Olgularla Görme Alanı Analizleri

Doç. Dr. Ufuk Elgin

Çok faktörlü, ilerleyici bir optik nöropati olan glokom, tüm dünyada en önemli körlük nedenleri arasında yer almaktadır.  Çoğunlukla ileri evrelere kadar herhangi bir belirtiye yol açmaması nedeniyle geç teşhis edilebilmekte ve bunun sonucunda ciddi görme alanı ve görme keskinliği kayıplarına neden olabilmektedir. Erken teşhis ve tedavi, oluşabilecek görsel hasarları büyük ölçüde önlemektedir.
Glokomda en büyük hasar retinal ganglion hücreler ve bunların aksonları olan retinal sinir lifi tabakasında (RSLT) oluşmaktadır. RSLT papillomaküler, arkuat, temporal ve nazal liflerden oluşmaktadır (Şekil 1). Alt ve üst yarıdaki lifler arasında hayali bir çizgi olan horizontal rafe bulunmaktadır.  Glokomda en erken hasar, optik diske alt ve üst temporal bölgeden giren arkuat liflerde oluşmaktadır. Arkuat liflerin ardından sırasıyla temporal lifler, nazal lifler ve papillomaküler lifler etkilenmektedir. Bundan dolayı glokomda ilk önceleri arkuat ve nazal görme alanında hasarlar gelişmekte, temporal ve santral görme alanı geç evrelere dek korunmaktadır. Başlangıç ve orta evrelerde nazal basamak, kör noktada genişleme, genel periferik daralma, Siedel skotom, parasantral skotom ve arkuat skotom; ileri evrelerde ise çift arkuat skotom, temporal ada, santral ada ve total görme alanı kaybı gelişmektedir. Glokom yarı alan testinin (GHT) anormal olması da, glokomun erken görme alanı defektleri arasında sayılmaktadır. Alt ve üst yarı görme alanı beşer bölüme ayrılmakta ve bu bölümler kıyaslanmaktadır. Glokomlu gözlerdeki görme alanı hasarlarının %60’ı üst görme alanında gelişmektedir. Alt ve üst yarı görme alanı arasındaki bu anormal fark, glokom lehine düşünülmektedir. 

Şekil1: Retinal sinir lifi tabakası


Unutulmaması gereken çok önemli bir nokta, hiçbir görme alanı defektinin, yüzde yüz glokoma özgü olmamasıdır. Glokoma özgü görme alanı defektlerinin teşhisinde, 24-2 veya 30-2 standart akromatik eşik perimetri (SAP) idealdir. Ancak test süresinin uzunluğu, hasta uyumunu olumsuz etkileyebilmektedir. Swedish Interactive Thresholding Algorithim (SITA) yöntemi, bu süreyi görme alanı güvenilirliğini azaltmaksızın kısaltmaktadır. Glokomatöz hasarların daha yoğun olduğu arkuat sinir yerleşimine uygun olarak, test noktalarında eşik değerlere uygun olan uyaranlarla başlar. Bu şekilde uyaran sayısı azalmış ve test süresi kısalmış olur. Glokomatöz hasarların tespitinde, SITA standart stratejisi de SAP kadar değerlidir. Ancak pratikte, görme alanına uyumu çok zor olan hastalarda, test süresini daha da kısaltan SITA fast stratejisi de kullanılabilir. Bu çalışmada görme alanı örnekleri ile değişik tipte glokom olgularının sunulması amaçlanmıştır.
Olgu 1:
53 yaşında erkek hastaya sol psödoeksfoliasyon glokom tanısı konulmuştur. Sağ göz ise normaldir.
Olguya ait klinik bulgular tablo 1 de özetlenmiştir
Tablo 1: Olgu 1’in klinik özellikleri

EDGK: En iyi düzeltilmiş görme keskinliği         c/d: çukurluk / disk oranı
GİB: Maksimum göz içi basıncı (Goldmann aplanasyon tonometrisi)
MKK: Merkezi korneal kalınlık (Ultrasonik pakimetre)
PES: psödoeksfoliasyon

Hastaya ait fundus fotoğrafı şekil 2 de görülmektedir. Sol göz optik diskte ISNT kuralının bozulduğu ve alt temporale doğru çentiklenme olduğu görülmektedir.

