Primer Açı Kapanması Glokomu

GİRİŞ
Primer açı kapanması glokomu (PAKG), dünyada önemli körlük nedenlerinden biri olup yaklaşık 20 milyona yakın kişiyi etkilediği tahmin edilmektedir. Glokom nedeniyle körlük gelişen hastaların yarısında açı kapanması glokomu vardır. Hastalık Asya ırkında daha fazla görünse de toplumda sıklığı giderek artmaktadır. Görüntüleme yöntemlerindeki gelişmelerle iridokorneal açının daha iyi değerlendirilmesi, hastalığın erken teşhisine ve koruyucu tedavilere olanak sağlamaktadır.

Sınıflandırma:

• Epidemiyolojik sınıflandırma

Bu sınıflamaya göre, gonyoskopik muayenede iridotrabeküler temasın  gözlenmesi  esastır. İridotrabeküler temas, karanlık odada yapılan gonyoskopik muayene sırasında, primer bakış pozisyonunda indentasyon yapmadan pigmenter trabeküler ağın 180o veya daha fazla bölümünün görülememesi  demektir.
Primer açı kapanması şüphelisi: Periferik ön yapışıklık olmadan iridotrabeküler temas vardır. Göz içi basıncı (GİB), optik sinir başı ve görme alanı normal olup asemptomatiktir.
Primer açı kapanması: İridotrabeküler temas ile birlikte değişen derecelerde periferik ön yapışıklık, GİB artışı ve tipik belirtiler vardır. Optik sinir başı ve görme alanı normaldir
Primer açı kapanması glokomu: Primer açık kapanması bulguları ile birlikte glokomatöz optik sinir başı ve görme alanı bulguları

• Klinik sınıflandırma:

Hangi tedavi protokolünün uygulanacağını belirlemek açısından önemlidir. Belirtilerin başlama zamanına göre sınıflandırılır. Hastalık ortaya çıkış hızına göre preklinik, akut, subakut ve intermitan ataklar ve kronik PAKG olarak sınıflanmaktadır. Akut atakta iris çok hızla ve tamamen trabeküler ağı örtmekte ve GİB çok hızlı artmaktadır. Subakut atak daha hafif seyirli olup, GİB spontan olarak normale dönebilmektedir. Kronik PAKG’da ise iridotrabeküler temas yavaş yavaş olmakta ve PAS gelişmektedir. Bazen akut ve kronik tablo üst üste gelebilmektedir.

Epidemiyoloji
Risk Faktörleri

A-Demografik risk faktörleri

• İleri yaş: 40 yaşında prevalans %0.02 iken 70 yaşın üzerinde %0.95 tir. Ön kamara derinliği ve hacmi yaşla birlikte azalır. 10 yılda derinliğin 0.21 mm, hacmin 19ml azaldığı bildirilmektedir. Yaşla birlikte lens kalınlığı da artmaktadır. Bu değişiklikler yaşlı hastalarda ön kamara açısının daralmasına ve periferik ön yapışıklık oluşumuna neden olur. Gençlerde PAKG nadir olup PAKG gelişenlerde plato iris gibi anatomik farklılıklar etkilidir .
• Kadın cinsiyet: PAKG kadınlarda erkeklere oranla 3 kat daha fazla sıklıkta görülür. Bu muhtemelen kadınlar ve erkekler arasındaki anatomik farklılıklardan kaynaklanmaktadır. Kadınlarda erkeklere göre, ön kamara derinliği ve aksiyel uzunluk daha kısa, açı genişliği daha dardır. PAKG ileri yaşta görülme sıklığı artan bir hastalıktır ve kadınların yaşam süresinin erkeklerden fazla olması,  hastalığın kadınlarda daha fazla görülmesinin nedenlerinden biridir .
• Ailede açı kapanması glokomu öyküsü: PAKG birçok olguda sporadik olmakla birlikte Asya ırkında yapılan bir çalışmada hastalığın kalıtsal geçiş gösterdiği bildirilmiştir. PAKG ve PAK olan olguların kardeşlerinde,  ön kamara açısında darlık görülme oranı normal popülasyona göre 7-14 kat daha fazla bulunmuştur. Genom çalışmaları sonucunda, 8 nolu kromozomun uzun kolundaki rs1015213, ve PLEKHA7, COL11A1 gen lokuslarının PAKG için hastalarda zemin oluşturduğu bildirilmiştir (Vithana et al. 2012). PLEKHA7’nın hücreler arası sıkı bağlantılardan sorumlu olduğu bilinmektedir. Bu lokusdaki bozukluklar göz içindeki sıvı dinamiklerinin bozulmasına neden olabilir. COL11A1 kollajeni kodlar, bu lokustaki bozukluk PAKG gelişimine katkıda bulunan skleral matriks anomalisine veya trabeküler hücre değişikliklerine neden olabilir. Ancak fenotipik olarak yüksek GİB, hastalığın ciddiyeti ve progresyonu ile herhangi bir gen lokusu arasında bağlantı kurulamamıştır. Bu gen lokusları sadece PAKG yatkınlığı göstermektedir .
• Irka bağlı özellikler: Uzakdoğu  ırkı (Çin, Pakistan, Vietnam..), Eskimolar

B-Göze ait risk faktörleri:

