Prof. Dr. Tülay Şimşek, Eskişehir Osmangazi Üniversitesi
GİRİŞ
Birçok glokom hastasında tıbbi tedavi ve cerrahi tedavi ile hedef basınca ulaşmak mümkün olmayabilir. Tedaviye dirençli glokom daha önceden glokom filtran cerrahi ve laser tedavisi geçirdiği halde maksimum tıbbi tedavi ile göz içi basıncının düşürülemediği tüm glokom tiplerini kapsar. Dirençli glokomların tedavisinde hümör aközün dışa akımını artıran glokom drenaj cihazları (GDC) veya hümör aköz yapımını azaltan siklodestrüktif yöntemler uygulanır. Bu yöntemlerin hepsi siliyer cisimde siliyer proseslerin salgı yapan epitelinde hasar oluşturarak humör aköz yapımını azaltmayı hedefler (1). Günümüze kadar çok sayıda siklodestrüktif yöntem geliştirilmiştir. Bu makalede glokom tedavisinde geçmişten günümüze kadar kullanılan siklodestrüktif yöntemler anlatılmıştır.
Siklektomi
Geçmişte uygulanan bu yöntemde, tam kat skleral flep kaldırıldıktan sonra siliyer cisim ¼ oranında eksize edilir. Ancak cerrahi sonrası fitizis riskinin yüksek olması, vitreus hemorajisi ve ekspulsif hemoraji riski nedeniyle artık uygulanmamaktadır(1).
Daha sonra siliyer cisim ablasyonu yapan siklodestrüktif yöntemler geliştirilmiştir. Bu yöntemlerde fiziksel işlemler ile siliyer proseslerin hümör aköz sentezini gerçekleştiren epitelyal bölümü hedef alınır.
Siklodiyatermi
Koter ünitesine bağlı yuvarlak uçlu bir prob ile transskleral olarak siliyer cisme ısı uygulanır. Daha sonra, sklerayı penetre ederek direkt siliyer cisme ısı uygulayan formu geliştirilmiştir. Ancak cerrahi siklektomide olduğu gibi komplikasyon oranlarının yüksek, başarı oranının düşük olması nedeniyle daha fazla uygulanmamaktadır (2).
Siklokrioterapi
Siliyer cisim 2.5 mm çapındaki kriyo probu ile transskleral olarak 60 sn süre ile -80° C dondurulur ve kendiliğinden erimesi beklenir. Transskleral uygulama ile siliyer proseslerdeki ısı -10°C olur. Uygulama sırasında prop limbustan 1- 1.5 mm geride tutularak globa bir miktar bası uygulanmalıdır. Her kadrana 3-4 uygulama olacak şekilde 180° veya 270° tedavi edilir. İşlem sonrası şiddetli ağrı olabilir. Siliyer proseslerin hızlı dondurulması ile hücre içinde küçük buz kristalleri oluşur. Daha sonra yavaş erime sırasında bu kristaller büyüyerek siliyer cisim epitelinde tahribat meydana gelir. Ayrıca donmuş olan dokuda mikrosirkülasyonun bozulması iskemiye neden olur. Zamanla, siliyer epitelin kendini yenilemesi ile aköz yapımının yeniden artması, kriyo etkisi ile komşu trabeküler ağda oluşan hasara bağlı olarak aköz dışa akımın bozulması krioterapinin etkisini azaltır. Bu nedenle tekrarlanması gerekebilir. Gençlerde etkili bir GİB düşüşü sağlamak için yaşlılara göre daha çok tekrar etmek gerekmektedir. Fitizis riskini azaltmak amacıyla her uygulamada 180 derecelik alana 6-7 uygulama yapılmalıdır. İlk uygulamadan 1 ay sonra GİB düşüşü sağlanmadı ise ikinci uygulama yapılabilir. Kriyoterapi sırasında korneayı innerve eden duysal sinirlerin de tahrip olması nedeniyle GİB yüksek olduğu halde hastanın ağrısı azalır. Siklokriyoterapinin de kalıcı hipotoni, koroid dekolmanı, görme kaybı, fitizis bulbi gibi ciddi komplikasyonları vardır. Görmeyi tehdit eden bu ciddi komplikasyonları nedeniyle neovasküler glokom dışında diğer glokom türlerinde çok tercih edilmemektedir (1,3).
