Doç. Dr. Banu Solmaz Şatana
S.B.Ü. Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul
Giriş
Glokom cerrahisinde aköz için dış drenaj yolu sağlayan trabekülektomi en yaygın uygulanan glokom cerrahisi olmakla birlikte, son yıllarda fizyolojik drenaj yollarını gözeten Schlemm kanalı (SK) odaklı cerrahi ve implantlar üzerindeki araştırmalar yoğunlaşmıştır. Trabekülektominin glokom ve göz içi basıncı (GİB) kontrolü üzerindeki uzun dönem etkinliği birçok çalışma ile gösterilmiştir. Ancak bazen görmeyi tehdit edebilecek düzeydeki komplikasyonların varlığı gözardı edilemez bir gerçektir. Postoperatif hipotoni, sığ ön kamara, koroid dekolmanı ve blebe bağlı komplikasyonlar gibi. Bu noktadan hareketle bir yandan non-penetran uygulamalar konusunda çalışmalar derinleştirilirken, diğer yandan da daha kolay uygulanabilir internal drenaj implantlarının etkinlik ve güvenirlikleri araştırılmaktadır. Son yıllarda minimal invaziv ya da mikroinvaziv glokom cerrahisi (MİGC) olarak nitelendirilen cerrahilere ilgi artmıştır. Bu cerrahilerin en popüler tarafı bir sonraki aşamada gerekebilecek glokom cerrahisi şansını etkilememesidir. Ön kamaradan sağlanan yaklaşımlar sayesinde hem implantlı hem implantsız MİGC teknikleri konjunktival skatrizasyona neden olmamaktadır
Bu bölümde, ülkemizde de son yıllarda güncel ve popüler olan implantsız MIGC tekniklerinden; trabektom (NeoMedix), ve gonioskopi asiste transluminal trabekülotomi (GATT - ab-interno trabekülotomi) ve iStent (Glaucos), Hydrus (Ivantis), Cypass (Transcend- Novartis), Xen (Aquesys-Allergan), Innfocus (Santen) implantlarının kullanıldığı MİGC’leri güncel literatür ve klinik çalışmaların sonuçlarıyla incelenecektir.
Glokom cerrahilerinin genel olarak drenajın aktarıldığı veya cerrahinin etkilediği bölge üzerinden yapılan sınıflandırılması aşağıdaki gibidir. Bu liste içinde koyu harflerle yazılan cerrahi tedavi başlıkları MİGC olarak kabul edilmektedir.
1- Genişletilmiş Sclemm Kanalı/ Trabeküler akımın arttırılması
a-Ab interno
1-Trabektom
2- ABic
3- Visco 360
4- GATT
5- TRAB 360
6- Yüksek Frekanslı Derin Sklerotomi (HFDS)
7- Istent (Trabeküler Mikro Bypass)
8- Istent inject
9- ELT
10- Hydrus Mikrostent
11- Kahook dual
b-Ab externo
1-Kanaloplasti
2-Kanal genişleticiler
2- Suprakoroidal dışa akımı arttıran Cerrahiler
a-Ab İnterno
1-Cypass
2-iStent
b-Ab Externo
1-Gold implant
2-STARFlo
3-Aquashunt
3- Subkonjuktival filtrasyon sağlayan cerrahiler
a-Ab interno
1-Xen
b-Ab externo
1-TRAB
2-Express
3-Shunts (Molteno, Baerveldt, Ahmed, Aurolab, Eyewatch)
5- Innfokus
1-Genişletilmiş Sclemm Kanalı/ Trabeküler akımın arttırılması
Ab-interno yaklaşım
1-Trabektom
Trabektom (Neomedix, Inc., Tustin, CA) ön kamaradan 1.6-1.8 mm korneal kesiden yaklaşımla, aspirasyon-irrigasyon sistemi içeren, 19.5 G yüksek frekanslı elektrokoter (550 kHz) elçik (Resim 1) ile trabeküler ağ ve Schlemm Kanalı (SK) iç duvarını ön kamara ile birleşmesini sağlayan bir donanımdır (Resim 2)
|
|
Ab interno Kanaloplasti, (AbiC), (iTrack 250, Ellex iScience, Inc., Freemont, CA, USA) (Resim-3) ab-eksterno kanaloplastinin ön kamaradan açı bölgesine ulaşılmak kaydıyla uygulanan modifikasyonudur. Ancak konjunktival kesi ve skleral flep hazırlanmadığı için MİGC’leri başlığı altında yerini almıştır. Bu teknikte, baş deviye edilerek temporal korneal kesi ve yan giriş yapıldıktan sonra, MVR ile 1-2 mm gonyotomi yapılır. Mikrokatater (Resim-4) viskoelastik materyalle doldurulmuş ön kamaraya yan girişten yerleştirilir ve daha önce yapılan gonyotomi kesisinden tanjansiyel kuvvetle mikroforseps yardımıyla açıda ilerletilir. İşaret ışığı yardımıyla açıda takip edilerek, 360 derece dönüş tamamlanırken aralıklı olarak kataterden viskoelastik enjeksiyonu yapılır ve katater geri çekilir.
 |
 |
Non-penetran cerrahilerden, viskokanalostomiden evrimleşen kanaloplastide amaç, ab-interno veya externo, viskoelastik materyallerle, Schlem kanalını ve kollektör kanalları genişletmek, fıtıklaşmış trabeküler doku ile tıkanmış olan kollektör kanalların ostiumlarını açmaktır. Ab interno teknikte, klasik kanaloplastide yer alan mikrokatater yardımıyla Schlemm kanalından geçirilen ve düğümlenen gerginleştirici sütür kullanılmamaktadır. Kanaloplasti mikrokateteri 360 derece pasajı sırasında viskoelastik (Healon or Healon GV, Abbott Medical Optics) materyalin dikkatli enjeksiyonu ile SK genişlemesi sağlanmaktadır.
Abic, erken-orta evre glokomlarda, hastalığın erken dönemlerinde önerilmektedir. Kontrendikasyonları neovasküler glokom, kronik açı kapanması, açı resesyonu/periferik anterior sineşi veya dar açılı glokomdur. Genellikle katarakt cerrahisi ile kombine uygulanmaktadır ancak tek başına da uygulanabilir. Ab-externo klasik kanaloplasti ile geniş serili etkinliğini ve güvenirliğini gösteren çalışmalar vardır ancak Abic ile zaman içinde sonuçlar gelecektir(8,10).
3-Visco360
Visco360 (Sight Science), disposable elçik içinde, Schlemm kanalına kanul yardımıyla enjekte edilmek istenen visoelastik materyal ve ucu yuvarlatılmış kateter yer alır (Resim-5). Elçiğin içinde Viskoelastik materyal için bir rezervuar ve kateteri ileri ve geri hareket ettiren tekerlek sistemi bulunmaktadır. Temporal kadran saydam korneal kesiden girilerek ön kamarada ilerletilir ve açıya ulaşıldığında gonyoskopik görüntü altında kanülun keskin ucu trabeküler ağa saplanarak, Schlemm kanalına giriş sağlanır. Elçiğin üzerindeki tekerlek sistemi ile kateter kanalın içinde 180 derece ilerletilir. Kanül tekerlek yardımıyla geri çekilirken otomatik olarak viskoelastik madde enjeksiyonunu sağlar. Aynı işlem kanül 180 derece rotasyon yaptırılarak diğer 180 derece için de tekrarlanır. Bu şekilde tek korneal kesiden, Schlem kanalı dilatasyonu, trabeküler ağın kollektör kanallara olan herniasyonlarının açılması ve kollektör kanalların dilatasyonu sağlanmış olur. Henüz yayınlanmış klinik çalışma yoktur.
