Figür 3. Filtran cerrahi sonrası erken dönemde dar ön kamara ve ayırıcı tanı algoritması.
Doç. Dr. Sibel Kocabeyoğlu
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları AD
Giriş
Malign glokom ilk olarak 1869 yılında von Grafe tarafından patent bir iridotomi/iridektomiye rağmen merkezi ve periferik ön kamara daralması ve yüksek göz içi basıncı (GİB) ile karakterize klinik bir tablo olarak tanımlanmıştır. 1 Ayrıca, patogenezi ile ilişkili olarak siliyer blok glokomu, siliyo-lentiküler blok ve aköz yanlış yönlendirme olarak da isimlendirilmektedir. Sıklıkla dar açılı glokomu olan gözlerde insizyonel bir cerrahi sonrası ortaya çıkmaktadır ve insidansı %0.4-6’dır.2-4 Klasik olarak dar açılı gözlerde veya dar açılı glokomu mevcut hastalarda filtran cerrahi sonrası ortaya çıkmakla birlikte, katarakt cerrahisi, lazer iridotomi, pars plana vitrektomi, lazer kapsülotomi, lazer siklofotokoagülasyon, skleral flep sütürlizis ve miyotik kullanımı sonrasında da ortaya çıkabilmektedir. 5-14 (Figür 1)
Patofizyoloji
Shaffer aközün vitreusda akümülasyonu sonucu lens-iris diyaframının öne hareketi ile bu klinik tablonun ortaya çıktığını ileri sürmüştür. 15 Linnert tarafından ise vitreus içinde aköz cepleri olduğu ultrasonografik çalışma ile gösterilmiştir. 16 Lens ekvatorunun gerisinde siliyer cismin öne rotasyonu sonucu aközün arka kamaradan ön kamaraya hareketi engellenmekte ve iki kompartman arasında basınç farkı ortaya çıkmaktadır. Siliyer proseslerin öne rotasyonu ultrason biyomikroskopisi (UBM) ile görüntülenerek patogenezin temelinde yatan mekanizma açıklığa kavuşturulmuştur. Ayrıca, ön hiyaloidde ortaya çıkan bir tukanıklığın bu klinik tabloya yol açan faktörler arasında olabileceği düşüncesi ortaya atılmış, Quigley ve ark. koroidal kalınlaşmanın aközün vitreustan hareketini engellediği fikrini öne sürmüşlerdir.17 Vitreus basısı artışı, siliyer cisim, lens ve irisin öne hareketi ve aközün hiyaloid membrandan akışında engellenme sonucu kısır döngü ortaya çıkmaktadır.
Semptom ve Bulgular
Malign glokom postoperatif birinci günde ortaya çıkabileceği gibi intraoküler cerrahiden yıllar sonra da ortaya çıkabilmektedir. İris-lens diyaframının öne hareketi sonucu hastalarda -8.0 diyoptriye varan miyopik değişim ortaya çıkabilmektedir. Pupil bloğundaki semptomlara benzer şekilde görme keskinliğinde azalma, oküler ağrı ve kızarıklık görülebilir. GİB seviyesine göre değişen derecede başağrısı, bulantı ve kusma gibi semptomlar eşlik edebilir. Biyomikroskopik muayenede ön kamara merkezinde daralma, patent iridotomi/iridektomi ve normal veya artmış GİB mevcuttur. UBM ile siliyer proseslerin öne rotasyonu gösterilebilir (Figür 2).