• Hipermetropi
• Periferik ve merkezi ön kamara derinliğinin  sığ olması?
• Kornea eğriliğinin dik olması
• Kalın saydam lens
• Kısa aksiyel uzunluk
• Plato iris gibi siliyer cisim konfigurasyonunda farklılıklar

Küçük kornea, sığ ön kamara, kalın ve ön yerleşimli lens, kısa aksiyel uzunluk başlıca anatomik risk faktörleridir. Ancak bazı PAKG’lu gözlerde sadece bu anatomik risk faktörleri glokom gelişme mekanizmasını açıklamak için yeterli değildir. Ultrasonik biyometri, ön seğmen optik koherens tomografisi gibi görüntüleme teknikleri ile yapılan kantitatif ölçümler, siliyer proseslerin pozisyonunun PAKG’da bir başka önemli anatomik farklılık olduğunu göstermiştir. Siliyer prosesler PAKG’li gözlerde öne doğru daha fazla rotasyon yapmıştır. Trabekülosiliyer proses uzaklığı, siliyer proseslerin rotasyonunu ölçerek relatif siliyer bloğu gösteren önemli bir göstergedir. Ayrıca, iris kurvatürü büyük, iris kalın ve hacim olarak fazladır. İris kalınlığının açı kapanması ve en sonunda PAKG’da önemli olduğu gösterilmiştir. Küçük ön kamara alanı ve hacmi bağımsız olarak dar açı ile birliktedir. Horizontal olarak skleral spurdan skleral spura olan uzaklığı gösteren ön kamara genişliği PAKG için yeni bir risk indikatörüdür . Ön kamara genişliğinin yaş, cinsiyet, ve aksiyel uzunlıktan bağımsız olarak dar açı ile birlikte olduğu gösterilmiştir. Ön kamara hacminin PAKG’li hastalarda normal kişilerden %25 daha az olduğu bulunmuştur. PAKG deki bu anatomik özellikler kısmen lensin göz küresine oranla daha büyük olması ile ilişkilidir. Lens, daha kalın ve daha önde yerleşmiş olması nedeniyle açıda sıkışıklık oluşturarak pupiller blok için zemin hazırlar ve bu nedenle açı kapanması glokomu patogenezinde anahtar rol oynar . Lens vault, skleral spurları horizontal olarak birleştiren çizgi ile lensin ön polü arasındaki uzaklık olup açı kapanmasında bahsedilen diğer parametrelerden bağımsızdır. Bu parametrenin lens kalınlığı, relatif lens pozisyonu, ön kamara derinliği ve aksiyel uzunluğa göre toplum taramalarında daha iyi performans sergilediği gösterilmiştir . Yaşla lens kalınlığı artarak dar ön kamara açısının daha da kalabalıklaşmasına neden olur, bu da PAKG nun neden 40 yaşın üstünde daha sık görüldüğünü açıklar.

Patogenez
Sıkışık ön segment ve ön kamara açısının dar olması PAKG’nin  karakteristik anatomik görüntüsüdür. Ön kamara açısının tamamen kapanmasına kadar geçen süreç komplikedir ve birçok mekanizmaları kapsar.

