Glokomda Laser Tedavisi

Hazırlayanlar: Prof.Dr.Ufuk Elgin, Prof.Dr.Tülay Şimşek, Prof.Dr.Özcan Ocakoğlu

Glokomda lazer tedavisine daha ziyade primer açı kapanması olgularında ihtiyaç duyulmakla birlikte, farklı tip ve etkili laserler açık açılı olgularda ve diğer bazı glokom tiplerinde de kullanılabilmektedir.  Glokomda laser tedavisi primer tedavi olarak olarak uygulanabileceği gibi tolere edilen maksimum tıbbi tedaviye rağmen glokomatöz hasarı artan olgularda cerrahiye alternatif olarak da yapılabilir.

1-Argon lazer trabeküloplasti (ALT):

Wise ve Witter tarafından tanımlanan bu yöntemde, pigmentli ve pigmentsiz trabeküler ağ sınırına 50µ çapında spot kullanılarak laser atışları uygulanır. Açık açılı glokom olgularında kullanılan ALT, termal enerjinin sebep olduğu skar neticesinde, trabeküler porların açılmasına ve konvansiyonel dışa akımın artmasına yol açar. Ayrıca inflamasyon sonucunda ortaya çıkan sitokinler ve makrofaj aktivasyonu dışa akımı daha da arttırmaktadır. Yeşil ya da mavi yeşil argon lazer kullanılarak 300mW’dan başlanır, dokuda solma oluşturana dek güç 1000 mW’a kadar artırılır. Tek seansta 180°’ye 50 atış olacak şekilde işlem yapılır. İstenen etki elde edilemezse geriye kalan 180° ikinci bir seansta aynı şekilde tedavi edilebilir.  ALT inflamasyon artışı, GİB artışı ve periferik anterior sineşi (PAS) gibi yan etkileri nedeniyle günümüzde yerini selektif lazer trabeküloplastiye (SLT) bırakmıştır.

2- Selektif lazer trabeküloplasti:

1998 yılında Latina’nın geliştirdiği selektif laser trabeküloplastide frekans çiftleşmeli Q anahtarlı Nd:YAG lazerin (532nm) foto distribüsyon etkisi kullanılmaktadır. ALT’ ye oranla daha az travmatik olan ve açık açılı glokom tiplerinde de kullanılan SLT’de spot çapı 400 µ, laser gücü 0.5-2mj olup laser atışları trabeküler ağda kabarcık oluşturacak şekilde yapılır. Tek seansta 180° açı alanı tedavi edilir. GİB’da %20 düzeyinde düşmeye sebep olmaktadır.  Trabeküler ağda görünen bir hasarları bulunmamakta, termal bir etki olmaksızın hücresel düzeyde bir etkisi olduğu düşünülmektedir. Trabeküler ağda fagositozu uyararak debrislerin temizlenmesini ve bu yolla dışa akımı artışını sağlamaktadır. İnflamasyon ve GİB yükselmeleri gibi yan etkileri görülebilir. Yapılan çalışmalarda ALT ve SLT’nin etkinliklerinin benzer olduğu bildirilmektedir. Ancak SLT’nin etki mekanizması hücresel seviyede olup termal yanık oluşturmaz (Resim 1). ALT başarısı trabeküler ağda pigmentasyona bağlı iken SLT pigmentasyondan bağımsızdır. Tekrarlanabilir olması, trabeküler ağa daha az travmatik olması diğer avantajlarıdır. SLT tıbbi tedaviye alternatif olarak primer tedavi olarak yapılabileceği gibi tıbbi tedaviye cevap vermeyen olgularda da uygulanabilir.


Resim 1: Solda ALT uygulanmış gözde belirgin trabeküler hasar, sağda SLT uygulanmış gözde trabekulum hasarı görülmüyor

3-Mikropulse trabeküloplasti:
Yeni geliştirilen bir yöntem olup 810 nm diod laser kullanılarak yapılır. Tekrarlayan mikrosaniye atışlarını bir istirahat periyodu izler. Böylelikle ısı artışı kontrol edilerek trabeküler ağda koagülatif hasar önlenmiş olur. SLT’ye alternatif olarak geliştirilen bu sistemde tedavi sonrası erken dönemde aşırı GİB yükselmeleri önlenir. Bu nedenle GİB yükselme riski taşıyan genç hastalarda ve özellikle son dönem glokomlu olgularda tercih edilir.