Resim 5. 360-Visco
4-Gonyoskopi Asiste Transluminal Trabekülotomi (GATT)
Temelinde Ab-eksterno (dışardan yaklaşımlı) trabekülotomi (kanaloplasti) cerrahisi bulunan, gonioskopi asiste transluminal trabekülotomi (GATT), Grover ve Ark tarafından 2014 yılında tanımlanmıştır.(11) Ab-eksterno trabekülotomi konjenital olgularda ve son yıllarda, özellikle Schlemm Kanalına uygun, fleksibl kateterlerin, kanaloplasti ile kullanıma girmesiyle erişkin olgularda modifikasyonlarla uygulanabilen bir teknik olmuştur. Ancak dezavantajı, konjonktivanın açılması ve daha sonra gerekebilecek, trabekülektomi alanında yara iyileşmesinin olumsuz etkilenmesidir.
GATT ameliyat tekniği: Temporal kadrandan yaklaşımda, baş ters yöne deviye edilerek, açı görüntüsü sağlanır. Saydam korneal 23-gauge parasentez insizyonu saat 5 hizasında açılıp, ön kamara viskoelastik madde ile doldurulup, nazal açı bölgesine, MVR bıçak ile goniotomi yapılmaktadır. Mikrokateterin distal ucu goniotomi alanından yerleştirilip itilerek SK içerisinde ilerletilmektedir. Kateterin 360 derece dönüşü ışık yardımı ile izlenebilmektedir. 360 derece dönüş sağlandıktan sonra distal uç, forseps yardımı ile yakalanmakta ve temporal insizyondan eksternalize edilmektedir. (Resim 6). Daha sonra forsepsler yardımı ile katetere traksiyon uygulanarak 360 derece trabekülotomi gerçekleşmektedir. Viskoelastik açıdan hemorajiyi tampone etmek amaçlı, bir miktar ön kamarada bırakılmaktadır.
Resim 6. GATT Zeynep Aktaş arşivinden,
Grover ve ark., 85 açık açılı olgunun 75 gözünde yaptıkları ve yayınladıkları ilk çalışmalarında primer açık açılı glokomlu ve sekonder glokomlu olgularda GIB düşüşünü sırasıyla %30 ve %52.7 olarak rapor etmişlerdir. Cerrahi komplikasyon olarak en sık (%30) 1 haftada spontan gerileyen hifema bildirilmiştir. (11)
Pediatrik vakalarda aynı tekniğin sonuçları incelendiğinde, primer konjenital glokom ve juvenil glokomlu 14 gözün çalışmaya dahil edildiği, ortalama GİB’in 27.3 mmHg’dan 14.8 mmHg’ya düştüğü ve en sık komplikasyonun da (%36) spontan gerileyen hifema olduğu görülmüş. Bu nedenle, bu teknik sonuçları açısından ab-eksterno trabekülotomiye bir alternatif olabileceği düşünülmüş. (12)
Grover ve ark. 2016’da bu tekniği bir olguda modifiye etmiş ve trabekülotomi de ışıklı kateter yerine 4-0 nylon sütür kullanmışlardır. Schlemm’in içerisinde ışıklı kateter yerine sütür ilerletilmesi esasına dayanmaktadır. (13)
Postoperatif takip ab-eksterno trabekülotomiye benzerdir. Postoperatif 1. Hafta topikal antibiyotik, dört hafta topikal steroid kullanımı tavsiye edilen uygulamadır. Erken dönemde GİB piklerinde pilokarpin kullanılabilir. Takiplerde açı muayenesi yapılmalı, trabeküler bölgede gelişebilecek sineşiler değerlendirilmelidir. Trabekülotomi sahasındaki hemorajinin iyileşme sürecine etkileri, ileri dönemde çalışmalarla gösterilecektir.
Klinik takiplerde postoperatif açı muayenesinde cerrahi sahanın açık olduğu ancak hastada GİB düşüşünün yetersiz olduğu durumlar da disfonksiyonel kolektör kanalların varlığı ya da hasarlı distal kolektör kanallardan söz edilebilir. Ancak klinik olarak şu anda kollektör kanal fonksiyonlarının değerlendirilmesi mümkün değildir. Yazarların yaptıkları son analizlerde MD -15 dB ve daha kötü olan primer açık açılı glokomlu olgularda cerrahi başarısızlık riskinin daha fazla olabildiğini ve bu olgularda diğer glokom cerrahilerinin daha faydalı olabileceği belirtilmektedirler. (14)
Trabekülotomi cerrahisinin etkin olup olmayacağının değerlendirilmesi peroperatif olarak yapılabilmektedir. Bu amaçla tanımlanmış olan en son yöntem, episkleral venöz sıvı dalgasının izlenmesidir. (15) Bu amaçla, retrospektif olarak trabektom ya da fako-trabektom cerrahisi geçirmiş gözlerde episkleral akım değerlendirmesi yapmışlardır. Episkleral akımı yaygın olan olgular ve iyi olmayan olgularda GİB ve ilaç sayısı karşılaştırıldığında her iki parametrenin de yaygın akım gözlenen olgularda anlamlı olarak daha az olduğu bildirilmiştir. Cerrahi sonrasında irrigasyon açıldığında episkleral venlerde laminar bir akım görülmesi, ve bu durumun saat kadranı açısından yaygınlığı, iyi prognostik bir işaret olarak bildirilmiş (16).
GATT’de güncel endikasyonlar, primer ve sekonder açık açılı, konjenital/juvenil glokomlu olgulardır. Absolü kontrendikasyonları; antikoagülan kullanımı, kanama diatezi, açı yapılarının özellikle trabeküler ağın görülemiyor olması, kapalı açı ya da ileri endotelyal yetmezlik durumlarıdır.
Özet olarak, GATT konjonktivanın açılmaması ve doğal dışa akım yollarının kullanılması açısından avantajlı bir MIGC yöntemidir. Başarı oranları da en azından daha önce ab- eksterno 360 derece trabekülotomi cerrahisi için elde edilen başarı oranlarına benzerdir. Klinik çalışmalarda sonuçları filtran cerrahi ile de benzerlik göstermektedir. Bu cerrahinin uzun dönem sonuçlarının yayınlanacağı çalışmalar beklenmektedir.