a-Açı kapanması mekanizması
PAKG’da başlangıçta apozisyonel olarak kapalı olan açıda zamanla periferik ön yapışıklıklar gelişerek GİB’in artmasına neden olur. Açı kapanması irisi öne doğru iten ve trabeküler ağa doğru çeken mekanizmalar ile olur. Bu nedenle PAKG da klasik mekanizmalar pupiller bloklu ve pupiller bloksuz olmak üzere ikiye ayrılır.
Pupiller blok mekanizması, bilinen esas mekanizma olup lens ile irisin arka yüzü arasındaki yakınlık aközün buradan geçişine direnç oluşturur. Bunun sonucunda ön ve arka kamara arasında basınç farkı gelişerek periferik iris öne doğru itilir ve  apozisyonel açı kapanması gelişir. Başlangıçta ön ve arka kamara arasındaki basınç farkı 0.23 mmHg olup bu aközün arka kamaradan iris ve lens arasındaki boşluk yoluyla ön kamaraya geçişi için yeterlidir. Basınç farkı arttıkça perifer iris ön kamaraya doğru bombeleşerek konveks hale gelir. İrisin konveks yapısı trabeküler ağ ile apozisyonel temas oluşturur ve hümör aköz dışa akımını önler.  Zamanla bu bölgelerde periferik ön yapışıklık oluşarak PAKG’na doğru progresyon gelişir. Ön kamaranın dar olması, pupilla ve lens ön kapsülü arasında apozisyona neden olarak pupiller blok oluşumuna zemin hazırlar. İris kalınlığının da ön ve arka kamara arsında basınç farkı oluşumuna etki ettiği gösterilmiş olup, koyu renk irislerin pupiller blok gelişimine yatkın olduğu düşünülür .
Pupiller bloksuz mekanizmada ise,  iris periferde kalın ve daha önde, siliyer cisim öne rotasyon yapmış ve plato iris vardır. PAKG olan Çinli hastaların yaklaşık yarısında multipl faktörler, 1/3 de tek başına pupiller blok, %10 ‘dan dan azında ise pupiller bloksuz mekanizma etkilidir. Açının kalabalıklığı, irisin trabeküler ağ ve diğer anatomik yapılar arasında sıkışmasına yanıt olarak gelişen bir fenomendir. Bu sıklıkla 30-50 yaşları arasında, özellikle hipermetrop refraksiyon kusuru olan kadınlarda yaygın olan plato iris konfigürasyonudur. PAKG lu olguların çoğunda pupiller blokla birlikte plato iris konfigürasyonu patogenezden sorumludur .  Plato iris konfigürasyonunda, büyük veya ön yerleşimli siliyer cisim iris kökünü trabeküler ağa doğru sıkıştırır.  Klinik olarak iris yüzeyi düz veya pupil kenarından perifere doğru hafif konveks olup merkezi ön kamara derinliği normaldir. Periferik iris siliyer cisme bağlanmadan önce arkaya doğru keskin bir dönüş yapar. Pupil dilate edildiğinde, bu keskin dönüş açı kapanmasını kolaylaştırır. Siliyer cismin pozisyonu nedeniyle indentasyon gonyoskopisi sırasında periferik  irisin hareketi kısıtlanır ve çift deve hörgücü görüntüsü meydana gelir. İlk hörgüç iris periferinde diğeri ise ön kapsül üzerindedir. Plato iris sendromu patent iridektomiye rağmen pupilla dilatasyonu sırasında GİB’in artması olup zamanla kronik açı kapanması glokomuna yol açar.
Siliyer prosesler ve lens ekvatoru arasındaki direncin kombinasyonu sonucu gelişen siliyer blok patogenezden sorumlu bir başka mekanizmadır. Yaşla birlikte lens büyüdükçe lens ekvatoru ve siliyer cisim arasındaki mesafe azalı ve siliyer blok gelişir. Gevşek zonüller nedeniyle lens pozisyonundaki hafif değişimler, suprasiliyer şişme veya siliyer ödem, lensin siliyer proseslerle temasına yola açarak siliyer bloğu kötüleştirir. Bu durumda aköz akış yönü arka siliyer proseslerden ön vitreusa doğru olup, buradan ön hyaloidi geçtikten sonra iris ve lens arasındaki arka kamaraya girerek lens ve siliyer prosesleri öne doğru iten bir güç oluşturur.
Oküler biyometrik ölçümlerin küçük olmasının akut primer açı kapanması için bir risk faktörü olduğu aşikâr olmakla birlikte, akut atağı tetikleyen başka fizyolojik faktörlerin de olması muhtemeldir. Çünkü dar açılı gözlerin hepsinde, hatta nanoftalmuslu gözlerde bile hayatları boyunca akut atak gelişmeyebilir. Akut PAKG gelişiminde son zamanlarda üzerinde durulan bir başka mekanizma koroidal ekspansiyondur. Kolloid osmotik basınçta, arteryel ve venöz basınçta, kan hacmindeki değişiklikler ve GİB deki geçici değişimlere cevap olarak değişen derecelerde koroidde genişleme olur. Koroid hacminin artması, vitreusa bası uygulayarak lensin öne doğru itilmesine neden olur. Ancak bu bulgulara rağmen, koroidal ekspansiyonun akut açı kapanmasında etkili olduğu henüz netlik kazanmamıştır.

b- Uveanın dinamik rolü:
İris kalınlığı ilerleyen yaşla birlikte değişime uğramaktadır. İlerleyen yaşlarda iris açıya yakın olan kısımda kalınlaşır, orta bölümden pupile kadar olan bölgede incelir, diğer bölgelerde kalınlık değişmez. İris kalınlığındaki değişiklikler yanında, iris mikrovasküler yapısındaki değişiklikler de, koroidal damarlardaki değişikliklerle uyumlu olarak, iris hacmini etkiler. İris hacim değişikliklerinin PAKG patogenezinde önemli faktörlerden birisi olduğu düşünülmektedir .
Koroidal ekspansiyon primer açı kapanmasında rolü olduğu düşünülen bir başka önemli faktördür. PAKG’li gözlerin yaklaşık %15 inde uveal effüzyon görülmüştür. Ayrıca açı kapanması glokomu olan gözlerde koroid kalınlığı açık açılı glokomu olanlara göre daha fazla bulunmuştur.  Koroid kalınlığı ve hacmının artması ön segmentte belirgin değişiklikler oluşturur. Koroid alanı 1000mm2 olup iris alanından 7 kat büyüktür. Koroiddeki az miktardaki hacim değişiklikleri iris ve lenste çok belirgin değişikliklere neden olur. Rijit  sklera ve kornea nedeniyle koroidde oluşan ekspansiyon lens iris diyaframının öne doğru itilerek,  pupil bloğu ve açı kapanmasına yol açar.

c-Vorteks  ven sisteminin etkisi:
Koroid vücutta kanlanması en çok olan yapılardan biri olup beyin perfüzyonundan 10-20 kat daha fazladır. Gözde arteriyel sistemi drene eden vorteks venlerin yapısında, trasesinde, endotel  ve damar duvarındaki  değişikliklerin drenajı etkileyeceği, bunun da koroid hacmini etkileyerek açı kapanması glokomunda rol oynayabileceği yönünde düşünceler vardır ama henüz bir netlik kazanmamıştır.
Patogenezde birçok konu açıklık kazandığı halde halen cevaplanması gereken sorular vardır. Neden bazı gözlerde akut atak bazı gözlerde kronik açı kapanması geliştiği, akut atağın neden genellikle tek taraflı olduğu, stres ve diğer durumların akut atakla ilişkisi gibi sorulara halen cevap aranmaktadır.