4-Titanyum-safir lazer trabeküloplasti ve  pattern tarayıcı trabeküloplasti:
Geliştirilmekte olan laser uygulamalarıdır. Titanyum safir laser trabeküloplasti’de infrared’e yakın emisyon jukstakanaliküler trabeküler ağ ve Schlemm kanalı iç duvarına penetre olur. Pattern tarayıcı trabeküloplasti’de ise 577nm laser kullanılır. Trabeküler ağda laser atışlarının dizilimi bilgisayar destekli tarayıcı bir sistem ile gerçekleştirilir.  Her iki laser uygulaması ile hücresel seviyede etki oluşmakta, dokuda skar oluşumu daha az olmaktadır. İlk pilot çalışmalar her iki laser ile yapılan tedavide GİB’in etkili bir şekilde düştüğünü bildirmektedir.

5-Periferik lazer iridotomi (Resim 2):
Periferik lazer iridotomi (LPİ) Açı kapanması glokomu, plato iris, pigmenter glokom ve kombine mekanizmalı glokomda yapılır. Ön ve arka segment arasındaki basınç farkını azaltarak etki göstermekte, tüm kapanabilir açı tablolarında profilaktik olarak önerilmektedir. Ailede açı kapanması glokomu öyküsü olan, intermittan açı kapanmasına ait şikayetleri olan, sık pupil dilatasyonu gerektiren, glokom açısından kontrollere gelemeyecek açı kapanması şüphelisi hastalarda yapılır. Ancak açıda yaygın yapışıklıkların geliştiği kronik açı kapanması glokomunda etkisi sınırlıdır. Abraham ya da Wise lensleri kullanılmaktadır. Üst yarıda saat 1 ya da 11 kadranından, sıklıkla argon lazer ya da Q anahtarlı Nd YAG laser güç kullanılır. Argon lazer ile 50 µm spot büyüklüğü, irisin rengine göre 700-1500 mW güç, 0.02-02 sn süre ve 1-100 şut uygulanmaktadır. Nd: YAG lazer ile 1-10 mj (ort. 3.5-4) güçte, 50-70 µm spot büyüklüğü ve iris kalınlığına göre 1-10 atış yapılmaktadır. Bazen her 2 lazer kombine olarak da kullanılmaktadır. GİB artışı, inflamasyon, PAS, katarakt, korneal yanık, herpetik keratit aktivasyonu, hemoraji, ön kapsül defekti gibi komplikasyonlar gelişebilmektedir.


Resim 2: Laser periferik iridotomi (Dr.ÖO arşivinden)

6-Argon lazer periferik iridoplasti (ALPİ) (Resim 3):
Argon lazer periferik iridoplasti (ALPİ) periferik irisi trabeküler ağ üzerinden mekanik olarak çekerek etkisini göstermekte, açıyı genişletmektedir. Plato iriste, laser iridotominin yapılamadığı akut açı kapanması glokomunda veya laser iridotomi ile düzelmeyen pupiller blok mekanizması dışındaki mekanizmaların etkili olduğu açı kapanması glokomunda yapılır. “Gonyoplasti” de denilmektedir. Akut atakta LPİ öncesinde primer tedavi olarak tercih edilmektedir. Argon ya da Nd:YAG lazer kullanılır,  spot büyüklüğü 500µm, etki süresi 0.5sn, güç 200-400mw arasında ve 360º ye 20-24 spot şeklinde uygulanmaktadır. Böylece iris stromasında kontraksiyon yapan yanıklar oluşur, perifer iris açıdan uzaklaşarak açının açılması sağlanır.


Resim 3: ALPI uygulaması (Dr.ÖO arşivinden)

7-Siklofotokoagulasyon (Resim 4-5):
Özellikle ileri evre refrakter glokom durumlarında, tedavi seçeneklerinden birini teşkil etmektedir. Günümüzde transskleral ya da endoskopik olarak diod lazer kullanılarak uygulanmaktadır. Amaç siliyer cisim ablasyonu ve hmör aköz üretiminin önlenmesidir. 1.0-2.5 W enerji, 0.5-4 sn süre ile her 180°’ye 12-20 atış olacak şekilde 180-360° uygulanır. Endoskopik yöntem katarakt cerrahisi ile kombine olarak yapılmaktadır. Ancak, endoskopik siklofotokoagulasyonun etkinliği sınırlıdır, sıklıkla katarakt cerrahisi ile kombine edilir. Son zamanlarda mikropulse diod lazer kullanılmaktadır. Mikropulse ile hipotoni, fitizis gibi yan etkiler daha az görülmektedir. Siklodestrüktif yöntemler genellikle dirençli glokomlarda son tercih olarak yapılmakla birlikte son yıllarda primer yöntem olarak da kullanılabileceği yönünde çalışmalar vardır.

