OCT İLE GLOKOMDA NEYİ DEĞERLENDİRİYORUZ?

Prof. Dr. Ayça Yılmaz, Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi

Glokom, retina ganglion hücre (RGH) kaybı ile karakterize, progresif bir optik nöropatidir. Retina sinir lifi tabakası (RSLT) ile optik sinir başında (OSB) yapısal anomaliler ve fonksiyonel görme alanı (GA) defektleri ile kendisini gösterir. Genel olarak, yapısal kayıpların, fonksiyonel kayıplardan önce geliştiği bilindiğinden; erken glokom tanısında, OCT ile gösterilebilen RSLT kaybı ve OSB değişiklikleri gibi yapısal kayıplar, standart otomatik perimetri ile saptanabilen fonksiyonel GA kayıplarından bir adım öne çıkmaktadır.
Glokom tanı ve takibinde önemli OCT parametreleri:

1. Peripapiller RSLT kalınlık ölçümü
2. OSB incelemesi
3. Makula kalınlık ölçümü (± RGH tabakası ölçümü)

Genel olarak benzer tarama protokolleri olan OCT cihazlarının “optik disk küp tarama protokolü” ile 4 ana başlıkta toplanabilecek glokom analizleri yapılabilmektedir:

1. Cihaz bir hesaplama çemberi oluşturarak peripapiller RSLT kalınlığını ölçmekte; bunu kadran ve saat dilimleri olarak da göstermektedir.
2. RSLT kalınlık haritası ve sapma haritası oluşturmaktadır.
3. OSB analiz data tablosunda; OD alanı, rim alanı, ortalama C/D, vertikal C/D, çukurluk hacmi bilgilerini sunmaktadır.
4. Nöroretinal rim kalınlığı hesaplanarak TSNIT grafiği ile gösterilmektedir.
5. Tüm bu verilerle tekrarlayan testler sonucunda glokom progresyon analizi yapılabilmektedir.

Peripapiller RSLT kalınlık analizi
Tüm OCT cihazları, OSB etrafında 6X6X2 mm³ hacminde belli bir bölgeyi tarayarak, “optik disk küp ölçümü”nü yapmaktadır. Bu alanda Zeiss Cirrus HD-OCT, 200X200 aksiyel tarama yaparken; Heidelberg Spectralis OCT, radyal tarama algoritmini kullanmaktadır.
Tüm OCT cihazları, “Bruch Membran Açıklığı”nı (BMO) görerek, otomatik OD merkezi saptaması yapmakta ve disk etrafında bir hesaplama çemberi oluşturarak RSLT kalınlığını ölçmektedir (Şekil-1). Zeiss Cirrus HD-OCT, 3.46 mm yarıçaplı hesaplama çemberi; Heidelberg Spectralis OCT ise 3.45 mm yarıçaplı hesaplama çemberi kullanmaktadır. Çember üzerinde hesaplanan RSLT kalınlık değerleri, TSNIT haritasında sayısal olarak gösterilmekte, ayrıca kadran ve saat dilimleri kalınlıkları da verilmektedir (Şekil-2). TSNIT haritasında çift hörgüç paterni dikkat çekmektedir. Bu harita ve grafiklerde, 18 yaş üzerindeki olguların ölçülen kalınlık değerleri, normatif data ile karşılaştırılıp istatistik analiz yapıldıktan sonra, bir renk kodlaması ile gösterilmektedir.
Normatif database renk kodlaması ile aynı yaştaki bireyler arasında normal dağılım yüzdeleri belirtilmektedir. Normal ölçümlerin alt %1’i kırmızı, alt %5’i sarı, üst %5’i beyaz, kalan %90’ı yeşil renk ile gösterilmektedir.
RSLT kalınlık ölçümü, RGH bütünlüğünün direkt ölçümüdür ve akson kaybı da fonksiyonel kayıpla ilişkilidir. Bu sebeple, glokom tanı ve progresyon takibinde özellikle ortalama RSLT kalınlığı ve ayrıca inferior RSLT kalınlığı en duyarlı parametreler arasında gösterilmektedir.
OCT ile yapılan RSLT kalınlık ölçümleri; sağlıklı bireylerde ortalama RSLT kalınlık değerlerinin 90-113 µ arasında değiştiğini ve yaş ilerledikçe, her 10 yılda RSLT kalınlığının 2 µ azaldığını göstermektedir. Aksiyel uzunluğun 1 mm artması, RSLT kalınlığını 2.2 µ azaltmakta; optik disk alanının 1 mm² artması, RSLT kalınlığını 3.3 µ arttırmaktadır. Sinyal gücünün yüksek olması, RSLT kalınlığının daha doğru ölçülmesini sağlamaktadır, cihazların progresyon analizleri için kabul edilen minimum sinyal gücü 6 düzeyindedir.
Yapılan ölçümlerde RSLT kalınlığının 90 µ’un altında olması, iki göz arasında RSLT kalınlık farkının 9 µ’un üzerinde olması ve RSLT kalınlık kesit çizgisinin sarı ya da kırmızı alanda olması glokom lehine yorumlanmalıdır.

