleri beyaz ırktan 20 µm kadar daha incedir (32). Siyah ırkta primer açık açılı glokom insidansı beyazlardan altı kat daha fazla ve glokom siyah ırkta daha erken başlayıp daha agresif seyretmektedir (32).
Epidemiyolojik çalışmalar erkeklerde korneanın daha kalın olduğunu bildirilmiştir (6,31). Kornea kalınlığı yaş ile de değişmektedir. İnfant döneminden 4 yaşına kadar kornea kalınlığı artar ve erişkin değerlerine ulaşır (33). Bazı kesitsel çalışmalarda erişkin döneminde de her on yılda 2-10 µm kadar incelme gösterilmiştir (6,34). Longitudinal çalışma olan OHTS’de her dekatta 6 µm olacak şekilde azalma tespit edilmiştir (35). Ancak klinik olarak anlamlı olacak SKK değişimi en az 20 yılda olacaktır.
Kornea kalınlık değerleri çevresel faktörlerden de etkilenmektedir. Kuru göz ve uzun süre kontakt lens kullanımı SKK azalması ile ilişkili iken kapalı ortamda çalışma ve uyku SKK’da artışa neden olabilir (36,37).
Kullanılan SKK ölçüm cihazları da değişken ölçümlere neden olabilir. OHTS, EMGTS ve EGPS gibi çalışmalarda kullanılan ultrason pakimetresi ile ölçüm önerilmektedir. SKK ölçen Scheimpflug görüntüleme, optik koherens tomografi, speküler mikroskopi veya tarayıcı slit topografi gibi cihaz ölçümleri ultrason pakimetresi ile uyumludur (38). Ancak birbirleri arasında değişimli kullanımı farklılıklara neden olabilecektir (39). Pierro ve ark.’nın yaptıkları çalışmada; ultrason pakimetresi, yedi farklı spektral-domain ile bir time-domain optik koherens tomografi ve bir Scheimpflug kamera cihazı ile kornea kalınlık ölçümleri yapılmıştır ve cihazların kendi içinde aynı ve farklı kullanıcılar arasında tekrarlanabilirliği yüksek bulunmuştur, ancak birbirleri arasında değişim yapılamayacağı belirtilmiştir (40).
Göz içi basıncını düşüren glokom ilaçları da SKK değişimlerine neden olabilir. Latanoprost ve tafluprost gibi prostaglandin analoglarının kullanımının SKK’nın azalmasına neden olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (41). Bu etki korneanın ekstrasellüler matriksinde olan değişikliklere bağlı olabilir (42). Topikal beta bloker ilaçlar geri dönebilen bir SKK artışına neden olur iken topikal karbonik anhidraz inhibitörleri, kornea hastalıklarında geri dönüşümsüz dekompanzasyon ve kalınlık artışına neden olmakta ancak sağlıklı gözlerde anlamlı bir değişime neden olmamaktadırlar (43).

Korneanın Biyomekaniği
Korneanın biyomekanik özellikleri GİB ölçümlerine SKK göre daha anlamlı etkisi vardır (17,18). SKK’nın kornea rijiditesi ile ilişkisi ancak sağlıklı kornea için geçerlidir. Kalınlığı artmasına rağmen rijidetisi azalan kornea ödemi gibi durumlarda düşük GİB ölçümü olmaktadır (44). Tam tersi skarlı korneada ise ince olmasına rağmen rijidetisi arttığı için yanlış olarak yüksek GİB ölçümü olabilmektedir (45). Kornea çapraz bağ uygulamasında SKK değişimi olmamasına rağmen 12 ay içinde anlamlı GİB artışı olmaktadır, bu da muhtemelen artan korneal rijiditeye bağlıdır.(46).
