Neovasküler Glokom

Prof. Dr.Özcan  Kayıkçıoğlu, Manisa Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Manisa

Neovasküler glokom en sık iskemik retina hastalıklarına bağlı olarak gelişen, pupil alanından başlayarak  iris yüzeyinde yayılan ve ardından açıya ilerleyen fibrovasküler dokudan oluşan rubeozis iridis görünümü ile karakterli sekonder glokomlar kategorisinde incelen tedavisi güç bir glokom şeklidir. 
Birliktelikleri  proliferatif diyabetik retinopati, iskemik tipte santral retinal ven tıkanıklıkları, oküler iskemik sendrom ve yoğun üveitik tablolar, göziçi tümörler içindedir.

Tablo  1: Neovasküler glokom nedenleri

Diyabetik retinopatinin göz hekimleri tarafından dikkatli bir şekilde takip edilerek yüksek riskli durumlarda laser fotokoagulasyon tedavisinin zamanlıca uygulanması durumu kontrol altına alabilir. Ancak neovasküler glokom tablosu tam olarak yerleştiği aşamada gelişen yüksek göziçi basıncı nedeni ile kornea hızla dekompanze olmakta, lenste gelişen opasiteler ile birlikte retinal laser uygulamaları imkansız hale gelebilmektedir.
Rubeozis iridisin erken tanınabilmesi için riski yüksek hastalarda ilk başlangıç yeri olarak pupil kenarının dikkatlice muayene edilmesi gereklidir. Bİomikroskopik muayenenin puller dilatasyon öncesinde yapılması, yanısıra yeşil ışık kullanılması gelişen başlangıç ince damarların izlenebilmesini kolaylaştırır. Afaki ve göziçi cerrahi sorası rubeozis tablosu ön segmente mediatörlerin daha kolay geçebilmesi nedeni ile hız kazanabilir. Hastalara gonioskopik muayene yapılması da önerilmektedir, avasküler olan açıda yeni damarlar görülmesi hekimi acil tedbirler almaya yönlendirmelidir.

	Sol

Resim 1-4: İlk başvuruda kontrolsüz diyabet nedeni ile gelişen neovasküler glokom nedeni ile başvuran 45y genç kadın hastamıza hızla uygulanan acil retinal laser tedavisi glokomun kontrolünü sağlamış ancak gelişen retinal tabakalardaki atrofi nedeni ile hasta görmesi 0.1 düzeyinde sınırlı kalmıştır.   

Resim: 5-7: Hastamızın tedavi sonrasındaki son fundus görüntülerinde optik atrofi ve hayalet damarlar dikkati çekerken,  OKT tetkikinde solda retinal incelme belirgindir. Sağ göze de laser fotokoagulasyon tedavisi başlanmıştır.

Neovasküler glokom ilk aşamalarında açık açılı glokom gelişmekte, ilerleyen evrelerde açı ve pupiller alanda gelişen yapışmalar nedeni ile sekonder dar açılı glokom tablosu oturmaktadır. Pupiller ektropium uvea, ön kamarada gelişen daralma, hifema gelişimi izlenebilmektedir. Diyabetik hastalar için diyabet kontrolü ve sistemik regülasyon önem taşır, diğer gözün durumu da hızlıca değerlendirilerek gereken tedbirler alınmalıdır. Aksi takdirde bilateral neovasküler glokom ortaya çıkabilmektedir.
İskemik tipte santral retinal ven oklüzyonu durumunda iskemik dokulardan salgılanan mediatörlerin yeni damarları indüklemesi için latent bir süre geçmekte, genellikle ilk aylar içinde geliştiğinden  “90 gün glokomu” olarak isimlendirilmektedir. Akılda tutulması gerekn bir nokta da non-iskemik retinal ven oklüzyonu olarak değerlendirilen hastaların bir kısmında iskemik tipte retinal ven oklüzyonu şekline dönüş olabilmektedir. Bu nedenle hastaların mutlaka ilk aylarda yakın takibi  gerekmektedir. Retinal ven oklüzyonları ile birlikte gelişen rubeozis iridis gelişen uyarının güçlü olması nedeni ile kalibresi daha kalın damar ağları şeklinde de karşımıza çıkabilir.  