Klinik Bulgular
Hastalığın en çok kabul gören klinik sınıflandırması şu şekildedir.

Pre-klinik evresi: açı kapanması iki taraflı bir hastalık olup bir göz akut atak geçirdiği sırada diğer göz pre-klinik evrededir.

Atak evresi: Hafif ve akut şiddetli atak olmak üzere iki tip atak vardır. Hafif atakta renkli halkalar, bulutlu görme, gözde hafif kızarıklık, burun kökünde ağrı gibi tam olmayan açı kapanması sonucu oluşan hafif GİB yükselişlerine bağlı şikâyetler oluşur. Pilokarpin ile veya iyi bir uyku sonrası miyozis oluşacağından hafif atak genellikle düzelir. Akut atakta ise açıda tam kapanma sonucu GİB 70 mmHg üzerine çıkar. Hastalarda şiddetli ağrı, görmede azalma, atak olan göz tarafında alın, baş ağrısı bulantı kusma olur. Konjonktivada belirgin hiperemi, kornea ödemi, non reaktif mid-dilate pupil, oldukça sığ ön kamara başlıca muayene bulgularıdır. Ayrıca pigmente presispitatlar, düzensiz iris atrofisi ve glokomfleken (lens ön yüzünde kapsül altı opasiteler) görülür.

İntermittan evre: akut veya hafif atak geçtikten sonra açı açılır genellikle 180°’lik açı açık olur. GİB normal sınırlarda devam eder ancak göz hala akut atak için risk altındadır.

Kronik evre: Açının yavaş yavaş yapışıklıklar nedeniyle 180° den fazla kapanması sonucu GİB artık devamlı şekilde yüksek kalır ve optik sinir başı hasarı gelişir.

Absolü evresi: Görme kaybolmuş göz ağrılı hale gelmiştir.

Optik sinir başı bulguları:
PAKG daki optik sinir başı hasarı primer açık açılı glokomdan farklıdır. Hastalığın klinik öncesi ve intermittan dönemlerinde hatta akut atak sonrası optik sinir başı normal olabilir. Akut atak sonrası optik sinirde genellikle çukurlaşma yerine solukluk olur görme alanında da yaygın depresyon görülür. Primer açık açılı glokomda daha lokalize defektler olurken PAKG da defektler daha diffüzdür ve görme alanı pattern standart sapma değeri düşüktür. Ayrıca PAKG bağlı görme alanı kayıpları iki göz arasında asimetriktir.
Kronik PAKG’u akut PAKG’dan farklı olarak kliniği daha sessiz olup açının kapanması yavaştır ve glokomatöz optik sinir hasarı gelişimi primer açık açılı glokomda olduğu gibidir. Akut ve kronik PAKG’lu gözlerde anatomik farklılıklar söz konusudur. Akut olgularda, kronik PAKG’lu olgulara göre, ön kamara daha sığ, lens daha kalın, aksiyel uzunluk daha kısadır. Akut olgular genellikle kadın, kronik olgular ise genellikle erkektir.

Tanı

a-Klinik tahmin:
Hastaların açı kapanması riski taşıyıp taşımadığını anlamak için biyomikroskopik muayene ile ön kamara derinliği tahmin edilebilir. Van Herick yöntemi geleneksel bir yöntem olup limbal kamara derinliğini ölçer. Biyomikroskop merkezinden 60 derece açı ile ince bir slit(yarık ışık) alınır ve slit temporal limbusa düşürülür. Limbus derinliği kornea kalınlığı ile karşılaştırılarak tahmin edilir. Ön kamara derinliği 1-4 arası derecelendirilir.
Van Herick yöntemine göre ön kamara derinliği tahmini:

1°<1/4 kornea kalınlığı
2° 1/4 kornea kalınlığı
3°  1/4-1/2
4° ≥ kornea kalınlığı
Açıklık 1° ve altında ise gonyoskopi yapılmalıdır.

b-Gonyoskopi:
Açı kapanmasının değerlendirilmesinde gonyoskopi, hala en önemli tanısal yöntem olmaya devam etmektedir. Özellikle indantasyon gonyoskopisi periferik ön yapışıklık ve apozisyonel açı kapanmasını ayırt etmede önemli bir yöntemdir. İndentasyon gonyoskopisi standart Goldmann lensi yerine 4 aynalı Zeiss, Sussman veya Posner lensi ile yapılır. Bu lenslerin korneya temas eden alanları indentasyonu kolaylaştırmak için korneadan küçük olup Goldmann lensinden farklı olarak kullanılırken visköz madde kullanımına gerek yoktur. Dört aynalı lens kullanılırken merkezi korneaya hafif baskı uygulanır. Bu baskı ile humör aköz merkezden perifere doğru yer değiştirerek mekanik olarak ön kamaranın derinleşmesini sağlar ve açı elemanlarının görülmesi mümkün olur. Dinamik indentasyon gonyoskopisi ile periferik ön yapışıklığın miktarı belirlenir, pupiller blok ve plato iris konfigürasyonunun ayrımı yapılır. Pupiller blokta, indentasyon gonyoskopisi sırasında mid perifer iris arkaya doğru hareket ederken plato iris konfigürasyonunda siliyer prosesler hareketi önleyerek iriste sinüs şeklinde kavis oluşumuna neden olur. Gonyoskopik muayene karanlık bir odada, parlak 1mm’lik bir ışık kullanılarak yapılır. Muayene sırasında pupiller konstriksiyon oluşturarak açıyı daha geniş görmemek için ışık pupillaya yöneltilmemelidir. Akut açı kapanmasında açı muayenesini önleyecek kadar kornea ödemi varsa topikal gliserin damlatılarak muayene yapılabilir.