Optik sinir başı analizi
OCT glokom analizinin temelini, BMO’nun belirlenmesi oluşturmaktadır. Cihazlar BMO’yu belirleyip, otomatik olarak OD merkezini saptar ve OSB sınır halkasını yerleştirirler. İç limitan membran (ILM) bitiminin saptanmasıyla da çukurluk sınırı belirlenir (Şekil-3).
“Optik disk küpü tarama protokolü”nde, 6X6 mm² alan içinde OD taraması yapılarak; C/D, rim ve disk alanı, çukurluk hacmi hesaplamaları yapılabilmektedir (Şekil-4). Heidelberg Spectralis OCT cihazında OSB analiz raporu bulunmamaktadır, ancak bu cihazın yeni glokom modülü (GMPE), fovea pozisyonu ve BMO’yu anatomik belirteç olarak kullanıp; BMO-ILM arası en kısa mesafeyi, BMO-MRW (Bruch zar açıklığı-minimum rim genişliği) hesaplamaktadır. Bu yeni anatomik parametre (nöroretinal rim), erken glokom tanısında önemli rol oynamaktadır.
Erken glokom tanısında ayırdediciliği yüksek OSB parametreleri arasında; rim alanı, vertikal C/D, vertikal rim kalınlığı ve rim genişliği bulunmaktadır. Erken glokom tanısında RSLT kalınlık ölçümünün, OSB parametrelerine oranla daha yararlı olduğu görüşü tartışmalı olsa da; BMO-MRW ölçümünün, RSLT kalınlık ölçümü ile benzer duyarlılıkta olduğu öngörülmektedir.

Makula analizi
Glokomda yapısal hasar, RGH’de olmaktadır. Makulada bu hücreler çok katlı ve yoğundur; RGH’nin yaklaşık %30-50’si makulada yer almaktadır. Glokomda santral foveal bölgede ve makula kadranlarında, retina kalınlığında azalma olmaktadır. Bu retinal incelme, peripapiller RSLT incelmeleri ve GA defektleriyle de uyumlu bulunmuştur. Temporal dış makula kalınlığının, glokom tanısında en iyi makula parametresi olduğu belirtilmektedir.
Ancak, glokomda hasar esas olarak iç retinal tabakalarda meydana gelmektedir. Bu sebeple, günümüzde makulada tam kat değil, iç retinal tabaka kalınlık ölçümleri daha popüler hale gelmiştir (Şekil-5). OCT cihazlarının farklı iç makular bölge görüntüleme protokolleri bulunmaktadır:

1. Zeiss Cirrus HD-OCT, maküler küp tarama protokolünde, ganglion hücre tabakası (GCL) + iç pleksiform tabaka (İPL) kalınlık ölçümünü yapan “Ganglion Hücre Analizi” (GCA) yer almaktadır (Şekil-6).
2. Nidek Optovue RTVue’de GCL + İPL + RSLT kalınlık ölçümü yapan “Ganglion Hücre Kompleksi” (GCC) analizi yer almaktadır (Şekil-7).
3. Heidelberg Spectralis OCT’de, tam kat retina kalınlığı ölçülerek, makulada aynı gözde superior ve inferior yarılar ile iki gözün birbiriyle karşılaştırıldığı “Posterior Pole Asimetri Analizi” (PPAA) yer almaktadır. Ancak bu analiz database içermemektedir (Şekil-8).

