Resim 1: Plato iriste indentasyon gonyoskopisinde çift hörgüç görünümü
Resim 2: Plato iriste ultrason biyomikroskopik görünüm
Doç. Dr. Gül Arıkan
Dokuz Eylül Üniversitesi
GİRİŞ
Plato iris gençlerde açı kapanması glokomunun en önemli nedenlerinden biridir. Plato iris terimini ilk kez Törnquist 1958’de 44 yaşında, açı kapanması glokomu olup aynı zamanda normal ön kamara derinliği, düz iris profili ve irisin en periferde keskin bir şekilde geri, açıya doğru yöneldiği bir olgu için kullanmıştır.
FİZYOPATOLOJİ
Plato iris ve pupiller blok, primer açı kapanmasının nedeni olan farklı iki temel mekanizmadır. Pupiller blokta iridolentiküler apozisyon hümör aközün arka kamaradan ön kamaraya geçişini engellemekte, bombe iris ön kamara açısını tıkamaktadır. Bu durum pupil daha çok middilate durumda iken ortaya çıkmaktadır. Plato iris konfigürasyonunda ise büyük veya öne doğru pozisyon almış siliyer cisim iris kökünü trabeküler ağa doğru itmekte, bu da iridotrabeküler açıyı daraltmaktadır. Gonyoskopide iris kökünün önce öne daha sonra santrale doğru açılanma yaptığı görülür. Plato iris konfigürasyonu olan bir gözde patent iridotomiye rağmen açı kapanması olması ise plato iris sendromu olarak adlandırılmaktadır. İridotomi ile pupiller blok çözülürken, plato iris durumunda anatomik olarak öne doğru pozisyon almış iris proçesleri periferik irisin geriye repoze olmasını engellemekte ve iridotomiye rağmen açı kapalı kalmaya devam etmektedir. Plato iris patent iridotomiye rağmen iridokorneal açının persistan kapalı olmasıyla karakterize bir klinik tablodur. Laser iridotomi açık olmasına rağmen rekürren açı kapanması atakları geçiren gözlerde plato iris sendromu akla gelmelidir. Bu gözlerde ön kamara derinliği laser iridotomi öncesi orta derinlikte olup pupiller bloklu gözlere göre rölatif olarak daha derindir. Plato iris konfigürasyonunda laser iridotomi sonrası açı açılsa bile bu olguların sürekli gonyoskopi ile takipleri gerekir. Çünkü yaşla büyüyen lens zamanla açıyı daraltabilir ve bu da açıda yapışıklıklara neden olabilir.
Plato iris sendromunda göz içi basıncı yükselmesi akut, intermittant veya kronik olabilir. Göz içi basıncı yükselmesi spontan ya da dilatasyon sonrası gelişebilmektedir. Bu olgularda, iris profili düz, indentasyon gonyoskopisinde ‘çift hörgüç’ görünümü vardır (Resim 1). Kesin tanı ultrason biyomikroskopisi ile konmaktadır. Ultrason biyomikroskopisinde siliyer sulkusun kapalı olması ve siliyer proçeslerin öne doğru pozisyon alması plato iris sendromunun karakteristik bulgularıdır (Resim 2). Plato irisin nedeni tam olarak bilinmemektedir. Konjenital bir gelişim anomalisi mi yoksa sonradan gelişen bir patolojik durum mu tam olarak açıklığa kavuşmamıştır. Plato iris sendromunun prevalansı tam olarak bilinmemekle beraber açı kapanması glokomu olan gözlerde tahmin edildiğinden oldukça fazla olduğu düşünülmektedir. Ultrason biyomikroskopisi ile yapılan bir prospektif çalışmada plato iris konfigürasyonu Amerikalı beyaz ırkta %25.2, Amerikalı Çinlilerde %24.1 ve Çin’de yaşayan Çinlilerde %20.9 oranında bulunmuştur. Çin’de ultrason biyomikroskopisi ile yapılan bir çalışmada primer açı kapanması şüphesi olan 167 hastanın 54’ünde (%32.3) plato iris saptanmıştır. Plato iris kadınlarda daha sıktır ve genellikle hayatın üçüncü-beşinci dekadlarında görülmektedir. Bu hastalar pupiller bloklu olgulara göre daha az hipermetropiktir ve ailelerinde de sıklıkla açı kapanması glokomu öyküsü vardır. Ultrason biyomikroskopisi ile yapılan bir çalışmada plato iris sendromu saptanan olguların birinci derece akrabalarında da plato iris konfigürasyonu olasılığının fazla olduğu saptanmıştır. Plato iris nadir de olsa çocuklarda da görülebilmektedir. Literatürde plato iris sendromlu en küçük 5 yaşında çocuk hasta tanımlanmıştır.