c-Optik Koherens Tomografi:
Ön segment OCT ile ön kamara açısının yüksek çözünürlüklü görüntüsü alınabilir. PAKG da OCT nin en önemli dezavantajı irisin gerisindeki yapıların değerlendirilememesidir. Bu nedenle açı kapanması gelişimine katkıda bulunan plato iris, siliyer cisim kisti, tümör veya siliyer effüzyon  ayırt edilemeyebilir. Ancak temassız olması, UBM’e göre hastayı daha az rahatsız etmesi ve fazla deneyim gerektirmemesi avantajlarıdır. Son yıllarda geliştirilen swept source OCT ile açının 360° değerlendirmesini ve açıdaki anomalileri daha iyi bir şekilde göstermesi bakımından ümit vericidir. Bu yöntemle skleral spur, Schwalbe hattı net olarak görüntülenebilir . Trabeküler genişlik, ön kamara genişliği, iris hacimi ve periferik ön yapışıklıklar değerlendirilebilir.  Ancak yine de apozisyonel veya sineşiyel açı kapanmasını, açıdaki pigmentasyon, eksfoliasyon yeni damar oluşumu gibi patolojileri göstermede gonyoskopiden üstün değildir.

d-Ultrasonik biyometri (UBM) :
Siliyer cisim ve proseslerinin pozisyonunu, iris kökünün ön ve arkasındaki yapıları gösterebilir. İrisin arkasındaki yapıları göstermesi bakımından diğer tekniklere göre avantajlıdır. Ancak muayene deneyim gerektirir ve hastaya rahatsızlık verebilir .

Tedavi
PAKGda tedavi PAAG den farklı olup hastalığı önlemek PAKG de önem taşımaktadır. PAKG de tedavi hastalığın klinik evrelerine göre değişir. Tedavinin amacı açı kapanmasını düzeltmek veya önlemek, GİB konrolü ve optik sinir başı hasarını önlemektir.

a-Tıbbi tedavi:

• Kolinerjik agonist olan pilokarpin, PAKG da ilk tedavi seçeneğidir. Açının açık tutulmasında etkili olup aynı zamanda hümör aköz dışa akımının da artırır. Pupiller sfinkter kasta kontraksiyon yaparak periferik irisi açıdan uzaklaştırır ve açının açılmasını sağlar. Aynı zamanda siliyer kasta kontraksiyon yaparak da skleral spurda gerilme ve dolayısıyla trabeküler ağdan hümör aköz drenajında artışa neden olur.  Ancak bu sırada siliyer kasın kasılması ile lens kalınlığı artar, lens iris diyaframı öne itilir ve ön kamara daralır. Sadece pupilla sfinkter kasa etki ederek siliyer kasta kontraksiyon oluşturmayacak yeni bir kolinerjik ajanın geliştirilmesi ile bu etkiler bertaraf edilir. Bu yönde araştırmalar halen devam etmektedir. Ancak tamamen sineşiel açı kapanması olan gözlerde pilokarpin GİB’i düşürmez. Pilokarpin plato iris sendromunda da kullanılarak akut atak gelişimini önler. Ucuz bir ilaç olmasına rağmen gençlerde siliyer kas spazmı nedeniyle ağrıya neden olması, uzun süre kullanımda pupilla kenarında arka yapışıklıklar iris kistleri oluşturması, katarakt ve nadiren periferik retina yırtıklarına neden olması başlıca istenmeyen etkileridir.
• Akut atak sırasında topikal steroidler ön segmentteki  inflamsyonu kontrol altına alarak, periferik ön yapışıklık oluşumu önlenir ve açı elemanlarının yapı ve fonksiyonları korunur .
• GİB i düşürmek amacı ile hümör aköz yapımını azaltan b-blokerler, a2- agonistler ve karbonik anhidraz inhibitörleriyle, humör aköz dışa akımını artıran prostaglandin analogları kullanılabilir. PAKG da hümör aköz yapımını inhibe eden ajanlar tercih edilmekle birlikte, kronik PAKG da açıda 360°  yapışıklık olsa bile prostaglandin analoglarının etkili olduğu bildirilmektedir.  Ancak prostaglandin analoglarının akut açı kapanması tedavisinde yeri yoktur.

b- Laser tedavisi
1- İridotomi (Lİ):

