OCT Çıktılarını Nasıl Okumalıyız?-2

Doç. Dr. A. Çiğdem Altan
SBÜ Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Glokom, optik sinir başı (OSB) ve retina sinir lifi tabakasında (RSLT) morfolojik değişikliklere yol açan, retina ganglion hücrelerinin (RGH) progresif kaybı ile seyreden kronik, nörodejeneratif bir hastalıktır. Optik koherens tomografi (OCT) ile glokom tanısı ve progresyonun saptanması amacıyla en sık sırasıyla peripapiller RSLT kalınlığı, OSB ve makula incelenmektedir.
Son yıllarda glokomatöz hasarı değerlendirmede maküler bölgeye ilgi yoğunlaşmıştır. Retina gangliyon hücrelerinin yarısından fazlasının bulunduğu yer makula olduğu için bu bölgenin kalınlık ölçümlerinin glokom tanısında kullanılabileceği düşünülmüştür. Ayrıca bu bölge, makula patolojisi olmayan gözlerde, peripapiller bölge ve OSB ile kıyaslandığında daha az değişkenlik gösterir. Spectral domain OCT’ler (SD-OCT) ile glokomda primer olarak etkilenen makula iç retina katlarının segmentasyonu ve makula RGH hasarının objektif ve kantitatif değerlendirilmesi mümkün olmaktadır. Farklı cihazların farklı makula analiz programları mevcuttur.  
Aşağıda glokomda en sık kullanılan SD-OCT cihazlarından iki tanesinin (Cirrus™ HD-OCT ve RTVvue FD OCT) çıktılarının nasıl okunduğu ile ilgili bilgiler yer almaktadır. 

Cirrus™ HD-OCT :
Cirrus™ HD-OCT, Carl Zeiss Meditec, Inc tarafından 2007’de piyasaya sürüldü. Normatif veri tabanı, %43’ü Kafkas ırkından olmak üzere 19-84 yaş arası 284 sağlıklıdan oluşur.
Her OCT çıktısında hastanın kimlik bilgileri doğrulandıktan sonra çekim kalitesi de değerlendirilmelidir. Cirrus için kabul edilebilir sinyal gücü  ≥6’dır.
Cihazın glokom için standart çıktısı her iki göze ait RSLT ve OSB analiz raporu, resim 1’de görülmektedir: Çıktının sol üst kısmında RSLT kalınlık haritası topografik görüntüsü yeralır. (2 numara) ‘Optic disc cube’ incelemesinde cihaz, 200 B-tarama x 200 A-tarama ile oluşan, OSB merkezli peripapiller retinayı da içine alan 6x6 mm boyutlarında kare şeklinde bir alanda veri küpü oluşturur. 3.46 mm peripapiller tarama halkası cihaz tarafından otomatik olarak yerleştirilir. RSLT topografik  haritası normatif veritabanından bağımsız, sadece çekim yapılan bireyin kalınlık haritasıdır. Haritada sıcak renkler kalın, soğuk renkler ince alanları gösterir. Sağlıklı gözlerde inferior ve superior bölgelerde RSLT, nazal ve temporale göre daha kalın olduğundan sarı ve kırmızı renklerin kum saati şekli oluşur. Ayrıca kalınlık haritası bize görüntü kalitesi hakkında da bilgi verir.
Kalınlık haritasının hemen altında RSLT deviasyon haritası yeralır (3 numara). En-face infrared fundus görüntüsünde cukurluk sınırı, şekli ve disk sınırı ve ölçüm halkası izlenir. Bu haritada normatif veritabanına göre aynı yaştaki normal bireylerle karşılaştırılarak istatistiksel analiz yapılır ve istatistiksel anlamlı fark görülen alanlar renk kodlu olarak belirtilir.
Çıktının üst orta bölümünde anahtar parametreleri normatif veri tabanı ile karşılaştıran tablo yeralır. Tabloda her iki gözün  ortalama RSLT kalınlığı, rim alanı, disk alanı, ortalama çukurluk/disk (C/D), vertikal C/D ve çukurluk hacmi ile 2 göz arası RSLT simetrisi renk kodlu olarak gösterilir. OSB parametrelerinin doğru belirlenmesinde esas parametre, optik disk (OD) sınırının tespitidir. Cihaz Bruch membran sonlanmasını (BMO) OD sınırı kabul eder, nöroretinal rimin bitiş noktasını belirler ve buradan süperpoze ederek C/D şeklini verir. OSB parametreleri için yaş ve disk büyüklüğüne; RSLT kalınlığı için yaşa göre normatif veri tabanı ile karşılaştırır ve kırmızı, sarı, yeşil, beyaz renk kodları ile gösterir. Disk alanı değerleri, normatif verilerle karşılaştırılmaz; özet tablosunda gri gösterilir. Ayrıca disk alanı normal sınırların dışındaysa normatif veri karşılaştırması uygulanmaz ve karşılaştırma için hiçbir normatif veri mevcut değilse, örneğin <18 y normatif veritabanı olmadığından gri gösterilir.
Normal dağılım renk skalasındaki renklerin yorumu tablo 1’de açıklanmıştır.