Tam kat makular kalınlık ölçümü, RSLT ölçümü kadar glokoma özgü veri sağlamasa da, makular iç retinal tabakaların incelemesi, peripapiller RSLT kalınlık ölçümüne benzer duyarlılık göstermektedir. Eşlik eden makular patoloji varlığında, makula analizinin glokomda kullanımı sınırlanmaktadır. Ancak, miyopik disklerde ve geniş peripapiller atrofi varlığında, makula analizi glokom tanısında önemli faydalar sağlamaktadır.
Sonuç olarak; OCT ile RSLT, OSB ve makula görüntülemesi güvenilir sonuçlar vermekte, glokomda yapı-fonksiyon ilişkisinin anlaşılmasında yardımcı olmaktadır. Ancak; yaş, etnisite, aksiyel uzunluk ve optik disk boyutlarının ölçüm sonuçlarını etkileyebileceğini bilmemiz gerekir. Ayrıca; hareket, ortam opasiteleri, miyopi ve hastalığın ciddiyeti de tarama kalitesini değiştirebilecektir. Görüntüleme yöntemleri, her zaman klinik muayenemizle birleştirilerek tanı ve takiplerimizde kullanılmalıdır.

Kaynaklar

1. Chauhan BC, Danthurebandara VM, Sharpe GP, Demirel S, Girkin CA, Mardin CY, Scheuerle AF, Burgoyne CF. Bruch’s membrane opening-minimum rim width and retinal nerve fiber layer thickness in a normal White population. A multi-centre study. Ophthalmology 2015;122(9):1786-94.
2. Gmeiner JMD, Schrems WA, Mardin CY, Laemmer R, Kruse FE, Schrems-Hoesl LM. Comparison of Bruch’s membrane opening minimum rim width and peripapillary retinal nerve fiber layer thickness in early glaucoma assessment. Invest Ophthalmol Vis Sci 2016;57:575-84.
3. Hood DC. Improving our understanding, and detection, of glaucomatous damage: An approach based upon optical coherence tomography (OCT). Prog Retin Eye Res 2017;57:46-75.
4. Leung CK. Optical coherence tomography imaging for glaucoma- today and tomorrow. Asia Pac J Ophthalmol 2016;5:11-6.
5. Mwanza JC, Budenz DL. Optical coherence tomography platforms and parameters for glaucoma diagnosis and progression. Curr Opin Ophthalmol 2016;27:102-110.
6. Tatham AJ, Medeiros FA, Zangwill LM, Weinreb RN. Strategies to improve early diagnosis in glaucoma. Prog Brain Res 2015;221:103-33. 
7. Grewal DS, Tanna AP. Diagnosis of glaucoma and detection of glaucoma progression using spectral domain optical coherence tomography. Curr Opin Ophthalmol 2013;24:150-61.
8. Wong JJ, Chen TC, Shen LQ, Pasquale LR. Macular imaging for glaucoma using spectral-domain optical coherence tomography: A review. Semin Ophthalmol 2012;27(5-6):160-6.
9. Sung KR, Wollstein G, Kim NR, Na JH, Nevins JE, Kim CY, Schuman JS. Macula assessment using optical coherence tomography for glaucoma diagnosis. Br J Ophthalmol 2012;96(12):1452-5.
10. Hood DC, Raza AS, Moraes CGV, Liebmann JM, Ritch R. Glaucomatous damage of the macula. Prog Retin Eye Res 2013;32C:1-21.
11. Savini G, Carbonelli M, Barboni P. Spectral-domain optical coherence tomography fort he diagnosis and follow-up of glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2011;22:115-23.
12. Dong ZM, Wollstein G, Schuman JS. Clinical utility of optical coherence tomography in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2016;57:556-67. 

Şekiller

Şekil-1: Optik disk etrafında oluşturulan hesaplama çemberi

Şekil-2: Çember üzerinde hesaplanan RSLT kalınlık değerlerinin TSNIT haritası, kadran ve saat dilimleri olarak gösterilmesi 

Şekil-3: BMO ve ILM saptamasıyla disk ve çukurluk sınırlarının belirlenmesi

Şekil-4: Optik disk küpü tarama protokolü ile elde edilen optik sinir başı analizi çıktısı


Şekil-5: Makulada iç retinal tabaka kalınlık ölçümleri

Şekil-6: Ganglion Hücre Analizi çıktısı

Şekil-7: Ganglion Hücre Kompleksi Analizi çıktısı

Şekil-8: Posterior Pole Asimetri Analizi çıktısı