Şekil 2: Olgu 1’in optik disk fotoğrafları
 

Hastanı sol gözüne ait görme alanı şekil 3 de görülmektedir. Hasta görme alanını güvenli şekilde yapmıştır. Fiksasyon kaybı, yalancı pozitif ve yalancı negatif yüzdeleri %0’dır. Matematiksel özetlere bakıldığında: Ortalama deviasyon (MD) -4.36 dB ve patern standart deviasyon (PSD) 5.15 dB olup normal değerlerin üzerindedir. GHT anormal olarak belirtilmiştir. Nümerik harita ve gri skala haritasına bakıldığında, sol gözde, üst nazal kadranda, horizontal rafeye saygılı nazal step izlenmektedir. Total deviasyon ve olasılığı haritası ve patern deviasyon ve olasılığı haritası incelendiğinde, her iki haritada da birbiri ile aynı görünümde nazal step izlenmektedir. Bu defekt büyük olasılıkla, sol göz alt temporal arkuat liflerin periferinde oluşan glokomatöz hasar ile alakalıdır.

Şekil 3: Olgu 1’in sol gözünün görme alanı çıktısı

Olgu 2:
68yaşında erkek hastaya sağ gözüne primer açık açılı glokom, sol gözüne ise oküler hipertansiyon tanısı konulmuştur.
Olguya ait klinik bulgular tablo 2 de özetlenmiştir
Tablo 2: Olgu 2’in klinik özellikleri

EDGK: En iyi düzeltilmiş görme keskinliği       c/d: çukurluk / disk oranı
GİB: Maksimum göz içi basıncı (Goldmann aplanasyon tonometrisi)
MKK: Merkezi korneal kalınlık (Ultrasonik pakimetre)

Hastaya ait fundus fotoğrafı şekil 4 de görülmektedir. Sağ göz ile sol göz arasında c/d farkı olduğu görülmektedir.

Şekil 4: Olgu 2’in optik disk fotoğrafları


Hastanı sağ gözüne ait görme alanı şekil 5 da görülmektedir. Hasta görme alanını güvenli şekilde yapmıştır. Fiksasyon kaybı, yalancı pozitif ve yalancı negatif yüzdeleri %20’nin altındadır. Matematiksel özetlere bakıldığında: MD -8.28 dB ve PSD 6.68 dB olup normal değerlerin üzerindedir. GHT anormal olarak belirtilmiştir. Nümerik harita ve gri skala haritasına bakıldığında, sağ gözde kör noktada genişleme (Siedel skotoma gidiş), üst ve alt nazal kadranda nazal step ve parasantral skotom izlenmektedir. Total deviasyon ve olasılığı haritası ve patern deviasyon ve olasılığı haritası incelendiğinde, her iki haritada da nazal ve parasantral bölgelerdeki görme alanı defektleri izlenmektedir.

Şekil 5: Olgu 2’in sağ gözünün görme alanı çıktısı

Olgu 3:
51 yaşında erkek hastaya sağ gözüne pigmenter glokom, sol gözüne ise pigment dispersiyon sendromu tanısı konulmuştur. Sağ göze trabekülektomi cerrahisi uygulanmıştır.
Olguya ait klinik bulgular tablo 3 de özetlenmiştir
Tablo 3: Olgu 3’ün klinik özellikleri

EDGK: En iyi düzeltilmiş görme keskinliği        c/d: çukurluk / disk oranı
GİB: Maksimum göz içi basıncı (Goldmann aplanasyon tonometrisi)
MKK: Merkezi korneal kalınlık (Ultrasonik pakimetre)

Hastaya ait fundus fotoğrafı şekil 6 da görülmektedir. Sağ göz ile sol göz arasında ciddi c/d farkı olduğu görülmektedir.