Cihaz, nöroretinal rim (NRR) kalınlığı olarak BMO ve internal limitan membran (ILM) arasındaki en kısa mesafeyi (BMO-MRW: Bruch’s Membrane Opening-Minimum Rim Width; Bruch membranı açıklığının minimum kenar mesafesi) alır. Çıktının orta bölümünde (4 numara) her iki göze ait NRR kalınlığını ayrı çizgi paterniyle grafik şeklinde, normatif data ile karşılaştırarak renk kodlu olarak gösterir.
Nöroretinal rim kalınlık grafiğinin altında RSLT TSNIT grafiği yer alır (5 numara).  Tarama halkası boyunca temporalden başlayarak üst, nazal, alt ve temporal kadranlardaki RSLT kalınlık ölçümlerini iki göze ait ayrı grafikler halinde göstererek normallerle karşılaştırır, renk kodlu olarak gösterir. Hemen altında (6 numara) dört kadranda ve saat kadranlarında ortalama RSLT kalınlıklarının normatif veri tabanı ile karşılaştırılması yer alır. 
Çıktının alt kenarlarında dikey ve yatay B-tarama görüntülerinde (7 numara) çukurluğun şekli izlenebilir; RPE ve disk sınırı siyah, ILM ve çukurluk sınırları kırmızı görünüyor. En altta ise (8 numara)  RSLT hesaplama halkası-B-tarama görüntüsü yer alır, segmentasyon sınırlarını izlenebilir.
Cirrus OCT için 2009 yılında, RSLT progresyonunu tespit etmeyi kolaylaştırmak için ‘’Guided Progression Algoritm (GPA)’’ programı sunulmuştur. Hem eğim hem olay tabanlı analiz yaparak gerek grafik gerek harita gerekse nümerik şekilde progresyonu gösterir.
Cirrus OCT çıktısını yine Zeiss firmasının Humphrey görme alanı çıktısı ile kombine etmek de mümkündür. (Resim 2).
Cirrus OCT’nin makula görüntüleme protokolü ganglion hücre analizidir (GCA). Bu analizde makula küp taramadan RGH tabakası ve iç pleksiform tabakaların (IPL) toplam kalınlığı ölçülür. Resim 3, GCA analizinin çıktısıdır. En üstte 6x6 mm küp içinde, vertikal çapı 2 mm, horizontal çapı 2,4 mm olan fovea merkezli eliptik halkada RGH ve IPL kalınlığı topografik olarak gösterilir. Sıcak renkler kalın alanları, soğuk renkler daha ince alanları ifade eder. Hemen altında yer alan deviasyon/sapma haritasında normatif veri tabanına göre RGH+IPL kalınlığı karşılaştırılarak anlamlı fark saptanan alanlar renk kodu ile gösterilir. Yanında yer alan sektör haritalarında eliptik halkadaki üst yarıda 3 ve alt yarıda 3 olmak üzere toplam 6 bölgeye ayrılmış alanların ortalama kalınlıkları renk kodlu gösterilir. Çıktının orta kısmında görülen kalınlık tablosunda eliptik halka içindeki ortalama ve minimum kalınlıklar belirtilmektedir. En altta B-tarama görüntüleri yer almaktadır. GCA için de GPA programı mevcuttur.
Cihazın PanoMap çıktısında ise (Resim 4) RSLT, OSB, GCA, makula kalınlığı analizlerinin entegrasyonu ile tüm arka kutbun (geniş alan) yapısal analizini izlemek mümkündür.