Korneal histerezis (KH), kornea rezistans faktörü (KRF) ve kornea sabit faktörü (KSF) gibi biyomekanik özelliklerin ölçümü oküler cevap analizörü ve Corvis ST tonometreler ile elde edilmektedir (47,48). Kaushik ve ark.’nın çalışmasında KH ve KRF değerlerinin basınçtan bağımsız olarak glokom risk faktörü olabileceğini ve KRF GAT ile ölçülen GİB değerini kornea kalınlığından daha fazla etkileyebileceğini bildirmişlerdir. Ancak oküler cevap analizörü yöntemi GAT ölçümleri yerine değiştirilemeyeceğini ve günümüzde GAT cihazının yerini almasının da zor olduğunu belirtmişlerdir. Bu parametreler SKK göre göz küresinin biyomekanikleri ile daha uyumlu olup optik sinir hasarının GİB değişimi ile ilişkisini açıklayabilir(49).

Refraktif Cerrahi Sonrası SKK
Keratorefraktif cerrahi sonrası Goldmann veya Tonopen ile GİB ölçümlerinde bir düşüş olmaktadır(50). Santral korneayı çok değiştirmeyen radyal keratotomi veya hipermetropik düzeltmelerde de SKK’da minimal değişim olmaktadır. Refraktif cerrahi sonrası; korneal kurvatür değişikliklerine ek olarak biyomekanik özellikleri ve elastisitesi değişimine bağlı olarak nonkontakt tonometrelerde düşük ölçümlere neden olmaktadır. Statik (Goldmann), dinamik (Pascal dinamik kontür) ve yeni non-kontakt tonometre (oküler cevap analizörü) arasındaki karşılaştırma çalışmasında statik Goldmann tonometresine göre diğer iki yöntem LASIK ve LASEK sonrası daha az değişim göstermektedir (51).

SKK’a göre düzeltme uygulanmalı mıdır?
Pakimetrenin GİB ölçümlerine uygulanması daha doğru bir değer elde edildiği fikri göz doktorları arasında yaygınlaşmıştır. Ancak bu yaklaşım, doğru ölçüm ile ölçümün tekrarlanabilirliğini karıştırmaktadır. Goldmann aplanayon tonometrisi ölçümlerinde, kullanıcılar arası değişkenlik ±2.5 mmHg kadardır (52). Ayrıca bunun yanında, tonometri kalibrasyon sorunu da vardır. İngiltere’de yapılan bir araştırmada, yaklaşık %50 oranında 2.5 mmHg üzerinde kalibrasyon hatası bildirilmiştir (53).
Bu nedenle birden çok ölçüm ortalaması almak daha doğru yaklaşımdır, tek ölçüme düzeltme yapmak her zaman doğru sonuç olmayabilir. Ortalamaya düzeltme uygulamak tek ölçüme uygulamaktan daha doğru sonuç verebilir.
Ehlers ve ark. çalışmalarında 520 µm değerinden her 100 µm sapmada 7 mmHg düzeltme değeri bulmuştur (5). Doughty ve Zaman ise ortalama 535 µm değerinden her 50 µm değişiklik için 2.5 mmHg değişim tespit etmişlerdir (16). Bir başka çalışmada ise her 100 µm için 2 mmHg olarak tespit edilmiştir. Ancak doğrusal bir ilişki her zaman doğru sonuç vermez, çok ince ve düşük GİB değerlerinde negatif değer bile elde edilebilir. Ancak genel olarak önerilen, her glokom şüphesi olanda ve glokom hastasında SKK ölçülmesidir. Hastalarda çukurluk/disk oranını değerlendirir iken optik disk boyutu için küçük, ortalama ve büyük diye sınıflama yapılıyorsa SKK için de ince, ortalama ve kalın diye değerlendirme yapılabilir. 520-580 µm arasını ortalama olarak değerlendirip bunun dışındaki değerlerde daha detaylı ve şüpheci bir araştırma yapılmasını önerilmektedir (54). SKK ölçümü, fazladan tedavi alan oküler hipertansif hastaların ilaçlarının kesilmesine ya da ince korneası olan hastalarda tedavinin ayarlanmasına neden olabilir. SKK ölçümü glokom muayenesinde yapılması klinisyene daha iyi hedef basınç belirleme ve tedaviyi değerlendirme fırsatı verir.