• Açı kapanmasında birden çok mekanizma etkili olduğu halde birçok olguda açı kapanmasına pupiller blok eşlik ettiğinden PAKG da ilk tedavi seçeneği Lİ dir. İridotomi ile irisin karşısındaki basınç farkı azalır. Basınç farkı azalınca açı açılır, iris planı düzleşir ve siliyer cisim geriye doğru yer değiştirir. Lİ’nin proflaktik olarak uygulanmasının primer açı kapanması şüpheli olguların kronik PAKG na dönüşümünü önlemesi ile ilgili çalışmalar çelişkilidir. Bazı çalışmalarda Lİ nin PAKG gelişimini önemli oranda önlediği bildirilirken bazı çalışmalarda ise patent iridektomiye rağmen akut atak geçirmiş birçok olgunun PAKG’na dönüştüğü bildirilmektedir. Akut atak tıbbi tedavi ile kırıldıktan hemen sonra Lİ yapılması kabul görmüş bir tedavi protoklüdür. Aynı zamanda akut atak geçirmiş olguların diğer gözlerine de proflaktik Lİ yapılması önerilir. Kronik PAKG’lu olgularda da pupiller bloğu gidermek ve daha fazla periferik ön yapışıklık gelişimini önlemek amacıyla Lİ yapılabilir. Ancak PAK şüphelisi olgularda proflaktik Lİ yapılması konusunda henüz kesin bir görüş birliği bulunmamakta olup bu konuda araştırmalar devam etmektedir. Genellikle beyaz ırkta periyodik muayene ve gonyoskopi önerilmektedir. PAK şüpheli olgularda şu durumlarda koruyucu Lİ önerilir;
• Hastaya sık aralıklarla pupil dilatasyonu ile muayene gerekiyorsa
• Hasta intermittan açı kapanması belirtileri tanımlıyorsa
• Hastada akut atak gelişmesi durumunda acil olarak tedavi için bir merkeze başvurmasına engel durumlar varsa ve hasta belirli aralıklarla kontrole gelemeyecekse Lİ yapılmalıdır.

Lİ yapılmayan hastalar ayrıca dekonjestanlar, antiemetikler ve antikolinerjik ajanların kullanımı ile ilgili uyarılarak bu ilaçların akut açı kapanmasını tetikleyebileceği bildirilmeli, akut krizin belirtileri konusunda bilgilendirilmelidir.
İrisi kalın olan gözlerde Lİ sırasında çok fazla pigment saçılarak inflamasyon GİB artışı, periferik ön yapışıklık hatta kornea dekompanzasyonu gelişebilir. Böyle olgularda cerrahi iridektomi tercih edilebilir. Bu nedenle Lİ öncesi ön segment görüntüleme teknikleri ile iris kalınlığına bakılarak cerrahi veya Lİ yapılmasına karar verilmesi komplikasyonların önlenmesi açısından önemlidir .
2-Argon laser periferal iridoplasti(ALPİ):

• ALPİ’de periferik iris yüzeyinde yapılan laser yanıkları ile stromada kontraksiyon sağlanır. Böylece iris mekanik olarak trabeküler ağdan uzaklaşarak açının açılır. Teknik tek başına uygulanabildiği gibi, Lİ öncesi Lİ yapılmasını mümkün kılmak için veya Lİ sonrası açının daha da açılarak periferik ön yapışıklık oluşumunu azaltmak için yapılabilir. ALPİ özellikle plato iris, fakomorfik glokom veya arka segment hastalıkları gibi açı kapanmasından pupiller blok dışı mekanizmaların sorumlu olduğu durumlarda daha etkili bir yöntemdir . PAK şüpheli olgularda Lİ den üstünlüğü yoktu. Günümüzde yukarıda belirtilen durumlar dışında ALPİ çok fazla önerilen bir tedavi protokolü değildir. ALPİ sonrası fiks dilate pupil ve miyotiklere cevap alınamaması ile karakterize Urrets-Zavalia sendromu gelişen olgular bildirilmiştir.

c- Cerrahi tedavi
PAKG nun tedavisi esas olarak cerrahidir. Tıbbi tedavi veya laser tedavisi GİB i kontrol altına almada yetersiz kaldığında cerrahi tedavi önerilir. PAKG da hangi cerrahi yöntemin seçileceği konusunda henüz bir görüş birliğine ulaşılamamıştır. Trabekülektomi, lens ekstraksiyonu ve veya gonyosineşiyoliz gibi açıyı genişleten yöntemler veya kombine katarakt /filtran cerrahi gibi tercihler bulunmaktadır.