Resim 8-9: İskemik retinal ven oklüzyonu sonrası neovasküler glokom

Özellikle karotis stenozuna bağlı olarak gelişen oküler iskemik sendrom tablosu içinde siliyer cisim epitelinde de iskemi olacağı için yüksek olmayan ve hatta düşük göziçi basınç değerleri ile karşılaşabiliriz. Karotis stenozu tablosu giderilebilir ise, göz içi basıncında da hızlı bir artış ile karşılaşmak mümkün olabilmektedir.
Retina hastalıklarında gelişen vitreus hemorajileri, korneal büllöz keratopati ve lens opaklaşması nedeni ile retinanın tedavisi aksadığı gibi, hatta muayenesi bile imkansız hale gelmektedir. Bu aşamada vitreus boşluğu ve retina ultrasonografik olarak incelenmelidir.
Ultrasonografi bizlere neovasküler glokom etiyolojisi içinde yer  alan retina dekolmanı, göziçi tümörleri ve göziçi membran-hemorajileri göstererek ayırıcı tanıda destek verebilir. 

Resim 10: Ultrasonografik görüntüde preretinal ve intravitreal yoğun hemoraji hiperekojenik olarak izlenmektedir.


Resim 11: Gonioskopik muayenede pupil kenarında yeni damarlar, açının tamamen kapalı olduğu izlenmektedir. 

Hastalığın patogenezine bakıldığında:
Anjiogenezis terimi yeni ortaya çıkan damarlar için kullanılır iken, vaskülogenezis ise anjioblastlardan yeni damar gelişimini tanımlamaktadır. İskemik dokular nedeni ile, enflamasyon etkisi ile ve tümör büyümesinde anjiogenezis şeklinde damarlanma izlenir.
Anjiogenezis basamakları içinde damarların genişlemesi VEGF ile olmaktadır. Bazal membranın parçalanması (bFGF,MMP), endoteliyel mitoz ve migrasyon (TGF a-b), lümen oluşumu (FGF), ve son olarak yeni dolaşımın başlaması aşamaları  olmaktadır. Bu mekanizmaları başlatan temelde hipoksik uyarı anjiojenik faktörleri uyarmaktadır. İlk uyarılan faktörler arasında hipoksi inducable factor 1 α /β ve VEGF vardır. Yaklaşık 130 genin aktive olduğu değerlendirilmektedir .

Tablo 2: Neovaskülarizasyon sürecinde yer alan mediatörler
Uyarıcı mediatörler arasında en önemli olanı ilk olarak “Vasküler permeabilite faktörü” ya da “Faktör X” olarak tanımlanmış olan VEGF’dür. Hipoksik koşullarda artan glikoprotein dimer yapılı VEGF tek bir genden farklı 8 ekson tarafından kodlanır. 121 ile 206 aminoasit dizisi olarak parçalanan VEGF anjiojenik, mitojenik, proenflamatuar, permeabilite (Fenestrasyon) faktörü olarak etki etmektedir. İntegrinleri aktifler αvβ5, αvβ3  ayrıca VEGFR1, VEGFR2 indükler. Nöroprotektif etkisi nedeni ile tambloke edildiğinde hücrelerde atrofi gelişmesi olasılığı vardır.

Resim 12-13 VEGF molekülü ve VEGF yoluyla başlayan kaskadlar sunulmaktadır.