Tartışma
Glokom tanımında optik sinir başı değişikliklerine odaklanılsa da GİB ölçümü glokom taramasında primer araç olarak yaygın kullanılmaktadır. Ne yazık ki artmış GİB çoğunlukla klinisyenin ilk tespiti olup daha sonra detaylı glokom incelemesi yapılmaktadır.
Tüm glokom hastalarında SKK ölçümü ilk değerlendirmede rutin olarak yapılmalıdır. GİB ölçümü değerlendirmede, risk analizinde ve hedef basıncı belirlemede yardımcı olacaktır. Günümüzde hem tek başına SKK’a bağlı GİB değerini düzeltme için tam olarak doğru algoritmanın olmaması hem de korneanın biyomekanik özelliklerinin gözlerde değişkenlik göstermesi nedeni ile düzeltme metodlarının ve nomogramların kullanılması önerilmemektedir. Ancak günümüzde SKK değerlerini ince, normal veya kalın diye sınıflandırmak uygun olup klinisyen tanı, tedavi ve takiplerini bu stratejiye göre yapması en doğrusudur.

 

Referanslar

  1. Goldmann H, Schmidt T. Applanation tonometry. Ophthalmologica 1957; 134:221–242.
  2. Ehlers N, Hansen FK, Aasved H. Biometric correlations of corneal thickness. Acta Ophthalmol. 1975;53:652-9.
  3. Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: baseline factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002; 120:714–720.
  4. Leske MC, Heijl A, Hussein M, et al. Factors for glaucoma progression and the effect of treatment: the early manifest glaucoma trial. Arch Ophthalmol 2003; 121:48–56.
  5. Ehlers N, Bramsen T, Sperling S. Applanation tonometry and central corneal thickness. Acta Ophthalmol (Copenh) 1975; 53:34–43.
  6. Sng C, Barton K, Kim H, et al. Central corneal thickness and its associations with ocular and systemic factors in an urban West African population. Am J Ophthalmol 2016; 169:268–275.
  7. Carbonaro F, Hysi PG, Fahy SJ, et al. Optic disc planimetry, corneal hysteresis, central corneal thickness, and intraocular pressure as risk factors for glaucoma. Am J Ophthalmol 2014; 157:441–446.
  8. Gelaw Y. The impact of central corneal thickness on intraocular pressure among Ethiopian glaucoma patients: a cross-sectional study. BMC Ophthalmol. 2012; 12:58.
  9. Janicijevic-Petrovic MA, Sarenac-Vulovic TS, Janicijevic KM, et al. Evaluation of central corneal thickness in patients with ocular hypertension and primary open-angle glaucoma. Med Glas (Zenica) 2014; 11:115–119.
  10. Sng CC, Ang M, Barton K. Central corneal thickness in glaucoma Curr Opin Ophthalmol. 2017 Mar;28(2):120-126.
  11. Ito K, Tawara A, Kubota T, Harada Y. IOP measured by dynamic contour tonometry correlates with IOP measured by Goldmann applanation tonometry and noncontact tonometry in Japanese individuals. J Glaucoma 2012;21:35–40.
  12. Elsheikh A, Joda A, Abass A, Garway-Heath D. Assessment of the ocular response analyzer as an instrument for measurement of intraocular pressure and corneal biomechanics. Curr Eye Res 2015; 40:1111–1119.
  13. Risma JM, Tehrani S, Wang K, et al. The utility of diaton tonometer measurements in patients with ocular hypertension, glaucoma, and glaucoma tube shunts: a preliminary study for its potential use in keratoprosthesis patients. J Glaucoma 2016; 25:643–647.
  14. Bao F, Huang Z, Huang J, et al. Clinical evaluation of methods to correct intraocular pressure measurements by the Goldmann applanation tonometer, ocular response analyzer, and Corvis ST tonometer for the effects of corneal stiffness parameters. J Glaucoma 2016; 25:510–519.
  15. Orssengo GJ, Pye DC. Determination of the true intraocular pressure and modulus of elasticity of the human cornea in vivo. Bull Math Biol 1999;61:551–572.
  16. Doughty MJ, Zaman ML. Human corneal thickness and its impact on intraocular pressure measures: a review and meta-analysis approach. Surv Ophthalmol 2000; 44:367–408.