• Lens ekstraksiyonu :
• Kalın bir lensin ön kamara derinliğini azaltıp ön kamarayı sıkıştırarak açı kapanmasında önemli bir rol oynadığı bilinmektedir.Lens ekstraksiyonunun dar veya kapanabilir açısı olan gözlerde ve açı kapanması glokomunda ön kamarayı belirgin bir şekilde genişlettiği bildirilmektedir. Retrospektif ve prospektif çalışmalarda PAKG olan gözlerde cerrahi sonrası GİB’in belirgin şekilde düşerek kullanılan antiglokomatöz sayısında azalma olduğu, cerrahi iridektomi veya filtran cerrahiye göre komplikasyonlarının daha az olduğu bildirilmektedir. Son yıllarda yapılan randomize kontrollü EAGLE (açı kapanamsı glokomu tedavisinde erken lens ekstraksiyonunun etkinliği)  çalışmada saydam lens ekstraksiyonunun PAKG’da, Lİ ye göre daha etkili ve aynı zamanda ekonomik olduğu dolayısıyla ilk tedavi seçeneği olarak seçilmesi gerektiği rapor edilmiştir . Saydam lens ekstraksiyonu ile gonyosineşioliz kombine edildiğinde açı daha fazla genişlemekte ve GİB düşürücü etki daha fazla olmaktadır.
• Saydam lens ekstraksiyonu ile trabekülektominin karşılaştırıldığı bir çalışmada her iki yöntemin de GİB düşürmede başarılı olduğu ancak trabekülektomiye ait komplikasyonların daha fazla olduğu bildirilmektedir . Akut açı kapanması geçtikten sonra erken lens  ekstraksiyonunun yapıldığı bir çalışmada hastaların ameliyat sonrası daha az antiglokomatöz ajana gereksinim duyduğu bildirilmiştir(Lam et al). Ancak akut açı kapanması sonrası katarakt cerrahisinin koroid expansiyonu ve dar ön kamara nedeniyle komplikasyonları fazladır.
• Goniyosineşioliz:
• Tek başına veya lens ekstraksiyonu ile birlikte yapılabilir. Bu yöntemde periferik ön yapışıklıklar giderilerek hümör aközün trabeküler ağdan drene olması sağlanır. Periferik ön yapışıklıklar bir yıldan daha kısa süreden beri varsa goniyosineşiolizin başarısı %80 gibi yüksek orandadır. Periferik ön yapışıklık olan bölgelerde intertrabeküle rmesafeye fibröz doku veya irisin prolifere olması nedeniyle bu alanlarda geri dönüşümsüz trabeküler ağ hasarı meydana gelebilir. Uzun süreli periferik ön yapışıklığı olan hastalarda gonyosineşiolizin etkili olmaması bu şekilde açıklanır. Bu yöntemin etkili olabilmesi için trabeküler ağda geri dönüşümsüz histolojik hasar oluşmadan önce yapılması gereklidir. Ancak trabeküler ağ fonksiyonlarını değerlendiren bir yöntem henüz olmadığı için bu zamana karar vermek zordur. Karar vermede gonyoskopi, ön segment OCT veya UBM gibi tanı yöntemleri kullanılmaktadır. Trabeküler fonksiyon rezervini gösterecek yeni tanı yöntemlerinin geliştirilmesi gerekmektedir.
• Gonyosineşioliz ile lens ekstraksiyonunun kombine edilmesi başarıyı artırmaktadır. Bu cerrahi diğer tedavi yöntemlerine cevap vermeyen pupiller blok veya plato irisli hastalarda etkili bulunmuştur. Katarakt, kornea endotel hasarı, fibrin reaksiyon, minör hemoraji başlıca komplikasyonlardır.

• Trabekülektomi:
• Yıllardan beri glokom cerrahisinde en sık uygulanan teknik olmasına rağmen kronik açı kapanması olan gözlerde cerrahi sonrası daha sık komplikasyonlara neden olabilir. Başarısız bleb, ön kamara darlığı, malign glokom, aköz hatalı yönlenmesi, koroid dekolmanı, hifema, endoftalmi ve katarakt  başlıca komplikasyonlardır. Ön kamara darlığı ve GİB yüksekliği ile karakterize malign glokom PAKG da trabekülektomi sonrası görülen ciddi bir komplikasyondur. Siliyer kas spazmını çözen atropin kullanımı, psödofak gözlerde arka kapsülotomi, ön hyaloidotomi, zonulohyaloidotomi,  fakik gözlerde lens ekstraksiyonu, vitrektomi başlıca uygulanan tedavi yöntemleri olmasına rağmen bazı gözlerde sonuç alınamayabilmektedir. Ön kamara darlığı ve hipotoni PAKG olan gözlerde trabekülektomi sonrası gelişen bir başka ciddi komplikasyon olup siliokoroidal dekolman hatta expulsif hemorajiye neden olabilir. PAKG gözlerde bu komplikasyonun önüne geçmek için trabekülektomi ile birlikte skleral fleb yatağının arka kenarına dikey olarak bir sklerostomi yapılması önerilmektedir. Herhangi bir effüzyon veya hemoraji geliştiğinde sklerostomi bölgesinden drene olarak daha ciddi komplikasyonların önüne geçilmiş olunur.

Sonuç
PAKG dünyada önemli bir körlük nedeni olup, glokoma bağlı körlüklerin yaklaşık yarısı PAKG’ye bağlıdır. PAKG da progresyonu önleyecek hedef basınç konusunda herhangi bir görüş birliği bulunmamaktadır. Yine aynı şekilde hangi gözlere koruyucu Lİ yapılması gerektiği henüz kesinlik kazanmamıştır.  Akut açı kapanması glokomu sonrası erken lens ekstraksiyonu önerilmekle birlikte bu tedavi yaklaşımının Asya ırkı dışındaki ırklarda etkilerinin nasıl olacağı netlik kazanmamıştır.Yeni görüntüleme teknikleri patogenezi daha iyi anlamamızı sağlamış ve patogenezde etkili olabileceği düşünülen iris hacmi, koroid hacmi, lens vault gibi yeni parametrelerin bulunmasına yola açmıştır. Bu hacim değişikliklerinin neden meydana geldiği ve bunları nasıl değiştirebileceğimizi henüz bilmiyoruz. Bunların cevabını verebilmek için endotel, mikrovasküler yapılar, hücre dışı matrix ve uvea dokusu içindeki innervasyon gibi konularda daha ileri araştırmalar yapılması gerekmektedir.
PAKG’nin psikosomatik bir hastalık olduğu düşünülmektedir. Fonsiyonel manyetik rezonans görüntüleme yönteminin gelişmesi le ilerde yapılacak çalışmalar, tüm görsel yollar ve beyin fonksiyonları ile psikolojik durum, nörotransmitterler arası ilişkiyi ve bunların PAKG nun görülmesi ve progresyonundaki rollerini ortaya koymaya yönelik olmalıdır. PAKG da atağın başlaması ve düzelmesi ile yakından ilişkili olduğu düşünülen GİB düzenleme sistemi bir başka önemli konudur. Beyinde GİB’İ düzenleyen dopaminerjik D3 reseptörlerinin bulunduğu bildirilmiştir. Psikolojik durumu ayarlayan, sempatik ve parasempatik sistem arasında dengeyi sağlayan yeni tedavi stratejileri ve araştırmaları PAKG’da prognozun daha iyi olmasını sağlayacaktır.