5-Trab 360
2015 yılının ilk yarısında piyasaya TRAB360 (Sight Sciences, Menlo Park, CA, USA) sürülmüştür. Disposable elçik içinde, Schlemm kanalına kanul yardımıyla enjekte edilmek istenen visoelastik materyal ve ucu yuvarlatılmış kateter yer alır. (Resim-7) Elçiğin içinde Viskoelastik material için bir rezervuar ve kateteri ileri ve geri hareket ettiren tekerlek sistemi bulunmaktadır. Temporal kadran saydam korneal kesiden girilerek ön kamarada ilerletilir ve açıya ulaşıldığında gonyoskopik görüntü altında kanulun keskin ucu trabeküler ağa saplanarak Schlemm kanalına giriş sağlanır. Elçiğin üzerindeki tekerlek sistemi çevrilerek kateter kanalın içinde 180 derece ilerletilir. Kanül geri çekilirken sütür trabekülotomiye benzer, kanalın ön duvarı ön kamara ile birleşecek şekilde yırtılır. 180 derece sağlanan ab-interno trabekülotomi, kanül diğer yöne çevrilerek tekrarlanır ve 360 dereceye tamamlanır. İşlem katarakt cerrahisi ile kombine ya da tek başına uygulanabilir.
Resim 7. Trab 360 Enjektör ve Katater Sistem
Sarkisian ve ark. 2015 ASCRS Sempozyomunda sundukları, retrospektif değerlendirilen 26 hastalık serilerinde ort. 6 ay kontrol süresi olan hastaların son kontrollerinde GİB başlangıç ort. 19.8 ± 6.4 mmHg’dan 5 ± 4.6 mmHg’ya, ort ilaç sayısının 1.1 ± 1.2’den 0.2 ± 0.5’ye düştüğünü belirtmiş. Hastaların %73’ün (19 Hasta) ilaçsız takip olurken en sık komplikasyonun 1 hafta içinde spontan gerileyen hifema olduğu belirtilmiş. (17)
6- Yüksek Frekanslı Derin Sklerotomi (HFDS), (Oertli Instrumente AG)
(HFDS), (Oertli Instrumente AG) ile diğer MİGC’leri ile aynı felsefeyi paylaşan, trabeküler ağdaki direnci atlayarak direk Schlemm kanalı ile bağlantı kurmak için kanallar oluşturmak hedeflenmiştir. Episkleral ve konjunktival dokuları hasardan korumaktadır. Endikasyonları, hafif-orta glokomlu hastalar, tek göz ama geniş diurnal fluktuasyonları olan, PDS, PSX , koroidal efüzyon yada kanama riski olan aksiyal miyop ve vitrektomize hastalar, postoperatif hipotoni riski olan genç hastalar olarak sıralanabilir.
Kullanılan elçik, yüksek frekans diatermi probu (abee® Glaucoma Tip, Oertli Instrumente AG), iç platin elektrot, dış koaksiyel elektrotdan izole edilmiştir. Tip 1mm uzunluğunda, 0,3 mm. yükseklik ve 0,6 mm genişliktedir. Posteriora 15 derece eğimlidir. Eksternal çapı 0,9 mmdir. 500 Khz ile uçta 130 Santrigrat derece ısı oluşur.
Üst temporal kesiden ön kamara girilerek gonyoskopi görüntüsü altında trabeküler ağ içine 1mm tipin ucunu batırarak 0.3 mm yükseklik ve 0.6 mm genişlikte derin sklerotomi oluşturulur. (Resim 8) Bu işlem bir kadranda 6 kere tekrarlanır. Viskoelastik ön kamaradan alınarak işlem tamamlanır.
Resim 8. HFDS Uygulama alanı ve probe ucu
2014 yılında American klinik çalışmalar servisine başvurusu yapılarak çalışma başlatılmış ancak henüz sonuç raporları hazırlanmamıştır.
2011 yılında Pajic ve ark.(18) kişiye özel hazırlanmış yüksek frekans cihazla yaptıkları ve 6 yıllık sonuçlarını açıkladıkları çalışmada, PAAG (53 hasta) grubunda, GİB 25.6 ± 2.3 (range: 18-48) mm Hg’dan 14.7 ± 1.8 mm Hg’ya, Juvenil glokom (5 hasta) grubunda 39.6 ± 2.3 (range: 34-46) mm Hg’dan 13.2 ± 1.3 mm Hg’ya düşmüştür. GİB’in çalışmanın tüm aralıklarında başlangıç GİB değerlerine göre anlamlı düşük olduğu belirtilmiş. Prosedürle ilgili ciddi bir komplikasyon olmadığı etkin ve güvenli bir yöntem olduğu belirtilmiş (18).
7-İ-Stent (Trabeküler mikro bypass)
Ab interno yaklaşımla 6 olguluk seride titanyum orijinli mikrostent uygulaması yapılarak GİB düşüşü üzerindeki etkisinin test edildiği Siegel ve ark.’nın çalışmalarını takip eden,(19) benzer çalışmalarla bugün katarakt ile kombine yapılırsa FDA onayı almıştır. Ab interno implant ‘iStent’ (Glaucos), trabeküler mikro-bypass stentlerin ilki olma özelliğine sahiptir. Titanyumdan üretilen, yüzeyi heparin kaplı, üzerinde 3 adet retansiyon arkı bulunan cihaz 1 mm uzunluğundadır. (Resim 9 ). Trabeküler ağı bypass ederek ön kamara ve SK arasında kalıcı bir aköz akımı sağlar. Açı görüntülenerek korneal insizyondan ab interno yaklaşımla implante edilir. İmplant tek başına ya da fakoemülsifikasyonla birlikte kombine uygulanabilmektedir. (20)
Resim 9. Istent.
Ayrıca çoklu implant uygulamalarında, uygulanan implant sayısı ile pozitif korelasyon gösteren GİB düşüşü sağlandığı, 3 implantın 2 implanta göre daha iyi GİB düşüşü sağladığı belirtilmiş.(21) Erken ve orta evre PAAG’lu 240 hastaya, fako veya fako ve iStent uygulanan çalışmada, 1 yıl sonunda her iki grupta benzer GİB sonuçları elde edilmiş. (22)
Bayraktar ve ark. (23) prospektif çalışmalarında IStent’in latanoprostla karşılaştırılması, ve tek veya çift Istent ve Fako+Istent kombine uygulamalarının etkinliği araştırılmıştır. Çalışmada en fazla GİB düşüşü olan kombine cerrahi grubu iken, çift stent uygulanması, tek uygulamaya göre daha avantajlı bulunmuştur. Bununla birlikte iStent’in GIB düşüşüne etkinliğinin latanoprosta benzer olduğu belirtilmiştir.
Fernandez-Barrientos ve ark. (24) florofotometri kullanarak aköz akımı ve dışa akımda implantın etkinliğini değerlendirdikleri çalışmada, randomize ikiye ayrılan gruplara fako veya fako+iStent uygulanmış ve 1 yıl süreyle takip edilmişlerdir. Ameliyat öncesi verileri benzer olan grupların, ameliyat sonrası kontrollerde aköz akımı her iki grupta da anlamlı değişim göstermezken; trabeküler akım kolaylığı yalnız fako yapılan gruba göre kombine cerrahi grubunda anlamlı oranda yüksek bulunmuştur (%46’ya karşılık %27).