Ayırıcı Tanı
Erken postoperatif dönemde koroid efüzyonu, pupiller blok ve suprakoroidal hemorajiden ayırıcı tanı yapılmalıdır. Eğer hipotoni mevcut ise ve yara yeri sızıntısı yok ise koroid efüzyonu ya da aşırı filtrasyon düşünülmelidir. İridotomi patent ve GİB yüksek ise koroidal hemoraji açısından ultrasonografi ile değerlendirilmelidir. Ön kamarada daralma ve GİB artış durumunda Pupil bloğu araştırılmalıdır. Maling glokomda gelişen merkezi ön kamara darlığının aksine, pupil bloğunda periferik ön kamara darlığı ve iris bombe mevcuttur. Koroid dekolmanı glokom filtran cerrahi sonrası sık görülen bir durum olup, malign glokom ile karışabilir ancak, koroid efüzyonunda hipotoni mevcuttur. Ayırıcı tanıda oküler ultrasonografi yardımcıdır ve fundus muayenesinde sarı-kahverengi refle veren elevasyon görülebilir. Suprakoroidal hemoraji durumunda oküler ağrı mevcut olup, seröz koroid dekolmanına göre göz daha inflamedir. Dar ön kamara ve artmış GİB ile karakterizedir. Ultrasonografide kubbe şeklinde eleve görünüm koroidal hemoraji açısından yardımcıdır. UBM malign glokomun hem tanısında hem de tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde değerli bir yöntemdir. 18-19 Aşağıdaki algoritmada filtran cerrahi sonrası ön kamara darlığında izlenecek yol verilmiştir (Figür 3).
Figür 3. Filtran cerrahi sonrası erken dönemde dar ön kamara ve ayırıcı tanı algoritması.
Tedavi Yöntemleri
Medikal Tedavi
Malign glokom tedavisinde ilk seçenek medikal tedavi olup cerrahi tedavi öncesi ilk 5 güne kadar yanıt değerlendirilmelidir. Medikal tedavide ilk seçenek sikloplejik ajanlar ve aköz baskılayıcılardır. Sikloplejik ajanlar lens zonüllerinde gerilme ve siliyer kaslarda gevşeme sonucu lens-iris diyaframının geriye çekilmesini sağlayarak siliyer bloğu ortadan kaldırırlar. Aköz baskılayıcı ajanlar topikal veya oral yolla verilerek aköz üretimini inhibe ederek posterior göllenmeyi ve basıyı ortadan kaldırırlar. Oral acetazolamid kullanımında hastalar mutlaka potasyum düzeyleri açısından monitorize edilmelidirler. Ayrıca, mannitol gibi hiperosmolar ajanlar vitreusu dehidrate ederek lens-iris diyaframının arkaya doğru çekilmesini sağlar ve ön kamara derinleşir. Bu tedavi seçenekleri GİB değeri ve klinik tablonun durumuna göre kombinasyon şeklinde kullanılabilirler. Skloplejik ajanlardan özellikle % 1’lik Atropin en etkilisi olup günde 4 defa 1’er damla şeklinde uygulamaya başlanıp klinik tabloya göre doz azaltılır. Ancak, malign glokom ataklarının tekrar edebilmesi nedeniyle uzun süre topikal sikloplejik ajanlar kullanılmaya devam edilmelidir. Cerrahi tedavi uygulamadan önce medikal tedavi yanıtı en az 3 gün beklenmeli eğer 5. günde yanıt alınamıyorsa diğer tedavi seçenekleri değerlendirilmelidir. Ancak, korneaya lens apozisyonu ve kornea dekompanzasyonu mevcut ise beklenmeden cerrahi tedavi uygulanmalıdır. 20-23
Cerrahi Tedavi
Medikal tedaviye yanıtsız olgularda lazer veya insizyonel cerrahi seçenekleri uygulanmaktadır. Eğer iridotomi açıklığından şüphe duyuluyor ise lazer iridotomi uygulanabilir ve klinik yanıt gözlenir. Psödofakik ve afakik gözlerde Nd:YAG lazer kapsülotomi ve hiyaloidotomi ile aköz akışı için bariyer yıkımı sağlanarak ön ve arka segment arasında akışın rahatlaması sağlanır. Ancak, lens travması nedeniyle fakik hastalarda kontrendikedir. Nd:YAG lazer kapsülotomi ve hiyaloidotomiden cevap alınamadığı durumlarda vitreus aspirasyonu veya pars plana vitrektomi uygulanacak cerrahi yöntemlerdir. Fakik hastalarda postoperatif katarakt gelişme sıklığı göz önüne alındığında vitrektomi ile aynı seansta lensektominin yapılabileceği ve kombine cerrahinin etkinliğinin daha iyi olduğu yönünde görüşler mevcuttur. Ancak, malign glokom tedavisinde uygulanan cerrahiler sonucu katarakt gelişimi, retina dekolmanı ve seröz koroid dekolmanı görülebilmektedir. Daha nadir uygulanmakla birlikte diğer tedavi seçenekleri ise arka sklerotomi ve transskleral siklodiod lazer fotokoagülasyondur. Bir gözünde malign glokom gelişen hastalar diğer gözleri için de risk taşımaktadırlar. Bu nedenle diğer göze uygulacak cerrahi öncesi bu risk göz önünde bulundurularak gerekli önlemler alınmalı, gerekirse profilaktik iridotomi/iridektomi yapılmalı, miyotik ajanlardan kaçınılmalı ve postoperatif dönemde sikloplejik tedavi akılda tutulmalıdır. 24-29 Aşağıdaki algoritmada malign glokom tedavisine sistematik yaklaşım verilmiştir (Figür 4).