Plato iris sendromunun komplet ve inkomplet formu da tarif edilmiştir. İnkomplet formunda açı tamamen kapalı değildir, sadece posterior trabekülüm kapalıdır. Komplet formunda açı tamamen kapalıdır ve göz içi basıncı yükselmesi söz konusu olabilir. Yine plato iris sendromunda açı kapanmasının sirkümferansiyel uzanımı kısmi ise inkomplet olarak nitelendirilebilmektedir. Rekürren açı kapanma epizodları açıda kalıcı yapışıklıklara, sonunda göz içi basıncı yüksekliğine neden olabilmektedir. Bazı hastalarda gece veya karanlıkta epizodik açı kapanması durumu gelişebilmekte, hastanın göz içi basıncı düşük ölçülse de optik diskte glokomatöz değişiklikler ve progresyon görülebilmektedir.
Psödoplato iris sendromu denilen daha nadiren görülen klinik durumda iridosiliyer kistler sekonder açı kapanması glokomuna neden olabilmektedir. Klinik olarak psödoplato iris sendromunu gerçek plato iris sendromundan ayırmak zordur. Kesin tanı ultrason biyomikroskopisi ile konulur. Primer nöroepitelial kistler iridosiliyer kistin en sık nedenidir ve genellikle iridosiliyer kesişim yerinde lokalizedir. Sekonder iridosiliyer kistler topikal miyotik tedavisi, travma, metastaz veya paraziter enfeksiyonlara bağlı gelişebilir. Özellikle çocuk ve ergenlerde açı kapanması glokomunda iridosiliyer kistler ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
YAKLAŞIM
Plato iriste yapılacak ilk işlem laser iridotomidir. Laser iridotomi ile pupiller blok elimine edilir. Gonyoskopik muayenede plato iris konfigürasyonu olan gözlerin bir kısmında sadece laser iridotomi ile açı açılabilmektedir. Plato iris sendromunda esas olarak argon laser periferik iridoplasti (ALPİ) önerilmektedir. Burada amaç laser enerjisi ile periferik iris yüzeyi boyunca büyük çaplı kontraksiyon yanıkları yaratarak periferik irisi açıdan geriye çekmektir. Bazı hastalarda ALPİ’nin etkinliği yıllar içinde azalabilir. ALPİ her ne kadar plato iris sendromunda önerilse de bu konuda randomize kontrollü çalışma bulunmamaktadır. Yapılan bir retrospektif çalışmada ALPİ plato iris sendromu olan 14 hastanın 23 gözüne uygulanmış ve ortalama 78.9±8.0 aylık takipte 20 gözde (%87) bir kez laser uygulanması ile açı açık kalmış, 3 gözde ise 5-9 yıl sonra açı kapanınca ALPİ tekrar edilmiş ve bu gözlerde de tekrar tedavi ile açı açık kalmaya devam etmiştir. Hiçbir gözde filtrasyon cerrahisi gerekmemiştir. Ancak ALPİ sonrası ön üveit gelişebileceği; bunun yanında korneal opasite, göz içi basıncı yükselmesi, pupiller distorsiyon, monoküler diplopi ve glare gibi komplikasyonlarla karşılaşılabileceği unutulmamalıdır.
Plato iriste önerilen diğer bir yaklaşım kolinerjik ajan olan pilokarpin kullanımıdır. Pilokarpin plato iris sendromunda periferik irisi incelterek açıyı açmaktadır. Ancak pilokarpinin uzun süreli kullanımını hastalar tolere edemeyebilirler. Pilokarpin kullanımında siliyer spazma bağlı baş ağrısı ve karanlıkta görüşün bozulması gibi yan etkiler ortaya çıkabilir. Ayrıca pilokarpin kullananlarda retina dekolmanı riskinin de arttığı unutulmamalıdır.
Pupiller bloğa bağlı açı kapanması glokomu olan gözlerde lensektomi ile pupiller blok çözülmekte bu da göz içi basıncını düşürmektedir. Bu nedenle akut veya kronik primer açı kapanması glokomu olan gözlerde sadece lensektomi ile hedef göz içi basıncı seviyesine ulaşılabilmektedir. Plato iris sendromlu gözlerde ise lensektominin göz içi basıncının düşmesine katkısı tartışmalıdır. Bu olgularda katarakt cerrahisinden sonra anatomik olarak ön kamara derinleşse de açı kapalı kalmaya devam edebilir ve hastada takiplerde göz içi basıncı yükselmesi gelişebilir. Ancak literatürde fakoemülsifikasyon cerrahisin plato iris sendromlu gözlerde faydalı olduğu olgular da bildirilmiştir.
Başka bir tedavi yaklaşımı olarak plato iris sendromunda siliyer proçeslerde anormal anatomik konfigürasyonu düzeltmek amacıyla endoskopik siklofotokoagulasyon da önerilmiştir. Literatürde endoskopik siklofotokoagulasyonun lens ekstraksiyonu ile kombine edilerek başarıyla uygulandığı olgular bildirilmiştir.