8- iStent inject
iStent’in daha sonra geliştirilen 2. jenerasyon tipidir. Tabeküler akım artışı için geliştirilen yeni dizayn 360μ uzunluğunda; ön kamara, trabeküler ağ ve SK içerisinde olan bölümlerden oluşur. Dört orifisi bulunmaktadır (Resim 10).
Resim 10. 2. jenerasyon, istent Inject
İstent inject ile yapılan Voskanyan ve ark.’nın çok merkezli çalışmalarında çoklu implant enjeksiyonunda 12 ay sonunda etkili GİB düşüşleri ve ilaç sayısında anlamlı azalma sağlandığı bildirilmiş.(25)
Bir diğer çalışmada 2 implant enjeksiyonuyla sağlanan GİB kontrolunun (ort. 8.1±2.6 mmHg düşüş), 2 topikal antiglokomatöz ilacın etkinliğine (ort. 7.2±2.2 mmHg düşüş) benzer oranlarda etkili ve güvenli olduğu sonucuna varılmıştır. (26)
İstent çalışmalarının sonuçları genel olarak değerlendirildiğinde, fako cerrahisi ile kombine uygulanmaları ve birden fazla iStent implantasyonu ile etkin GİB kontrolü sağlanmaktadır. Aksi halde GİB düşüşü oldukça sınırlı kalmaktadır. Komplikasyonları sıklıkla hifema olmak üzere, geçici GİB yükselmesi, istent’in tıkanıklığı ya da ön kamarada yer değiştirmesi olarak sayılabilir. Spontan açılabilir, gerektiği durumlarda iridoplasti uygulanabilir.
9- Excimer Lazer (Trabekülotomi-Trabekülostomi)
Excimer lazer trabekülotomi ya da trabekülostomi (ELT) (Glautec AG). Dalga boyu 308 nm olan xenon klorid excimer lazer ile trabeküler ağ ve SK iç duvarında 90 ̊’lik bir alan üzerine mikroperforasyonlar (8-10 adet) oluşturulur. Termal hasar oluşmaması, doku iyileşme reaksiyonunu da minimal düzeye indirir. Fotoablasyon işlemi ile akım artışı ve GİB’in düşmesi beklenir.
ELT, endikasyonları; PAAG ve oküler hipertansiyon olup; dar açı ve açı kapanması, NVG ve açı yapılarının görülmesini engelleyen korneal opasitelerde uygulama yapılamamaktadır. İşlem sırasında SK’ında kan reflüsü ve kabarcık formasyonunun görülmesi uygulamanın başarılı olduğunu göstermektedir.
İki yıl takip süresi olan, 21 olguluk bir seride GİB düşüş oranı %31.8 olarak verilmiş. Başlangıç GİB ort. 24.8±2.0 mmHg iken 2 yıl sonunda ort. 16.9±2.12 mmHg olarak raporlanmış. (27)
Aynı yazarların prospektif bir diğer çalışmalarında, ELT uygulama sonuçları selektif lazer trabeküloplasti (SLT) ile karşılaştırılmıştır. İki yıl sonunda ELT grubunda GİB ortalaması 25.0±1.9’dan 17.6+/- 2.2 mmHg’ya gerilerken, SLT grubunda 23.9±0.9’dan 19.1±1.8 mmHg’ya inmiştir. Tam başarı oranı ELT ve SLT gruplarında sırasıyla %53.3 ve %40 olarak belirtilmiş. Her iki grupta da istatistiksel olarak anlamlı GİB düşüşü elde edilirken, gruplararası başarı oranları açısından anlamlı fark bulunmamıştır. (28)
Töteberg-Harms ve ark.(29) çalışmalarında farklı glokom tiplerinden oluşan 28 olgunun 28 gözüne uygulanan fako+ELT sonuçlarını bir yıl sonunda değerlendirmişler. GİB’nda (%34.7) ve ilaç sayısında 0.79 (%62.7) oranında düşüş kaydedilmiştir. Kısa uygulama süresi, internal yaklaşımda konjunktivada hasar oluşmaması ELT’nin avantajları olarak belirtilmiş. Bir diğer çalışmada da fako+ELT’nin başarısı ve 1 yıl süren takipte GİB düşüşünün devamlılığı da rapor edilmiştir.
10- Hydrus Mikrostent
Hydrus (Ivantis), nitinol (nikel+titanyum) alaşımdan üretilmiş, yüksek elastik biyouyumlu, 8 mm uzunluğunda Schlemm kanalının kurvatürüne uygun dairesel bir implanttır. (Resim 11). Schlemm kanalının içerisine yerleştirilen mikrostent ile Schlemm kanalı genişletilerek, aköz dışa akımın arttırıldığı görülmüş. (30)
Resim 11. Hydrus İmplantının Schlemm kanalı içindeki görüntüsü
Cerrahi uygulama fako ile kombine edilebilmektedir. Hydrus cerrahisinde de diğer Ab interno trabeküler sistemi kullanan cerrahilerde olduğu gibi sıklıkla temporal korneal insizyonla kolay uygulama yapılabilen nazal kadran seçilmektedir. Nazal kadran ayrıca kolektör kanalların en yüksek oranda bulunduğu bölgedir. (31)
Kadavra gözlerinde kurgulanan bir çalışmada mikrostentin kontrol gözlere göre dışa akım kolaylığında artış sağladığı gösterilmiştir. Mikrostent SK içerisinde bulunduğu üç saat kadranı alanda, dilatasyona ve akım artışına neden olmaktadır. (32)
Elektron mikroskopik değerlendirme yapılan bir diğer çalışmada 8 mm’lik mikrostentlerin SK dış duvarında daha az deformasyona neden oldukları ve bu nedenle kollektör kanal ostiumlarında daha az obstrüksiyona yol açma potansiyelleri olabilecekleri kanısına varılmıştır. (33)
Tek başına katarakt cerrahisi veya Hydrus implantasyonu ile kombine katarakt cerrahisi uygulanan 100 hastanın değerlendirildiği çok-merkezli bir çalışmada, 2. Yıl sonuçları değerlendirildiğinde, arındırılmış (washed-out) ort. diurnal GİB sırasıyla 19.2±4.7 mmHg ve 16.9±3.3 mmHg P = 0.0093 olarak izlenirken ilaçsız takip edilen hasta oranı kombine grupta anlamlı yüksek bulunmuştur (%73’e karşılık %38; P = 0.0008). (34)
Ab-externo kanaloplasti ile Hydrus kanal genişletici implantın 2 yıllık sonuçlarını karşılaştıran Gandolfi ve ark. her iki grupta preoperatif GİB değerlerine göre cerrahi sonrası anlamlı GİB azalması tespit ederken, ilaç sayısı, başarısızlık, komplet başarı, komplikasyon oranları postoperatif benzerlik gösterdiğini bildirmişlerdir. (35)
SLT ile Hydrus implant cerrahisinin karşılaştırıldığı randomize 56 PAAG glokom hastasının değerlendirildiği çalışmada, 12. ay sonuçlarına bakıldığında, her iki grupta GİB’de ayrıca Hydrus grubunda ilaç sayısında anlamlı düşüş izlenmiş. Ek olarak, Hydrus grubunda ilaç kullanımı 3 kat azalırken, ilaçsız hasta oranı 12. Ayda %47 olarak tespit edilmiş. (36)
Çok merkezli, Fea ve ark.’larının 92 hastada kombine katarakt ve Hydrus implant cerrahisi uyguladıkları çalışmada, 2. yılda, ortalama GİB ve ilaç sayılarında başlangıç değerlerine göre anlamlı bir azalma saptanmış (ort. GİB,19.4 mm Hg ± 4.4 değerinden 15.7 ± 2.5 mm Hg’ya ve ort. ilaç sayısı başlangıç 2.1 ± 1.0’den 0.7 ± 1.0 adete düşmüş). Ek olarak 2. Yılda hastaların %64’ünün ilaç kullanmadığı tespit edilmiş. Katarakt operasyonu planlanan ilaçla kontrol altında PAAG hastalarında güvenli ve etkin bir cerrahi kombinasyon olarak yorumlanmış.(37)
Özet olarak Schlemm kanalı çatı genişleticisi olarak tanımlayabileceğimiz Hydrus mikrostentin öğrenme eğrisi kısa, güvenli, başlangıç GİB’ı ile korelasyon gösteren ve katarakt cerrahisi ile artan etkinliği olan ön kamaradan ab-interno bir MİGC olarak tanımlanabilir.