TEDAVİ
Duke-Elder “neovasküler glokomun tek pratik tedavisi enükleasyondur” şeklinde tedavi güçlüğünü ve başarılı sonuç almanın olasılığını vurgulamıştır. (Duke Elder: 1969).  Gerçekten de zamanında uygulanmayan tedavi alternatiflerinin görme keskinliğini koruyabilme imkanı çok sınırlıdır.
Yapılması gereken ilk ve en önemli tedavi yüksek riskli bir aşama değerlendiriliyor ise retinal laser fotokoagulasyonunun mümkün olduğunca hızlı ve yoğun olarak tamamlanmasıdır. Tekrar bir laser uygulaması fırsatı olmayabilir, bu nedenle tek seans içinde yoğun tedavi değerlendirilmelidir. Biyomikroskopide farklı yardımcı lensler ve yoğun topikal anestezi ve maksimum elde edilecek pupiller dilatasyon ile tedavi gerçekleştirilebilir. Tedavi öncesi peroral non-steroid antienflamatuar destek verebilir. Hastaların laser direnci de düşük olup, genelde aynı gün içinde birkaç kez tedavi denenebilir. Alternatif olarak periokuler, retrobulber anestezi uygulayarak laser işlemi gerçekleştiren hekimler vardır. Laser tedavileri açısından pattern laserler daha düşük enerji düzeyleri ile daha hızlı ve hasta adına konforlu olabilmektedir. Diyod laserler daha fazla ağrı oluşturabilir.
Optik ortam laser tedavisine izin vermiyor ise, iskemik dokuları krioterapi ile tedavi etmek olabilir.
Göziçi basıncı artışını kontrol etmek için antiglokom göz damlaları içinde pilokarpin ve prostoglandin analogları enflamasyonu arttırıcı etki nedeni ile tercih edilmez. Beta bloker ve karbonik anhidraz inhibitörleri, brimonidin kombinasyonları kullanılabilir. Steroid ve sikloplejik ajanlar damar stabilizasyonu ve sikloplejik etki için ilave edilebilir. Sistemik olarak peroral karbonik anhidraz inhibitörleri ve osmotik diüretikler uygun hastalara önerilebilir.               

Resim 14-15: Panretinal lazer fotokoagulasyon uygulamasına bir örnek

Biyomikroskopta laser tedavisi yeterli uygulanamadığı durumlarda indirekt laser oftalmoskopi kullanılarak retinal laser tedavisi denenebilir. Laser tedavisi son evrede pars   plana vitrektomi esnasında endolaser uygulaması olarak da tamamlanabilir. Periferik indentasyon ile laser tedavisi ameliyat esnasında tamamlanabilir.

Resim 16-17: Endolaser retinal fotokoagulasyon ve indirekt laser oftalmoskop sistemi görülmektedir.

Neovasküler glokomda asil patogenezin kaynağı olan retina tedavisi bu şekilde gerçekleştirildiğinde, yeni damarlara gelen uyarı azalarak damarlarda regresyon gelişebilir. Hastalığın bir sonucu olan göziçi basınç artışı kontrolünde medikal tedavi genellikle yeterli gelmez. Bu nedenle cerrahi olarak göziçi basınç düşürülmesi denenebilir. Ancak göziçi ortamdaki yoğun iskemik ve inflamatuar ortam, trabekülektomi cerrahisinin başarısını çok düşürmektedir. Mitomisin ve 5-FU gibi yardımcı ajanlar ile gerçekleştirilecek glokom cerrahisinin başarısı artmaktadır. Özellikle mitomisin  avasküler bleb gelişimi için risk oluşturmakta, bu ise bleb nekrozu, enfeksiyon ve bleb kaçaklarına neden olabilmektedir. Antifibrotik ajanların da yetersiz kalması durumunda, halen ellenmemiş sağlam yeterli konjunktiva varsa glokom tüpleri yerleştirilerek (Ahmet-Molteno tüpleri) basınç kontrolü denenebilir.


Hata! Köprü başvurusu geçerli değil.

Resim : 18-21 Mitomisin nedeni ile gelişen avasküler bleb; tüp implante edilmiş farklı hastalık düzeyinde  olgular görülmektedir.