  17. Liu J, Roberts CJ. Influence of corneal biomechanical properties on intraocular pressure measurement: quantitative analysis. J Cataract Refract Surg 2005; 31:146–155.
  18. Elsheikh A, Wang D, Kotecha A, et al. Evaluation of Goldmann applanation tonometry using a nonlinear finite element ocular model. Ann Biomed Eng 2006; 34:1628–1640.
  19. Park SJ, Ang GS, Nicholas S, Wells AP. The effect of thin, thick, and normal corneas on Goldmann intraocular pressure measurements and correction formulae in individual eyes. Ophthalmology 2012; 119:443–449.
  20. Brandt JD. Corneal thickness in glaucoma screening, diagnosis, and management. Curr Opin Ophthalmol 2004; 15:85–89.
  21. Lesk MR, Hafez AS, Descovich D. Relationship between central corneal thickness and changes of optic nerve head topography and blood flow after intraocular pressure reduction in open-angle glaucoma and ocular hypertension. Arch Ophthalmol 2006; 124:1568–1572
  22. Nicolela MT, Soares AS, Carrillo MM, et al. Effect of moderate intraocular pressure changes on topographic measurements with confocal scanning laser tomography in patients with glaucoma. Arch Ophthalmol 2006; 124:633–640.
  23. Saenz-Frances F, Janez L, Borrego-Sanz L, et al. Correlations between corneal and optic nerve head variables in healthy subjects and patients with primary open angle glaucoma. Int J Ophthalmol 2015; 8:1156–1161.
  24. Siegfried CJ, Shui YB, Bai F, Beebe DC. Central corneal thickness correlates with oxygen levels in the human anterior chamber angle. Am J Ophthalmol 2015; 159:457–462; e451.
  25. Toh T, Liew SH, MacKinnon JR, et al. Central corneal thickness is highly heritable: the twin eye studies. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005; 46:3718–3722.
  26. Rahman ML, Bunce C, Healey PR, et al. Commingling analyses of central corneal thickness and adjusted intraocular pressure in an older Australian population. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010; 51:2512–2518.
  27. Desronvil T, Logan-Wyatt D, Abdrabou W, et al. Distribution of COL8A2 and COL8A1 gene variants in Caucasian primary open angle glaucoma patients with thin central corneal thickness. Mol Vis 2010; 16:2185–2191.
  28. Ulmer M, Li J, Yaspan BL, et al. Genome-wide analysis of central corneal thickness in primary open-angle glaucoma cases in the NEIGHBOR and GLAUGEN consortia. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012; 53:4468–4474.
  29. La Rosa FA, Gross RL, Orengo-Nania S. Central corneal thickness of Caucasians and African Americans in glaucomatous and nonglaucomatous populations. Arch Ophthalmol. 2001;119(1):23–27.
  30. Brandt JD, Beiser JA, Kass MA, Gordon MO. Central corneal thickness in the Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS). Ophthalmology. 2001;108(10):1779–1788.
  31. Nemesure B, Wu SY, Hennis A, Leske MC. Corneal thickness and intraocular pressure in the Barbados eye studies. Arch Ophthalmol. 2003;121(2):240–244.
  32. Marzette LA, Herndon LW. Glaucoma risk factors: The cornea. Clinical Glaucoma Care. Springer Science 2014; 29-43.
  33. Hamilton KE, Pye DC, Aggarwalla S, et al. Diurnal variation of corneal thickness and Goldmann applanation tonometry esrimates of intraocular pressure. J Glaucoma. 2007;16:29-35.
  34. Wang D, Huang W, Li Y, et al. Intraocular pressure, central corneal thickness, and glaucoma in Chinese adults: the Liwan eye study. Am J Ophthalmol 2011; 152:454–462; e451.
  35. Brandt JD, Gordon MO, Beiser JA, et al. Changes in central corneal thickness over time: the ocular hypertension treatment study. Ophthalmology 2008;115:1550–1556.