Figür 4. Malign glokomlu hastada tedavi yaklaşımı
Figür 1. Dar açılı glokom nedeniyle takip edilen 59 y kadın hasta. Ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu sonrası malign glokom gelişen hastada sikloplejik tedavi, intravenöz mannitol ve devamında topikal aköz baskılayıcılar ile tedavinin 3. Gününde ön kamarada genişleme ve GİB düşüş.
Figür 2. Malign glokomlu hastada UBM görüntüsü, siliyer cismin öne rotasyonu ve iridokorneal temas.
Referanslar:
1. A. von Graefe, “Beltrage zur patholoogie and therapie des glau- comas. Albrecht von Graefe,” Archives of Ophthalmology, vol. 15, article 108, 1869.
2. R. J. Simmons, “Malignant glaucoma,” British Journal of Ophthalmology, vol. 56, no. 3, pp. 263–272, 1972.
3. P. A. Chandler, “Malignant glaucoma,” American Journal of Ophthalmology, vol. 34, no. 7, pp. 993–1000, 1951.
4. H. Eltzand B. Gloor,“Trabeculectomyincasesofangleclosure glaucoma—successes and failures,” Klinische Monatsblatter fur Augenheilkunde, vol. 177, no. 5, pp. 556–561, 1980.
5. E. Reed, J. V. Thomas, R. A. Lytle, and R. J. Simmons, “Malignant glaucoma induced by an intraocular lens,” Ophthalmic Surgery, vol. 21, no. 3, pp. 177–180, 1990.
6. T. P. Duy and J. Wollensak, “Ciliary block (malignant) glaucoma following posterior chamber lens implantation,” Ophthalmic Surgery, vol. 18, no. 10, pp. 741–744, 1987.
7. S. J. Hanish, R. L. Lamberg, and J. M. Gordon, “Malignant glaucoma following cataract extraction and intraocular lens implant,” Ophthalmic Surgery, vol. 13, no. 9, pp. 713–714, 1982.
8. S. K. Arya, Sonika, S. Kochhar, S. Kumar, M. Kang, and S. Sood, “Malignant glaucoma as a complication of Nd:YAG laser poste- rior capsulotomy,” Ophthalmic Surgery Lasers and Imaging, vol. 35, no. 3, pp. 248–250, 2004.
9. L. Mastropasqua, M. Ciancaglini, P. Carpineto, L. Lobefalo, and P. E. Gallenga, “Aqueous misdirection syndrome: a com- plication of neodymium:YAG posterior capsulotomy,” Journal of Cataract and Refractive Surgery, vol. 20, no. 5, pp. 563–565, 1994.
10. D. R. Hardten and J. D. Brown, “Malignant glaucoma after Nd:YAG cyclophotocoagulation,” American Journal of Ophthal- mology, vol. 111, no. 2, pp. 245–247, 1991.
11. L. F. Cashwell and T. J. Martin, “Malignant glaucoma after laser iridotomy,” Ophthalmology, vol. 99, no. 5, pp. 651–659, 1992.
12. M. DiSclafani, J. M. Liebmann, and R. Ritch, “Malignant glau- coma following argon laser release of scleral flap sutures after trabeculectomy,” American Journal of Ophthalmology, vol. 108, no. 5, pp. 597–598, 1989.