Kaynaklar

•  American Academy of Ophthalmology Glaucoma Panel (2015): Preferred Practice Pattern Guidelines. Primary Angle Closure. American Academy of Ophthalmology (www.aao.org/aboutpreferred-practice-patterns).
• Sun, X., et al., Primary angle closure glaucoma: What we know and what we don’t know, Progress in Retinal and Eye Research (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.preteyeres.2016.12.003
• Wright C, Tawfik MA, Waisbourd  M, Katz LJ. Primary angle-closure glaucoma: an update. Acta Ophthalmol. 2016: 94: 217–225
• Amerasinghe, N., Zhang, J., Thalamuthu, A., He, M., Vithana, E.N., Viswanathan, A.,Wong, T.Y., Foster, P.J., Aung, T. The heritability and sibling risk of angle closure in Asians. Ophthalmology 2011: 118, 480-485.
• Vithana, E.N., Khor, C.C., Qiao, C.,  et al.  Genome-wide association Analyses identify three new su susceptibility loci for primary angle closure glaucoma. Nat. Genet.2012: 44, 1142-1146
• Shabana, N., Aquino, M.C., See, J., Ce, Z., et al. Quantitative evaluation of anterior chamber parameters using anterior segment optical coherence tomography in primary angle closure mechanisms. Clin. Exp. Ophthalmol 2012:40;792-801
• Nongpiur, M.E., He, M., Amerasinghe, N., Friedman, D.S., Tay, W.T., Baskaran, M.,Smith, S.D., Wong, T.Y., Aung, T. Lens vault, thickness, and position in hinese subjects with angle closure. Ophthalmology ., 2011: 118; 474-479.
• Ng WS, Ang GS & Azuara-Blanco A. Laser peripheral iridoplasty for angle-closure.Cochrane Database Syst Rev2 2012: Cd006746
• Marchini, G., Pagliarusco, A., Toscano, A., Tosi, R., Brunelli, C., Bonomi, L., 1998. Ultrasound biomicroscopic and conventional ultrasonographic study of ocular dimensions in primary angle-closure glaucoma. Ophthalmology 105, 2091-2098
• Sihota, R., Lakshmaiah, N.C., Agarwal, H.C., Pandey, R.M., Titiyal, J.S., 2000. Ocular parameters in the subgroups of angle closure glaucoma. Clin. Exp. Ophthalmol. 28, 253-258.
• Arora, K.S., Jefferys, J.L., Maul, E.A., Quigley, H.A. The choroid is thicker in angle closure than in open angle and control eyes. Invest Ophthalmol. Vis. Sci. 2012:53;7813-7818
• Yang, H., Yu, P.K., Cringle, S.J., Sun, X., Yu, D.Y., 2015c. Quantitative study of the microvasculature and its endothelial cells in the porcine iris. Exp. Eye Res. 132C, 249-258.
• Tan, P.E., Yu, P.K., Cringle, S.J., Morgan, W.H., Yu, D.Y. Regional heterogeneity of endothelial cells in the porcine vortex vein system. Microvasc. Res. 2013;89:70-79
• Schacknow PN & Samples JR .The Glaucoma Book: A Practical, Evidence-Based Approach to Patient Care. New York 2010: Springer Science + Business Media LLC.
• Schacknow PN & Samples JR . The Glaucoma Book: A Practical, Evidence-Based Approach to Patient Care. 2010:New York: Springer Science + Business Media LLC
• Lee JR, Choi JY, Kim YD & Choi J. Laser peripheral iridotomy with iridoplasty in primary angle closure suspect: anterior chamber analysis by pentacam. Korean J Ophthalmol 2011:25: 252–256
• Azuara-Blanco, A., et al. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial. Lancet 2016:388;1389-1397.
• Tham CC, Kwong YY, Baig N, Leung DY, Li FC & Lam DS.  Phacoemulsification versus trabeculectomy in medically uncontrolled chronic angle-closure glaucoma without cataract. Ophthalmology 2013:120:62–67.
• Ng WT & Morgan W .Mechanisms and treatment of primary angle closure: a review.Clin Experiment Ophthalmol 2012:40: e218–e228.
• Leggio, G.M., Bucolo, C., Platania, C., Salomone, S., Drago, F. Current drug treatments targeting dopamine D3 receptor. Pharmacol. Ther  2016:165:164-177.