  36. Sanchis-Gimeno JA, Herrera M, Sanchez-del-Campo F, Martinez-Soriano F. Differences in ocular dimensions between normal and dry eyes. Surg Radiol Anat 2006; 28:267–270.
  37. Alsbirk PH. Corneal thickness. II. Environmental and genetic factors. Acta Ophthalmol (Copenh) 1978; 56:105–113.
  38. Borrego-Sanz L, Saenz-Frances F, Bermudez-Vallecilla M, et al. Agreement between central corneal thickness measured using Pentacam, ultrasound pachymetry, specular microscopy and optic biometer Lenstar LS 900 and the influence of intraocular pressure. Ophthalmologica 2014; 231:226–235.
  39. Yeter V, Sonmez B, Beden U. Comparison of central corneal thickness measurements by Galilei Dual-Scheimpflug analyzer(R) and ultrasound pachymeter in myopic eyes. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2012; 43:128–134.
  40. Pierro l, Iuliano L, Ambrosi A, et al. Central corneal thickness reproducibilty among ten different instruments. Optom Vis Sci. 2016;93:1371-9.
  41. Panos GD, Konstantinidis A, Mendrinos E, et al. Effect of tafluprost 0.0015% on central corneal thickness in patients with primary open-angle glaucoma. Curr Eye Res 2013; 38:977–982.
  42. Ito T, Ohguro H, Mamiya K, et al. Effects of antiglaucoma drops on MMP and TIMP balance in conjunctival and subconjunctival tissue. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47:823–830.
  43. Grueb M, Rohrbach JM. Effect of timolol on central corneal thickness. Eur J Ophthalmol 2013; 23:784–788.
  44. Neuburger M, Maier P, Bohringer D, et al. The impact of corneal edema on intraocular pressure measurements using Goldmann applanation tonometry, Tono-Pen XL, iCare, and ORA: an in vitro model. J Glaucoma 2013; 22:584–590.
  45. Azuara-Blanco A, Bhojani TK, Sarhan AR, et al. Tono-Pen determination of intraocular pressure in patients with band keratopathy or glued cornea. Br J Ophthalmol 1998; 82:634–636.
  46. Kasumovic SS, Mavija M, Kasumovic A, et al. Intraocular pressure measurements referring to the corneal thickness in keratoconic eyes after corneal crosslinking with riboflavin and ultraviolet A. Med Arch 2015; 69:334–338.
  47. Tejwani S, Devi S, Dinakaran S, et al. Diagnostic efficacy of normalization of corneal deformation variables by the intraocular pressure in glaucomatous eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2016; 57:1082–1086.
  48. Nongpiur ME, Png O, Chiew JW, et al. Lack of association between corneal hysteresis and corneal resistance factor with glaucoma severity in primary angle closure glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2015; 56:6879–6885.
  49. Kaushik S1, Pandav SS, Banger A, Aggarwal K, Gupta A. Relationship between corneal biomechanical properties, central corneal thickness, and intraocular pressure across the spectrum of glaucoma. Am J Ophthalmol. 2012;153:840-9.
  50. Agudelo LM, Molina CA, Alvarez DL. Changes in intraocular pressure after laser in situ keratomileusis for myopia, hyperopia, and astigmatism. J Refract Surg. 2002;18(4):472–474.
  51. Pepose JS, Feigenbaum SK, Qazi MA, Sanderson JP, Roberts CJ. Changes in corneal biomechanics and intraocular pressure following LASIK using static, dynamic, and noncontact tonometry. Am J Ophthalmol. 2007;143(1):39–47.
  52. Tonnu PA, Ho T, Sharma K, White E, Bunce C, Garway-Heath D. A comparison of four methods of tonometry: method agreement and interobserver variability. Br J Ophthalmol. 2005;89(7): 847–850.
  53. Sandhu SS, Chattopadhyay S, Birch MK, Ray-Chaudhuri N. Frequency of Goldmann applanation tonometer calibration error checks. J Glaucoma. 2005;14(3):215–218.
  54. Brandt JD.Pearls of glaucoma management. IOP: Centrl corneal Thickness. Springer 2010: 87-93.