Son çare tedaviler arasında siklodestrüksiyon yöntemleri vardır. Siliyer cisim tahrip edilerek humor aköz sekresyonu azaltılabilir. Bu aşamada geçmiş yıllarda kullanılan krioterapi daha fazla ödem ve inflamasyon oluşturulduğundan nadiren kullanılmaktadır. Güncel olarak daha sık tercih edilen diod laser enerjisi sklera yüzeyinden derinlere penetre olarak siliyer cisime etkili olabilmektedir. G-prob denilen özel prob bu işlemde kolay ve doğru uygulama açısından limbusa yerleştirildiğinde doğru noktaya enerji  iletir. Etki, cerrahın işlem esnasında duyacağı “pop” sesi ile hissedilebilir. Enerji bu noktadan daha geriye ayarlanmalıdır. Bu işlemler gereği gibi ilerleyen aylar içinde birkaç kez tekrar edilebilmektedir. Ön kamaradan yada vitrektomi esnasında siliyer cisimlerin laserlenmesi imkanları da mevcuttur.
Dikkat edilmesi gereken nokta siklodestrüksiyon ile aşırı tedavi nedeni ile hipotoni ve ftizis gelişmemesidir. Bu nedenle titrasyonlu bir tedavi uygulanmalıdır, öncelikle 180 derecelik alan tedavi edilmeli, ardından basınç kontrolü yetersiz kalırsa toplamda 270 derecelik siliyer cisim tedavi görmelidir. Sağlam bir bölgenin bırakılması ftizis riskini azaltacaktır.

Resim 22-23: Siklodestrüksiyon seçenekleri, retinal  kriyoterapi işlemi ve diod siklodestrüksiyon izlenmektedir.

Neovasküler glokom tedavisi için retinaya uygulanacak ilaç tedavileri yardımcı tedavi  yöntemleri olarak yer almaktadır. Bunlar içinde ilk olarak vitreus boşluğuna enjekte edilecek triamsinolon asetonid ve bevacizumab gündeme gelmiştir. Steroid etkisi ve anti-VEGF antikorlarla geçici bir iyileşme beklenebilir. Hemen ardından eklenecek diğer tedaviler ile ve laser tedavisi ile kalıcı etkinlik sağlanmaya çalışılır. Güncel gelişmeler ışığında tercih edilen intravitreal tedavi seçenekleri anti-VEGF tedavi olarak göz için üretilmiş ranibizumab ve  aflibercept , sretoid etkinlik için ise deksametason implant tedavisi olarak değişmiştir. Ön kamaraya enjekte edilebilen anti-VEGF tedavi benzer şekilde vasküler gerileme oluştursa da, retinaya etkili olmak açısından intravitreal uygulama daha sık uygulanmaktadır. Topikal subkonjunktival uygulama yaparak gerçekleştirilen cerrahi girişimlerde vaskülarizasyonu azaltmayı hedefleyen çalışmalar yapılmaktadır.

Resim: 24-26: İntravitreal anti-VEGF ve triamsinolon asetonid, deksametazon implant   tedavisi

Resim 27-28: Anti-VEGF tedaviden iki gün sonra rubeozis iridiste gerileme

Sonuç olarak neovasküler glokomda medikal tedavi, cerrahi, laser seçenekleri ile  tüm imkanlar kullanılarak hastaların göz sağlığı ve görme duyuları korunmaya çalışılmaktadır, ancak erken teşhisin önemi ve sonuca olan katkısı tekrar hatırlatılmalıdır.

KAYNAKLAR

1.Slabaugh M,Salim S. Use of Anti-VEGF Agents in Glaucoma Surgery. Journal of Ophthalmology. 2017, Article ID 1645269,https://doi.org/10.1155/2017/1645269
2. Kim M, Lee C, Payne R  Yue B, Chang J, Ying H. Angiogenesis in Glaucoma Filtration Surgery and Neovascular Glaucoma-A Review. Surv Ophthalmol. 2015 ; 60(6): 524–535. doi:10.1016/j.survophthal.2015.04.003.
3. Rodrigues GB, Abe  RY, Zangalli C, Sodre SL, Donini FA, Costa DC et al. Neovascular glaucoma: a review. Int J Retin Vitr (2016) 2:26 DOI 10.1186/s40942-016-0051-x
4.Allingham RR, Damji KF, Freedman S, Moroi SE, Rhee DJ, Shields Textbook of glaucoma. Wolters Kluwer-Lippincott Willliams-Wilkins: Çeviri Tekeli O. Hipertıp-Retina vitreus ve koroidin glokomla ilişkili hastalıkları.Çev Demirel S..2001: 294-308.