Resim 4-5: Solda transskleral siklofotokoagülasyon, sağda şematik endo siklofotokoagülasyon uygulaması (Soldaki resim Dr.ÖO arşivinden)

Kaynaklar:

  1. James B. Wise, Stanton L. Witter.:   Argon Laser Therapy for Open-Angle Glaucoma.  A Pilot Study Arch Ophthalmol. 1979;97(2):319-322. doi:10.1001/archopht. 1979. 01020010165017
  2. James B.Wise. : Long-Term Control of Adult Open Angle Glaucoma by Argon Laser Treatment Ophthalmology Volume 88, Issue 3, March 1981, Pages 197-202
  3. Antonio M. Fea; Giorgio Dorin. Laser Treatment of Glaucoma: Evolution of Laser Trabeculoplasty Techniques Techniques in Ophthalmology. 6(2):45-52, JUN 2008
  4. Latina MA et al. Q-switched 532-nm Nd:YAG laser trabeculoplasty (selective laser trabeculoplasty): A multicenter, pilot, clinical study 1 OphthalmologyVolume 105, Issue 11, 1 November 1998, Pages 2082-2090
  5. Zhou Y, Aref AA. A Review of selective laser trabeculoplasty: Recent findings and current perspectives. Ophthalmol Ther. 2017;6(1):19-32.
  6. Behzad A. Ingrid Chang, Jane Kuo Ying Ha. Newer Surgical Options for Glaucoma Current Ophthalmology Reports March 2017, Volume 5, Issue 1, pp 58–66
  7. Jacky W. Y. Lee et al. MicroPulse Laser Trabeculoplasty for the Treatment of Open-Angle Glaucoma Medicine (Baltimore). 2015 Dec; 94(49): e2075.Published online 2015 Dec 11. doi:  10.1097/MD.0000000000002075
  8. Emanuel, Matthew E. Grover, Davinder S., Fellman, Ronald L.  et al.    Micropulse Cyclophotocoagulation: Initial Results in Refractory Glaucoma Journal of Glaucoma: August 2017- Volume 26 - Issue 8 - p 726–729 doi: 10.1097/IJG.0000000000000715
  9. Kaplowitz, K; Wang, SBS; Bilonick, R; et al. Randomized Controlled Comparison of Titanium-Sapphire Versus Standard Q-Switched Nd: YAG Laser Trabeculoplasty Journal of Glaucoma: July 2016 - Volume 25 - Issue 7 - p e657–e662 doi: 10.1097/IJG.0000000000000313
  10. Kaweh Mansouri, Tarek Shaarawy Comparing pattern scanning laser trabeculoplasty to selective laser trabeculoplasty: A randomized controlled trial Acta ophthalmologica Volume 95, Issue 5 August 2017  Pages e361–e365 Amoozgar B, Moghimi S, Han Y, Lin SC. An update on therapeutic modalities for the prevention of angle closure glaucoma. Curr Opin Ophthalmol. 2017;28(2):175-180.
  11. Schwartz L. M.Rodrigues , George L.Spaeth, et al.  Argon Laser Iridotomy in the Treatment of Patients with Primary Angle-Closure or Pupillary Block Glaucoma: A Clinicopathologic Study  Ophthalmology Volume 85, Issue 3, March 1978, Pages 294-309
  12. Leonard P.KAng ,TinAung, Paul T.KChew.: Acute primary angle closure in an asian population: Long-term outcome of the fellow eye after prophylactic laser peripheral iridotomy1 Ophthalmology Volume 107, Issue 11, November 2000, Pages 2092-209
  13. Dennis S.CLam, Jimmy S.MLai, Clement C.YTham, John K.HChua , Agnes S.YPoon.: Argon laser peripheral iridoplasty versus conventional systemic medical therapy in treatment of acute primary angle-closure glaucoma: A prospective, randomized, controlled trial Ophthalmology Volume 109, Issue 9, September 2002, Pages 1591-1596
  14. Robert Ritch, Clement C.YTham,Dennis S.CLam.: Long-term success of argon laser peripheral iridoplasty in the management of plateau iris syndrome Ophthalmology Volume 111, Issue 1, January 2004, Pages 104-108
  15. Silvestre Cruz, Diogo Cabral, Filipe Braz et al.: Diode Laser Cyclophotocoagulation in the Management of Pain and Intraocular Pressure Control in Patients with Terminal Glaucoma—Six Years’ Experience Open Journal of Ophthalmology, 2017, 7, 88-94
  16. Amir Cohen , Sze H.Wong, Shriji Patel, James C.Tsai .: Endoscopic cyclophotocoagulation for the treatment of glaucoma Survey of Ophthalmology Volume 62, Issue 3, May–June 2017, Pages 357-365