RTVvue FD OCT
Spectral-domain OCT, ABD’de ilk defa 2006’da Optovue, Inc tarafından piyasaya sürülen RTVue OCT ile kullanıma girmiştir. RTVue XR OCT Avanti System normatif veri tabanı, 18-84 yaş arası, %34’ü Kafkas, farklı ırklardan OSB ve RSLT tarama için sağlıklı 366 olgunun 649 gözünü, GCC tarama için 364 olgunun 656 gözünü içerir. Önerilen minimum sinyal gücü indeksi >30’dur.
Resim 5’te tek gözün RTVue XR OCT Avanti OSB rapor çıktısı görülmektedir. Çıktı üzerinde:
1-RSLT ve OSB analiz tablosu: Renk kodlu
2-RSLT halka B-tarama görüntüsü
3-TSNIT RSLT kalınlık grafiği
4-RSLT kalınlık haritası: 5 mm çapında kalınlık haritasında sıcak renkler kalın, soğuk renkler ince bölgeler. Disk ve cup sınırı. 8 sektörün her birinde ortalama sinir lifi kalınlığı, haritanın dış sınırında halka içinde renk kodlu olarak gösterilir
5-Normatif veri tabanı açıklaması
6-Renk kodlu yarı-alan ve kadran haritaları
7-Vertikal ve horizontal B-taramalar
8-Fundus görüntüsüne RSLT kalınlık haritası yerleşimi
Her iki gözün OSB çıktısı resim 6’da izlenmektedir; iki göz arasındaki simetriyi değerlendirmek için yararlıdır.
Cihazın makula değerlendirme programı  ganglion hücre kompleksi (GCC) analizidir. Analiz edilen makula katları RSLT, RGH, IPL’dir ve bu üç katın toplam kalınlığını verir. Resim 7’de cihazın GCC çıktısı görülmektedir. Çıktının sol üst kısmında foveanın 1 mm temporalini merkez alan 7 mm2 alanda GCC haritası bulunur. Kalın alanlar sarı-turuncu; ince alanlar mavi-yeşil izlenir. Normatif veritabanı referans haritasında kırmızı alanlar anormal, sarı alanlar sınırda, yeşil alanlar normal olan bölgeleri gösterir. Foveada RGH olmadığından gri gösterilir. B-tarama görüntüleri, normatif veritabanı referans planındaki kırmızı çizgilerdeki kesitlerdir.
Renk kodlu kalınlık ve hacim parametre tablosunda ortalama, superior ve inferior  GCC kalınlıkları yanısıra farklı iki parametre de yer alır: Fokal kayıp hacmi (FLV) ve global kayıp hacmi (GLV). FLV, görme alanındaki patern deviasyon haritası ile, GLV ise total deviasyon haritası ile karşılaştırılabilir. GLV, tüm GCC haritası boyunca GCC kaybının ortalama miktarını (%), yani diffüz kaybı; FLV ise anlamlı fokal kaybın olduğu yerde (Normal dağılımın 5. persantilinin altında) fraksiyonel sapmanın toplamı (%), yani fokal kaybı ölçer. GCC analizini spesifitesi ve sensitivitesini arttırırlar. GCC haritaları için de progresyon analizi mevcuttur.
Her iki gözün OSB/GCC analizlerini tek çıktıda görmek mümkündür. (Resim 8)
Sonuç olarak, OCT glokom tanı ve progresyonunda yapısal değişiklikleri göstermede oldukça yararlı bir cihazdır; ancak potansiyel yorumlama hatalarının farkında olunmalıdır. Yapısal parametrelerin (OSB, RSLT veya makula) bir diğeriyle kombine kullanımı erken glokom hasarını ve progresyonu tespit etmede daha etkilidir. OCT çıktısından elde edilen bilgiler her zaman klinik muayene bulguları ile birleştirilerek yorumlanmalıdır.

Resim 1: Cirrus HD-OCT RSLT ve OSB analiz raporu

Resim 2: Humphrey görme alanı Cirrus kombine çıktısı

Resim 3: Cirrus ganglion hücre analizi çıktısı

Resim 4: Cirrus-PanoMap analizi

Resim 5: RTVue XR OCT Avanti OSB rapor çıktısı

Resim 6: RTVue her iki gözün OSB analizi çıktısı

Resim 7: GCC analizi çıktısı

Resim 8: Her iki gözün OSB/GCC çıktısı