Şekil 6: Olgu 3’ün optik disk fotoğrafları

Hastanı sağ gözüne ait görme alanı şekil 7 de görülmektedir. Hasta görme alanını güvenli şekilde yapmıştır. Fiksasyon kaybı, yalancı pozitif ve yalancı negatif yüzdeleri %20’nin altındadır. GHT anormal olarak belirtilmiştir. Matematiksel özetlere bakıldığında: MD -20.23 dB ve PSD 11.51 dB olup normal değerlerin üzerindedir. Nümerik harita ve gri skala haritasına bakıldığında, üst kadranda santral adacık dışında derin bir altidünal defekt, alt kadranda ise rölatif arkuat skotom izlenmektedir. MD -20 dB üzerinde olduğunda patern deviasyon ve olasılığı haritası çıkmamaktadır.  Total deviasyon ve olasılığı haritasında aynı skotom izlenmektedir.

Şekil 7: Olgu 3’ün sağ gözünün görme alanı çıktısı

Olgu 4:
71 yaşında kadın hastaya sol gözüne primer açı kapanması glokomu, sağ gözüne ise primer açı kapanması tanısı konulmuştur. Sol göze katarakt cerrahisi uygulanmıştır.
Olguya ait klinik bulgular tablo 4 de özetlenmiştir
Tablo 4: Olgu 4’ün klinik özellikleri

EDGK: En iyi düzeltilmiş görme keskinliği       c/d: çukurluk / disk oranı
GİB: Maksimum göz içi basıncı (Goldmann aplanasyon tonometrisi)
MKK: Merkezi korneal kalınlık (Ultrasonik pakimetre)
LPI: Lazer periferik iridotomi

Hastaya ait fundus fotoğrafı şekil 8’de görülmektedir. Disklerin küçük olduğu ve sağ göz ile sol göz arasında ciddi c/d farkı olduğu görülmektedir.

Şekil 8: Olgu 4’ün optik disk fotoğrafları


Hastanı sol gözüne ait görme alanı şekil 9 da görülmektedir. Hasta görme alanını güvenli şekilde yapmıştır. Fiksasyon kaybı, yalancı pozitif ve yalancı negatif yüzdeleri %20’nin altındadır. GHT anormal olarak belirtilmiştir. Matematiksel özetlere bakıldığında: MD -17.02 dB ve PSD 11.59 dB olup normal değerlerin üzerindedir. Nümerik harita ve gri skala haritasına bakıldığında, üst kadranda arkuat skotom izlenmektedir. Total deviasyon ve olasılığı haritası ve patern deviasyon ve olasılığı haritası incelendiğinde, her iki haritada da aynı arkuat skotom mevcuttur. Bu defekt alt arkuat liflerdeki hasar ile ilişkilidir.

Şekil 9: Olgu 4’ün sol gözünün görme alanı çıktısı
 

Olgu 5:
24 yaşında erkek hastaya sağ gözüne juvenil glokom, sol gözüne ise başlangıç juvenil glokom tanısı konulmuştur. Sol göze trabekülektomi cerrahisi uygulanmıştır.
Olguya ait klinik bulgular tablo 5 de özetlenmiştir

Tablo 5: Olgu 5’ün klinik özellikleri

EDGK: En iyi düzeltilmiş görme keskinliği
c/d: çukurluk / disk oranı
GİB: Maksimum göz içi basıncı (Goldmann aplanasyon tonometrisi)
MKK: Merkezi korneal kalınlık (Ultrasonik pakimetre)

Hastaya ait fundus fotoğrafı şekil 10’da görülmektedir. Sağ göz ile sol göz arasında ciddi c/d farkı olduğu görülmektedir.

Şekil 10: Olgu 5’in optik disk fotoğrafları

Hastanı sağ gözüne ait görme alanı şekil 11 de görülmektedir. Hasta görme alanını güvenli şekilde yapmıştır. Fiksasyon kaybı, yalancı pozitif ve yalancı negatif yüzdeleri %20’nin altındadır. GHT anormal olarak belirtilmiştir. Matematiksel özetlere bakıldığında: MD -19.95 dB ve PSD 12.86 dB olup normal değerlerin üzerindedir. Nümerik harita ve gri skala haritasına bakıldığında, alt ve üst kadranda arkuat skotom izlenmektedir. Total deviasyon ve olasılığı haritası ve patern deviasyon ve olasılığı haritası incelendiğinde, her iki haritada da alt ve üst kadranda aynı arkuat skotom mevcuttur.