11- Kahook Dual Blade
Dik açı verilmiş, her iki kenarı ve ön uç kısmı kesici bıçak olan, orta bölümü çukurlaştırılmış bağımsız bir trabektom bıçağı (Resim12) olarak tanımlanabilir (New World Medical, Rancho Cucamonga, CA, USA).
Resim 12. Kahook Dual Bıçak, trabeküler bölgenin traşlanması
Ab-interno, Schlemm kanalı cerrahilerine benzer yaklaşımla başı deviye ederek temporal yaklaşımla gonyoskopi yardımıyla nazal açı bölgesi görüntülenerek, trabeküler ağ traşlanır, şerit olarak bir mikropenset ile çıkarılabilir.
Yapılan kadavra çalışmalarında, çift kenarlı bıçak, MVR bıçak ve trabektom kullanılarak çıkarılan dokular histolojik olarak incelenmiş takiben insan gözü perfüzyon çalışmaları uygulanarak her bir materyalin, GİB düşüren etkisi değerlendirilmiş. Çift kenarlı bıçak ile trabeküler ağ dokusunun tam çıkarıldığı ve diğer materyallere göre çevre dokulara zarar vermediği histolojik olarak gösterilmiş. Tüm materyallerle yapılan perfüzyon model çalışmalarında benzer anlamlı GİB düşüşü tespit edilmiş (Çift kenarlı bıçak ile 18.3 ± 3.0 mm Hg başlangıç değerinden, 11.0 ± 2.2 mm Hg ‘ya, P <.01). (38)
Konjenital katarakt nedeniyle lensektomi ve anterior vitrektomi geçiren infantta gelişen glokom çift-kenarlı bıçak yardımıyla ab-interno her iki göze trabekülektomi uygulanmış. Yedi-on hafta arası GİB sağ gözde 35’den’ 17 mm Hg’ya ve sol gözde 52’den 18 mm Hg’ya düşmüş ve komplikasyon izlenmemiş. Yazarlar vaka sunumu ile çocukluk çağı glokomlarında Kahook çift kenarlı bıçağın etkinliğini ve güvenirliğini belirtmişler.(39)
2- Suprakoroidal Şantlar
CyPass Suprasilier Mikro-stent
Normal bir insan gözünde uveaskleral dışa akım aköz drenajının yaklaşık %50 sini oluşturduğunu ve uveaskleral alanda 3-4 mmHg negative basınç gradientinin suprakoroidal aralığa aközü yönlendiren kuvvet olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Prostoglandin analoglarının ve siklodializ yarıklarının hipotansif etkisi uveaskleral drenajın göstergeleridir. Suprakoroidal şantlar kontrollu olarak aköz dışa akımının suprakoroidal aralığa yönlendirir esas olarak fizyolojik uveaskleral akımı arttırmaktadır. Kullanılmayan trabeküler dokunun atrofiye uğrama ihtimali, bu cerrahinin teorik bir riskidir.
Cypass (Transcend Medical, Menlo Park, CA, USA) 2016’da FDA onayı almış, suprasilier mikro-stentir. Uzunluğu 6.35 mm, diş çapı 510 mikron olan polyamide implanttır. Gövdesi boyunca çevresinden aközün suprakoroidal boşluğa geçişine izin veren delikler vardır (Resim13). Proksimaldeki halka ön kamarada sabit kalmasına yardımcı olur. Saydam korneal kesi ile ön kamaraya girilir, implantasyonu öncesi asetil kolinle miyozis sağlanır. Viskoelastik ile ön kamara stabil hale getirilir. Gonyoskopik görüntü sağlanır, trabeküler ağa yaslanan aplikatör ile 1,5 mm açıklıktan, mikrostent silier cisim ile sklera arasına enjekte edilir. Gonyoskopi veya ön segment OCT ile pozisyonu kontrol edilir. Viskoelastik materyal ön kamaradan temizlenir. (40)
Resim 13. Cypass implantı ve suprakoroidal yerleşim bölgesi
Hoeh ve ark.(41) çok merkezli çalışmalarında kataraktı olan glokomlara ve ilaç tedavisiyle GİB’ları kontrol altında olan ya da olmayan AAG’lu hasta gruplarına (n=184) fakoemülsifikasyonu takiben Cypass uygulaması yapılarak, olgular ortalama 6 ay süreyle takip edilmiştir. Ameliyat öncesi ort. GİB 21.1±5.91 mmHg ve ort.ilaç sayısı 2.1±1.1 iken, takip süresi sonunda GİB’nda %37 ve ilaç sayısında %71.4 oranında düşüş kaydedilmiştir. Çalışmada en sık görülen komplikasyon %13.8 ile sıklıkla ilk ay görülen hipotoni, %10.5 ile geçiçi GİB yüksekliği ve %4.4 oranında ön kamara reaksiyonu olmuştur. Dokuz gözde takip süresince ek glokom cerrahisi gerekirken, hiçbir olguda mikrostentler çıkarılmamış.