Sonuç olarak plato iris sendromu primer açı kapanması glokomunun önemli nedenidir. Özellikle gençlerde açı kapanması glokomu saptandığında akla gelmelidir. Kesin tanısı ultrason biyomikroskopisi ile konmaktadır. Tedavide öncelikle argon laser iridoplasti önerilmektedir.
KAYNAKLAR
1) Törnquist R. Angle-closure glaucoma in an eye with a plateau type of iris. Acta Ophthalmol (Copenh) 1958; 36: 419-23.
2) Shukla S, Damji KF, Harasymowycz P, et al. Clinical feature s distinguishing angle closure from pseudoplateau versus plateau iris. Br J Ophthalmol 2008; 92: 340-344.
3) Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020 Br J Ophthalmol 2006; 90: 262-267.
4) Prum Jr BE, Herndon Jr LW, Moroi SE, et al. Primary angle closure preferred practice pattern guidelines. Ophthalmology 2016; 123: 1-40.
5) Pavlin CJ, Ritch R, Foster FS. Ultrasound biomicroscopy in plateau iris syndrome. Am J Ophthalmol 1992; 113: 390-395.
6) Beseda E, Reynolds S. Evaluation and management of plateau iris syndrome: case report and review. Optometry 2005; 76: 376-381.
7) Ritch R, Tham CC, Lam DS. Long-term success of argon laser peripheral iridoplasty in the management of plateau iris syndrome. Ophthalmology 2004; 111: 104-108.
8)Mandell MA, Pavlin CJ, Weisbrod DJ, et al. Anterior chamber depth in plateau iris syndrome and pupillary block as measured by ultrasound biomicroscopy. Am J Ophthalmol 2003; 136: 900-903.
9)Crowston JG, Medeiros FA, Mosaed S, et al. Argon laser iridoplasty in the treatment of plateau-like iris configuration as result of numerous ciliary body cysts. Am J Ophthalmol 2005; 139: 381-383.
10)Hollander DA, Penesi ME, Alvarado JA. Management of plateau iris syndrome with cataract extraction and endoscopic cyclophotocoagulation. Exp Eye Res 2017; 158: 190-194.
11)Belovay GW, Alabduljalil T, Pavlin CJ, et al. Plateau iris in children. JAAPOS 2015; 19: 377-379.
12)Ritch R, Tham CCY, Lam DSC. Long-term success of argon laser peripheral iridoplasty in the management of plateau iris syndrome. Ophthalmology 2004; 111: 104-108.
13)Ritch R, Tham CCY, Lam DSC. Argon laser peripheral iridoplasty (ALPI): An update. Surv Ophthalmol 2007; 52: 279-288.
14)Ritch R, Chang BM, Liebmann JM. Angle closure in younger patients. Ophthalmology 2003; 110: 1880-1889.
15) Kumar RS, Baskaran M, Chew PTK, et al. Prevalence of plateau iris in primary angle closure suspects. Ophthalmology 2008; 115: 430-434.
16) Filho AD, Cronemberger S, Merula RV, et al. Plateau iris. Arq Bras Oftalmol 2008; 71: 752-758.
17) Li Y, Wang YE, Huang G, et al. Prevalence and characteristics of plateau iris configuration among American Caucasian, American Chinese and mainland Chinese subjects. Br J Ophthalmol 2014; 98: 474-478.
18)Choy BNK, Chan JCH, Chien CPY, et al. Recurrent acute angle-closure attack due to plateau iris syndrome after cataract extraction with or without argon laser peripheral iridoplasty: a case report. BMC Ophthalmology 2016; 16: 64.
19) Etter JR, Affel EL, Rhee DJ. High prevalence of plateau iris configuration in family members of patients with plateau iris syndrome. J Glaucoma 2006; 15: 394-398.
20) Francis BA, Pouw A, Jenkins D, et al. Endoscopic cycloplasty (ECPL) and lens extraction in the treatment of severe plateau iris syndrome. J Glaucoma 2016; 25: e128-e133.
21) Peterson JR, Anderson JW, Blieden LS, et al. Long-term outcome of argon laser peripheral iridoplasty in the management of plateau iris syndrome eyes. J Glaucoma, baskıda, DOI: 10.1097/IJG.0000000000000731).
22) Ng WT, Morgan W. Mechanism and treatment of primary angle closure: a review. Clin Exp Ophthalmol 2012; 40: e218-228.
RESİM ALT YAZILARI
Resim 1: Plato iriste indentasyon gonyoskopisinde çift hörgüç görünümü
Resim 2: Plato iriste ultrason biyomikroskopik görünüm