Şekil 11: Olgu 5’in sağ gözünün görme alanı çıktısı
 

Olgu 6:
52 yaşında kadın hastaya sol gözüne primer açık açılı glokom (PAAG), sol gözüne ise başlangıç PAAG tanısı konulmuştur. Hastada migren öyküsü vardır. Migren atağı sonrasında sol gözde bulanık görme şikayeti ile gelmiştir. Sol göz optik disk alt ve üst temporalde kıymık hemoraji izlenmektedir (Şekli 12). Şekil 13 de olgunun OKT görüntüsünde, sol göz alt temporal ve üst temporal bölgede RSLT hasarı görülmektedir.
Olguya ait klinik bulgular tablo 6 da özetlenmiştir
Tablo 6: Olgu 6’nın klinik özellikleri

EDGK: En iyi düzeltilmiş görme keskinliği          c/d: çukurluk / disk oranı
GİB: Maksimum göz içi basıncı (Goldmann aplanasyon tonometrisi)
MKK: Merkezi korneal kalınlık (Ultrasonik pakimetre)

Şekil 12: Olgu 6’nın optik disk fotoğrafları


Şekil 13: Olgu 6’nın OKT ile optik disk ve RSLT görünümü


Hastanı sol gözüne ait görme alanı şekil 14 de görülmektedir. Hasta görme alanını güvenli şekilde yapmıştır. Fiksasyon kaybı, yalancı pozitif ve yalancı negatif yüzdeleri %20’nin altındadır. GHT anormal olarak belirtilmiştir. Matematiksel özetlere bakıldığında: MD -7.90 dB ve PSD 6.02 dB olup normal değerlerin üzerindedir. Nümerik harita ve gri skala haritasına bakıldığında, özellikle alt kadranda belirgin olmak üzere nazal kadran defekti izlenmektedir. Total deviasyon ve olasılığı haritası ve patern deviasyon ve olasılığı haritası incelendiğinde, her iki haritada da aynı kadranda aynı skotom mevcuttur.

Şekil 14: Olgu 6’nın sol gözünün görme alanı çıktısı
 

Olgu 7:
66 yaşında erkek hastaya her 2 gözüne psödoeksfoliasyon glokomu tanısı konulmuştur. Sol göz terminal dönemdedir. Şekil 15 da olgunun OKT görüntüsünde, her 2 gözde, sol gözde tüm kadranlarda olmak üzere RSLT hasarı görülmektedir.
Olguya ait klinik bulgular tablo 7 de özetlenmiştir
Tablo 7: Olgu 7’nin klinik özellikleri

EDGK: En iyi düzeltilmiş görme keskinliği
c/d: çukurluk / disk oranı
GİB: Maksimum göz içi basıncı (Goldmann aplanasyon tonometrisi)
MKK: Merkezi korneal kalınlık (Ultrasonik pakimetre)
PES: psödoeksfoliasyon
NS: Nükleer skleroz

Şekil 15: Olgu 7’nin OKT ile optik disk ve RSLT görünümü


Hastanı sağ gözüne ait görme alanı şekil 16 de görülmektedir. Hasta görme alanını güvenli şekilde yapmıştır. Fiksasyon kaybı, yalancı pozitif ve yalancı negatif yüzdeleri %20’nin altındadır. GHT anormal olarak belirtilmiştir. Matematiksel özetlere bakıldığında: MD -15.41 dB ve PSD 14.28 dB olup normal değerlerin üzerindedir. Nümerik harita ve gri skala haritasına bakıldığında, üst kadronda arkuat skotom izlenmektedir. Total deviasyon ve olasılığı haritası ve patern deviasyon ve olasılığı haritası incelendiğinde, her iki haritada da aynı kadranda aynı arkuat skotom mevcuttur

Şekil 16: Olgu 7’nin sağ gözünün görme alanı çıktısı

Olgu 8:
65 yaşında kadın hastaya her 2 gözüne PAAG tanısı konuldu. Hastaya ait fundus fotoğrafında c/d asimetrisi gözlenmektedir.
Olguya ait klinik bulgular tablo 8 de özetlenmiştir
Tablo 8: Olgu 8’nin klinik özellikleri

EDGK: En iyi düzeltilmiş görme keskinliği
c/d: çukurluk / disk oranı
GİB: Maksimum göz içi basıncı (Goldmann aplanasyon tonometrisi)
MKK: Merkezi korneal kalınlık (Ultrasonik pakimetre)

Hastaya ait fundus fotoğrafı şekil 17’de görülmektedir. Sağ göz ile sol göz arasında hafif c/d farkı olduğu görülmektedir.