Yazarların 12 aylık takip sonuçlarını rapor ettikleri diğer çalışmalarında, mikrostentle kombine fako uyguladıkları 167 göz çalışmaya dahil edilmiş. Çalışmada GİB ilaçla 21 mmHg ve/veya üstünde olan olgular (n=65) ile bu değerin altında olan olgular (n=102) değerlendirilmiştir. İlk grupta GİB %35 ve ilaç sayısı %49 oranında azalmıştır. İkinci gruptaki ilaç sayısında azalma oranı ise %75 olarak hesaplanmıştır. (42)
Cypass’in tek başına uygulandığı, çok merkezli, tek kol çalışmada, 65 AAG’lu gözde, başlangıç ort. GİB’in 24.5±2.8 mmHg’dan 16.4±5.5 mmHg’ya, ilaç sayısının ort. 2.2±1.1 adetten 1.4±1.3’e adete düşmüştür. Gözlerin %83’ü konvansiyonel insizyonel glokom cerrahisinden korunmuştur. Birinci yılda %12.2 oranında katarakt gelişimi dikkat çekmiştir. Hifemanın 1 ay civarında gerilediği 4 göz belirtilmiştir.(43)
Mikrostent GİB düşüşü, ilaç sayısında azalma ve komplikasyon oranının az olmasıyla erken dönemde başarılı bulunmuştur ancak hangi hasta grubunun suprakoroidal şantlara en uygun olduğunun ortaya konması için çalışmalara ihtiyaç olduğu vurgulanmış.
iStent Supra
Uveaskleral akım artışını desteklemek amaçlı geliştirilmiştir (Resim14). Heparin kaplı polietersülfon ve titanyum sleeve içerir. Ab interno olarak suprakoroidal alana implante edilmektedir. Suprakoroidal boşluğa uygun şekilde eğimlendirilmiştir. Skleral spurun hemen altından implante edilir. Henüz yayınlanmış klinik çalışma sonuçları bulunmamaktadır
Resim 14: Istent Supra
3- Subkonjunktival Stentler
1-Xen
Xen (Aqeusys, Allergan), jel stent kollajen yapıda, kalıcı bir implant olup 6 mm uzunluğundadır. Önceden yüklenmiş bir 27G enjektör sistemi ile saydam korneal kesiden ön kamaraya girerek, ab interno yaklaşımla subkonjunktival alana implante edilir (Resim 15). Klinik duruma uygunluk ile birlikte hipotoninin engellenmesi açısından üç farklı lümen çapında dizayn edilmiş (45 μ, 63 μ ve 140 μ) ancak dış çapı 150 μ, iç lumen çapı 45 μ olan model de gereken akım hızı ve güvenirlik yakalanmıştır. Akımı ön kamaradan subkonjonktival alana doğru yönlendirir.(44) Konjunktiva açılmasa da, trabekülektomiye benzer olarak blep formasyonu söz konusudur ve external doku iyileşmesine yönelik antimetabolit uygulanması (mitomisin C) önerilmektedir. FDA onayı 2016 yılı sonlarında alınmış olan Xen jel implantının uygulama süresi kısa olmakla birlikte cerrahi tekniğin bir öğrenme periyodu vardır ve cerrahi sonrası blebe bağlı sorunlar, fibrozis, ekarte edilememektedir.
Resim 15. Xen-Gel-Stent, İmplantasyon bölgesi ve enjektör yerleşimi.
Ameliyat tekniği. Topikal anestezi altında, üst nazal kadrana limbustan 4-5 mm geriye 0,1 cc, 0,2 mgr/ml MMC enjeksiyonu yapıldıktan sonra limbustan 3mm gerisi nazal kadranda işaretlenir. Karşısında ters yönde alt temporal kadrandan MVR bıçakla saydam korneal kesi yapılır. Asetil kolin ve viskoelastik enjeksiyonu sonrası, emniyet markerları çıkartılan enjektör avuç içine alınarak, korneal kesiden ön kamaraya girilir, açıya kadar ilerletilir. Gonyoskopi yardımıyla ya da tahmini körlemesine enjektör pigmente trabekülüm üst sınırından açıya saplanır ve ilerletilir. Markerla 3 mm’de işaretlenen bölgeden enjektörün ucunun tamamının konjunktiva altında izlenmesini takiben açılı iğne ucu yana rotasyon yaptırılır ve implant enjekte edilir (Resim 16).
Resim 16. Açıda implantın görünümü ve Ant-OKT görüntüsü
Sheybani ve ark. tarafından 2016’da yayımlanan 49 hastanın dahil edildiği prospektif çalışmada, MMC ile beraber Xen jel implantasyonu uygulanmış. Başlangıç GİB değerleri 23.1 ± 4.1 mmHg ve ort. ilaç sayısı 3.0 ± 1.1 iken hastaların 12. Ayda %89’unda GİB £ 18 mmHg ve ³ 20% düşüş belirtildi. Yine 12. Ayda hastaların %40 ilaçsız takip izlenmiş.(45)
Grover ve ark.’larının çalışmalarında, 65 açık açılı glokomlu göze Xen jel implantasyonu yapılmış. Hastaların %88.5’ine 1. Yılda glokom kontrolu için ikinci cerrahi girişime gerek olmamıştır. Başlangıç GİB oranlarına gore 12. Ay GİB en az %20 azalmış. Gözlerin %80,8’inde, %25 veya daha fazla GİB düşüşü izlenmiş. Ortalama ilaç sayısı 3.5 den1.7 adete düşmüştür. Başlangıç ile karşılaştırıldığında hastaların %69.2 ‘si daha az sayıda topikal tedavi alırken, %30.8’nin aynı sayıda topikal ilaca devam ettiği gözlendi. (46)
Xen implantasyonu öncesi ve sonrası bleb morfolojisinin anterior segment OCT (AS-OCT) ve in vivo konfokal mikroskopi ile değerlendirildiği Fea ve ark.’nın serilerinde (12 göz), başarı ilaçsız GİB’in 18mmHg ve altında tanımlanmışken, 1. Yılda 10 gözde nitelikli başarı (ilaçla), 5 gözde tam başarı raporlanmış. Genel olarak, başlangıca göre GİB’da %31.62 ve ilaç sayısında % 82.88 anlamı düşüş oranı belirtilmiş. Bleb morfolojisinde biyomikroskopik olarak başarısız grupla aralarında anlamlı fark gözlenmemiş. Üst nazal konjunktiva dokusunda, konfokal mikroskopi ile preoperatif görüntülerde optik saydam, yuvarlak veya oval şekilli, kümelenme göstermeyen, düşük reflektans gösteren duvar ile çevrili mikrokistler izlenirken, postoperatif mikrokistlerin farklı şekil ve boyutlarda kümelenmiş ve yine düşük reflektan duvarla çevrelenmiş olduğu ve postoperatif ortalama mikrokist alanı ve yoğunluğunun anlamlı oranda arttığı gözlenmiş. Bleb takibi için biyomikroskopik muayene yöntemlerinin yeterli olmadığı, ek enstrümanların postoperatif fibrozis takibi açısından katkısı vurgulanmıştır.(47)
İmplantla ilgili cerrahi ve sonrasında güvenirliğini etkileyecek sorunla karşılaşılmamış, sonuç olarak Paag’da etkin ve güvenilir bir yöntem olarak değerlendirilmiş