13. Fanous and G. Brouillette, “Ciliary block glaucoma: malignant glaucoma in the absence of a history of surgery and of miotic therapy,” Canadian Journal of Ophthalmology, vol. 18, no. 6, pp. 302–303, 1983.
14. J. C. Rieser and B. Schwartz, “Miotic-induced malignant glaucoma,” Archives of Ophthalmology, vol. 87, no. 6, pp. 706–712, 1972.
15. R. N. Shaffer, “The role of vitreous detachment in aphakic and malignant glaucoma,” Transactions—American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology, vol. 58, no. 2, pp. 217–231, 1954.
16. W. Buschmann and D. Linnert, “Echography of the vitreous body in case of aphakia and malignant aphakic glaucoma,” Klinische Monatsblatter fur Augenheilkunde, vol. 168, no. 4, pp. 453–461, 1976.
17. H. A. Quigley, D. S. Friedman, and N. G. Congdon, “Possible mechanisms of primary angle-closure and malignant glaucoma,” Journal of Glaucoma, vol. 12, no. 2, pp. 167–180, 2003.
18. M. Park, K. Unigame, J. Kiryu, and T. Kondo, “Management of a patient with pseudophakic malignant glaucoma; role of ultra- sound biomicroscopy,” The British Journal of Ophthalmology, vol. 80, no. 7, pp. 676–677, 1996.
19. C. Tello, T. Chi, G. Shepps, J. Liebmann, and R. Ritch, “Ultrasound biomicroscopy in pseudophakic malignant glaucoma,” Ophthalmology, vol. 100, no. 9, pp. 1330–1334, 1993.
20. P. A. Chandler and W. M. Grant, “Mydriatic-cycloplegic treatment in malignant glaucoma,” Archives of Ophthalmology, vol. 68, pp. 353–359, 1962.
21. S. Daniele and M. Diotallevi, “L’uso dei midriatici e dei ciclo- plegici in alcune forme di glaucoma,” Annali di Ottalmologia e Clinica Oculistica, vol. 90, pp. 538–540, 1964.
22. P. A. Chandler, R. J. Simmons, and W. M. Grant, “Malignant glaucoma: medical and surgical treatment,” American Journal of Ophthalmology, vol. 66, no. 3, pp. 495–502, 1968.
23. Ruben, J.T sai,and R.A. Hitchings,“Malignant glaucomaand its management,” British Journal of Ophthalmology, vol. 81, no. 2, pp. 163–167, 1997.
24. R. H. Brown, M. G. Lynch, J. E. Tearse, and R. D. Nunn, “Neodymium-YAG vitreous surgery for phakic and pseudophakic malignant glaucoma,” Archives of Ophthalmology, vol. 104, no. 10, pp. 1464–1466, 1986.
25. K. F. Tomey, S. H. Senft, S. R. Antonios, I. V. Shammas, Z. M. Shihab, and C. E. Traverso, “Aqueous misdirection and flat chamber after posterior chamber implants with and without trabeculectomy,” Archives of Ophthalmology, vol. 105, no. 6, pp. 770–773, 1987.
26. P. A. Chandler, “A new operation for malignant glaucoma. A preliminary report,” Transactions of the American Ophthalmo- logical Society, vol. 62, pp. 408–424, 1964.
27. J. W. Harbour, P. E. Rubsamen, and P. Palmberg, “Pars plana vitrectomy in the management of phakic and pseudophakic malignant glaucoma,” Archives of Ophthalmology, vol. 114, no. 9, pp. 1073–1078, 1996.
28. T. H. Stumpf, M. Austin, P. A. Bloom, A. McNaught, and J. E. Morgan, “Transscleral cyclodiode laser photocoagulation in the treatment of aqueous misdirection syndrome,” Ophthalmology, vol. 115, no. 11, pp. 2058–2061, 2008.
29. N.A. Chaudhry, H.W. Flynn Jr.,T.G. Murray, D. Nicholson,and P. F. Palmberg, “Pars plana vitrectomy during cataract surgery for prevention of aqueous misdirection in high-risk fellow eyes,” American Journal of Ophthalmology, vol. 129, no. 3, pp. 387–388, 2000.