Şekil 17: Olgu 8’in optik disk fotoğrafları

Hastanı sağ ve sol gözüne ait görme alanı şekil 18 ve 19’da görülmektedir. Hasta görme alanını güvenli şekilde yapmıştır. Fiksasyon kaybı, yalancı pozitif ve yalancı negatif yüzdeleri %20’nin altındadır. GHT anormal olarak belirtilmiştir. Nümerik harita ve gri skala haritasına bakıldığında, sağ gözde alt kadranda belirgin olmak üzere nazal kadran defekti vardır. Her 2 gözün görme alanında temporal kadranda, oldukça simetrik ve uyumlu görme alanı defekti izlenmektedir. Bu simetrik defekt nedeniyle hastadan kraniyal MRI tetkiki istenmiş ve intrakraniyal kitle saptanmıştır.

Şekil 18: Olgu 8’in sağ gözünün görme alanı çıktısı

Şekil 19: Olgu 8’in sol gözünün görme alanı çıktısı

Olgu 9:
79 yaşında erkek hastaya sağ gözüne ileri evre gözüne psödoeksfoliasyon glokomu, sol gözüne psödoeksfoliasyon sendromu tanısı konuldu. Hastaya ait fundus fotoğrafında sağ gözündeki glokomatöz optik atrofi gözlenmektedir. Sağ gözüne trabekülektomi cerrahisi uygulanmıştır.
Olguya ait klinik bulgular tablo 9 de özetlenmiştir

Tablo 9: Olgu 9’un klinik özellikleri

EDGK: En iyi düzeltilmiş görme keskinliği
c/d: çukurluk / disk oranı
GİB: Maksimum göz içi basıncı (Goldmann aplanasyon tonometrisi)
MKK: Merkezi korneal kalınlık (Ultrasonik pakimetre)
PES: psödoeksfoliasyon
KNK: Kortikonükleer katarakt

Hastaya ait fundus fotoğrafı şekil 20de görülmektedir. Sağ gözde ciddi optik atrofi ve kıymık hemoraji olduğu görülmektedir.

Şekil 20: Olgu 9’un sağ gözünün optik disk fotoğrafı


Hastanı sağ gözüne ait görme alanı şekil 21’de görülmektedir. Görme alanı 10-2 SİTA standart görme alanıdır.  Hasta görme alanını güvenli şekilde yapmıştır. Fiksasyon kaybı, yalancı pozitif ve yalancı negatif yüzdeleri %20’nin altındadır. GHT anormal olarak belirtilmiştir. Matematiksel özetlere bakıldığında: MD -29.82 dB ve PSD 7.92 dB olup normal değerlerin üzerindedir. Nümerik harita ve gri skala haritasına bakıldığında, santral ada ve temporal ada dışında skotom mevcuttur. Total deviasyon ve olasılığı haritası ve patern deviasyon ve olasılığı haritası incelendiğinde, yine santral ada ve temporal ada görünümü mevcuttur.

Şekil 21: Olgu 9’un sağ gözünün görme alanı çıktısı

Sonuç:
Glokom, ciddi görme alanı kayıplarına sebep olabilen, nörodejeneratif bir hastalıktır. Erken teşhis ve tedavi bu kayıpları büyük oranda önlemektedir. Görme alanı, glokom teşhis ve progresyon takibinde vazgeçilmez bir fonksiyonel testtir. Glokoma özgü görme alanı defektleri, tanı koymada son derece yardımcıdır. Ayrıca progresyon takibinde de görme alanı vazgeçilmez bir yöntemdir. Sadece yapısal testler ile glokom hastalığı teşhis edilemez, hasta takipleri yapılamaz. Ancak hiçbir görme alanı defektinin, glokom için %100 spesifik olmadığı gerçeği unutulmamalıdır.