Bir diğer, prospektif randomize olmayan 41göz (33 hasta), içeren çalışmada kombine katarakt cerrahisi ve XEN 45 jel Stent implantasyonu yapılmış. Tam başarı, ilaçsız GİB ≥ 6 ve ≤17 mmHg, nitelikli başarı ise ilaçla GİB ≥ 6 ve ≤17 mmHg olarak tanımlanmış. Preoperatif ort. 2.5 ± 0.9 adet ilaçla ort. GİB 22.5 ± 3.7 mmHg, iken 12. Ay kontrolünde ort. GİB 13.1 ± 2.4 mmHg (ort GİB düşüşü 41.82%) ve ort. ilaç sayısı 0.4 ± 0.8 adet olarak belirtilmiş. (P < 0.05 GİB ve ilaç sayısı için) olarak belirtilmiş. Birinci yılda tam başarı oranı % 80.4 ve nitelikli başarı oranı % 97.5 olarak rapor edilmiş. Birinci yıl kontrolünde ciddi postoperatif komplikasyon olmadığı belirtilmiş.(48)
2- InnFocus Mikroşant (Santen Pharmaceutical Co., Ltd, Osaka, Japan)
Xen Jel implant ile aynı drenaj yolunu kullanmaktadır. Ön kamaradan konjunktiva altına aköz drenajını yine biyolojik uyumlu bir materyal, poli(stiren-blok-izobutilen-blok-stiren) veya SIBS’den üretilmiş, mikroşant ile sağlar (Resim-17). Ancak Ab externo yaklaşımla yerleştirilmesi MİGS içindeki yerinin sorgulanmasına neden olmaktadır. (49)
Resim 17. InnFocus-Mikroşant
Sonuç olarak, trabekülektomi ve tüp şant cerrahileri etkinliğini ve altın standart olarak yerini korumaya devam etmekle birlikte, yeni cerrahi gelişmelerin devam etmesi, etkin ve güvenilir bir yöntemin bulunacağı konusunda bize cesaret vermektedir. Bleb oluşumuna neden olmadan, Schlem kanalı, trabeküler ağ ve toplayıcı kanallar üzerinden fizyolojik dışa akımı arttıran yöntemler; Trabektom, Dual Blade Gonyotom, trabekülar mikro-bypass stent (iStent and Hydrus), GATT, TRAB360, ABiC, and Vis- co360 olarak izlendi. Bu cerrahilerle ilk sonuçlar umut verici olarak değerlendirilmiştir. Ancak endikasyon sınırları olarak; başlangıç ve orta dönem glokom, Hedef GİB 15-17 mmHg, açık acılı, trabeküler ağın net görüntülendiği, fako ile kombinasyon yapılan, hipotoni ve bleb sorunları açısından riskli hastalar tanımlanabilir. Bu grup cerrahilerde, ab interno uygulamadan dolayı konjunktival skar oluşma riski taşımıyor ve gerektiğinde uygulanacak filtran cerrahi başarı şansı etkilenmemiş oluyor. Katarakt cerrahisi ile kombinasyonları GİB düşürücü etkinliklerini arttırıyor. GİB’ları ilaçla kontrol altında olan veya olmayan ilerlemiş kataraktlı hastalar kombine cerrahiler için uygun adaylardır. Günümüzdeki verilerle, bu cerrahileri trabekülektomiye eşit veya üstün olarak değerlendirmek mümkün değil ancak glokom tedavisinde ilerlemenin sağlanması için desteklenmesi ve çalışmalara devam edilmesi gerekliliği aşikardır.
KAYNAKLAR
1- Kaplanowitz K, Loewen NA. Trabectome-mediated ab interno trabecu- lectomy for secondary glaucoma or as a secondary procedure. In Advan- ced Glaucoma Surgery, Aref AA, Varma R (Ed), Springer, 2015:15-29.
2- Minckler DS, Baerveldt G, Alfaro MR, et al. Clinical results with the Trabectome for treatment of open-angle glaucoma. Ophthalmology. 2005;112:962-7
3- Minckler D, Mosaed S, Dustin L, et al. Trabectome Study Group. Tra- bectome (trabeculectomy-internal approach): Additional experience and extended follow-up. Trans Am Ophthalmol Soc 2008;106:149-59.
4- Jea SY, Francis BA, Vakili G, et al. Ab Interno trabeculectomy versus trabeculectmy for open-angle glaucoma. 2012;119:36-42.
5- Bussel II, Kaplowitz K, Schuman JS, Loewen NA; Trabectome Study Group Outcomes of ab interno trabeculectomy with the trabectome by degree of angle opening. Br J Ophthalmol. 2015;99:914-9.
6- Jea SY, Mosaed S, Vold SD, et al. Effect of a failed trabectome on sube- quent trabeculectomy. J Glaucoma. 2012;21:71-5.
7- Bussel II, Kaplowitz K, Schuman JS, Loewen NA; Trabectome Study Group. Outcomes of ab interno trabeculectomy with the trabectome after failed trabeculectomy. Br J Ophthalmol. 2015;99:258-62.
8- Khaimi MA. Canaloplasty: A Minimally Invasive and Maximally Effective Glaucoma Treatment. J Ophthalmol
9- Körber N. Canaloplasty ab interno - a Minimally Invasive Alternative. Klin Monbl Augenheilkd. 2017 Aug;234(8):991-995
10- Francis BA, Akil H, Bert BB. Ab interno Schlemm's Canal Surgery. Dev Ophthalmol. 2017;59:127-146.
11- Grover DS, Godfrey DG, Smith O, Feuer WJ, Montes de Oca I, Fellman RL . Gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy, ab interno trabeculotomy: technique report and preliminary results. Ophthal-mology. 2014;121:855-61.
12- Grover DS, Smith O, Fellman RL, Godfrey DG, Butler MR, Montes de Oca I, Feuer WJ. Gonioscopy assisted transluminal trabeculotomy: an ab interno circumferential trabeculotomy for the treatment of primary congenital glaucoma and juvenile open angle glaucoma. Br J Ophthalmol 2015;99:1092-6
13- Grover DS, Fellman R. Gonioscopy-assisted Transluminal Trabeculo- tomy (GATT): Thermal Suture Modification With a Dye-stained Roun- ded Tip. J Glaucoma. 2016;25:501-4
14- Grover DS, Fellman RL. Gonioscopy assited transluminal trabeculo- tomy (GATT) fort he treatment of adult and developmental glaucoma. In Advanced Glaucoma Surgery, Aref AA, Varma R (Ed), Springer, 2015 41-50.
15- Fellman RL, Feuer WJ, Grover DS. Episcleral venous fluid wave corre- lates with trabectome outcomes. Intraoperative evaluation of the trabe- cular outflow pathway.Ophthalmology 2015;122:2385-91.
16- Aktaş Z, Glokomun Cerrahi Tedavisinde Güncel İmplantsız Minimal İnvaziv Açı Cerrahileri Glo-Kat 2016;11:143-150
17- Francis BA, Akil H, Bert BB. Ab interno Schlemm's Canal Surgery. Dev Ophthalmol. 2017;59:127-146.
18- Pajic B, Pajic-Eggspuehler B, Haefliger I. New minimally invasive, deep sclerotomy ab interno surgical procedure for glaucoma, six years of follow-up. J Glaucoma. 2011 Feb;20(2):109-14.
19- Spiegel D, Wetzel W, Haffner DS, et al. Initial clinical experience with the trabecular micro-bypass stent in patients with glaucoma. Adv Ther. 2007;24:161-70.
20- Kaplowitz K, Schuman JS, Loewen NA. Techniques and outcomes of mini- mally invasive trabecular ablation and bypass surgery. Br J Ophthalmol. 2014;98:579-85.
21- Belovay GW, Naqi A, Chan BJ, et al. Using multiple trabecular micro-bypass stents in cataract patients to treat open-angle glaucoma. J Cataract Refract Surg. 2012;38:1911-7.
22- Samuelson TW, Katz LJ, Wells JM, et al. US iStent Study Group. Randomized evaluation of the trabecular micro-bypass stent with phacoemulsification in patients with glaucoma and cataract. Ophthalmology. 2011;118:459-67.
23- Bayraktar Ş, Yılamz ÖF, Mert S, ve ark. Açık açılı glokomda trabeküler bypass (Glaucos İstent uygulaması. Glo-Kat 2008;3:69-75.
24- Fernández-Barrientos Y, García-Feijoó J, Martínez-de-la-Casa JM, et al. Flu- orophotometric study of the effect of the glaukos trabecular microbypass stent on aqueous humor dynamics. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51:3327-32.
25- Voskanyan L, García-Feijoó J, Belda JI, et al; Synergy Study Group. Prospec- tive, unmasked evaluation of the iStent® inject system for open-angle glauco- ma: synergy trial. Adv Ther. 2014;31:189-201.
26- Fea AM, Belda JI, Rękas M, et al. Prospective unmasked randomized evalu- ation of the iStent inject (®) versus two ocular hypotensive agents in patients with primary open-angle glaucoma. Clin Ophthalmol. 2014;8:875-82.
27- Babighian S, Rapizzi E, Galan A. Efficacy and safety of ab interno excimer laser trabeculotomy in primary open-angle glaucoma: two years of follow-up. Ophthalmologica. 2006;220:285-90.
28- Babighian S, Caretti L, Tavolato M, et al. Excimer laser trabeculotomy vs 180 degrees selective laser trabeculoplasty in primary open-angle glaucoma. A 2-year randomized, controlled trial. Eye (Lond). 2010;24:632-8.
29- Töteberg-Harms M, Hanson JV, Funk J. Cataract surgery combined with ex- cimer laser trabeculotomy to lower intraocular pressure: effectiveness depen- dent on preoperative IOP. BMC Ophthalmol. 2013;24;13:24.
30- Gulati V, Fan S, Hays CL, et al. A novel 8-mm Schlemm’s canal scaffold redu- ces outflow resistance in a human anterior segment perfusion model. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54:1698-704.
31- Mansouri K, Shaarawy T. Update on Schlemm’s canal based procedures. Middle East Afr J Ophthalmol. 2015;22:38-44.
32- Camras LJ, Yuan F, Fan S, et al. A novel Schlemm’s Canal scaffold increases outflow facility in a human anterior segment perfusion model. Invest Oph- thalmol Vis Sci. 2012;53:6115-21.
33- Johnstone MA, Saheb H, Ahmed II, et al. Effects of a Schlemm canal scaf- fold on collector channel ostia in human anterior segments. Exp Eye Res. 2014;119:70-6.
34- Pfeiffer N, Garcia-Feijoo J, Martinez-de-la-Casa JM, Larrosa JM, Fea A, Lemij H, Gandolfi S, Schwenn O, Lorenz K, Samuelson TW. A Randomized Trial of a Schlemm's Canal Microstent with Phacoemulsification for Reducing Intraocular Pressure in Open-Angle Glaucoma. Ophthalmology. 2015 Jul;122(7):1283-93.
35- J Ophthalmol. 2016;2016:3410469. Comparison of Surgical Outcomes between Canaloplasty and Schlemm's Canal Scaffold at 24 Months' Follow-Up. Gandolfi SA, Ungaro N, Ghirardini S, Tardini MG, Mora P.
36- Clin Exp Ophthalmol. 2017 Mar;45(2):120-127. Hydrus microstent compared to selective laser trabeculoplasty in primary open angle glaucoma: one year results. Fea AM, Ahmed II, Lavia C, Mittica P, Consolandi G, Motolese I, Pignata G, Motolese E, Rolle T, Frezzotti P.
37- J Cataract Refract Surg. 2017 Jul;43(7):886-891. Evaluation of a Schlemm canal scaffold microstent combined with phacoemulsification in routine clinical practice: Two-year multicenter study. Fea AM, Rekas M, Au L.
38- Am J Ophthalmol. 2013 Mar;155(3):524-529. Preclinical investigation of ab interno trabeculectomy using a novel dual-blade device. Seibold LK, Soohoo JR, Ammar DA, Kahook MY.
39- J Glaucoma. 2017 Aug;26(8):749-751. Ab Interno Trabeculectomy With a Dual Blade: Surgical Technique for Childhood Glaucoma. Khouri AS, Wong SH.
40- Figus M, Posarelli C, Passani A, Albert TG, Oddone F, Sframeli AT, Nardi M. The supraciliary space as a suitable pathway for glaucoma surgery: Ho-hum or home run? Surv Ophthalmol. 2017 May 12.
41- Hoeh H, Ahmed II, Grisanti S, et al. Early postoperative safety and surgical outcomes after implantation of a suprachoroidal micro-stent for the treat- ment of open-angle glaucoma concomitant with cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2013;39:431-7.
42- Hoeh H, Vold SD, Ahmed IK, et al. Initial clinical experience with the CyPass Micro-Stent: safety and surgical outcomes of a novel supraciliary microstent. J Glaucoma. 2014;9.
43- Richter GM, Coleman AL. Minimally invasive glaucoma surgery: current status and future prospects. Clin Ophthalmol. 2016 Jan 28;10:189-206.
44- Lewis RA. Ab interno approach to the subconjunctival space using a collagen glaucoma stent. J Cataract Refract Surg. 2014;40:1301-6.
45- Sheybani A, Dick HB, Ahmed IIK. Early Clinical Results of a Novel Ab Interno Gel Stent for the Surgical Treatment of Open-angle Glaucoma. J Glaucoma. 2016 Jul;25(7):e691–6
46- Grover DS, Flynn WJ, Bashford KP, Lewis RA, Duh YJ, Nangia RS, Niksch B. Performance and Safety of a New Ab Interno Gelatin Stent in Refractory Glaucoma at 12 Months. Am J Ophthalmol. 2017 Aug
47- Fea AM, Spinetta R, Cannizzo PML, Consolandi G, Lavia C, Aragno V, Germinetti F, Rolle T. Evaluation of Bleb Morphology and Reduction in IOP and Glaucoma Medication following Implantation of a Novel Gel Stent. J Ophthalmol. 2017;2017:9364910
48- De Gregorio A, Pedrotti E, Russo L, Morselli S. Minimally invasive combined glaucoma and cataract surgery: clinical results of the smallest ab interno gel stent. Int Ophthalmol. 2017 May 29.
49- Kerr NM, Wang J, Barton K. Minimally invasive glaucoma surgery as primary stand-alone surgery for glaucoma. Clin Exp Ophthalmol. 2017 May;45(4):393-400.