Siklofotokoagulasyon
Laser enerjisi kullanarak siliyer cisim tahribatı oluşturulur. Başlangıçta ruby laser kullanılmış, bunu sırası ile transskleral Nd-YAG ve diod laser izlemiştir. Diod laser, Nd-YAG lasere göre melanin pigmenti tarafından daha iyi absorbe edilir. Laser etkisi ile siliyer epitelde koagülatif nekroz meydana gelir ve hümör aköz yapımı azalır. Bunun yanında siliyer epitele uygulanan laser enerjisi komşu vasküler yapılara yayılarak bunlarda tıkanmaya, dolayısı ile iskemiye neden olur ve aköz yapımını azaltır. Siklofotokoagulasyon sadece aköz yapımını azaltmakla kalmayıp dışa akımı da artırır. Transskleral siklofotokoagulasyon ile uveoskleral dışa akımın arttığı bildirilmiştir. Bu artış, laser etkisi ile küçük siklodiyaliz kleftlerinin oluşumuna ve siliyer cisimin laser etkisi ile pars planada daha geçirgen hale gelmesine bağlanmaktadır (4).
Endikasyonlar(1)
-Antifibrotik kullanıldığı halde filtran cerrahi ve GDC’nin başarısızlık riskinin yüksek olduğu olgular
-Daha önceden geçirilmiş başarısız filtran cerrahi veaya GDC cerrahisi.
-Neovasküler glokom, üveitik glokom, travmatik glokom, keratoplasti sonrası glokom, ciddi kimyasal yanık sonrası glokom
-Silikon yağının kullanıldığı retina dekolman cerrahisi geçiren olgular,
-Görmesi az olan olgular
-Görme kaybı olan ancak çok yüksek GİB nedeniyle kornea komplikasyonu gelişme riski olan
-Sistemik sorunlar nedeniyle invaziv cerrahi geçiremeyecek olgular
Siklofotokoagulasyon türleri
Transpupiller siklofotokoagulasyon: argon laser ile yapılır. Ancak aniridi, geniş iridektomi veya neovasküler glokom gibi pupillanın ektropium uvea nedeniyle çok geniş olduğu siliyer proseslerin rahatlıkla pupilladan görülebildiği olgularda uygulanabilir. Laser parametreleri 0.1-0.2 sn, 100-200µ, 700-1000mW şeklinde olmalıdır. Laser atışı sonrası pigment dispersiyonu veya gaz kabarcığı ile kahverengi konkav bir yanık oluşmalıdır. Bu şekilde bir sonuç almak için her bir siliyer prosese 3-4 uygulama yapılmalıdır. En az 180°’lik alan tedavi edilmelidir. Bu yöntemle siliyer prosesler tam olarak tahrip edilemediği için sonuçları tatminkâr değildir (5).
Endoskopik siklofotokoagulasyon: video monitörü aracılığı ile siliyer prosesler endoskopik fiberoptik bir prop ile direkt görüntülenerek devamlı dalga diod laser ile yakılır. Tek bir propta aydınlatma ışığı, laser, ve 110° görüntüleme alanı olan endoskop bulunur. Laser enerjisi olarak 810 nm, 175 mW devamlı dalga diod laser kullanılır. Siliyer prosesler endoskopik olarak görüntülendiği için laser enerjisi ile sklera ve siliyer cisim stromasına zarar verilmez. Laser ile siliyer cisim pigmentli ve pigmentsiz epiteli ile birlikte stromada kuagulatif nekroz oluşur. Bu nekroz, sklera kollajeninde hyalinizasyona neden olur ve siliyer epitelde hücresel yıkım, siliyer proseslerde atrofiye neden olan hücresel kaskadı tetikler. Siliyer proseslerin atrofiye uğraması aköz yapımını azaltır. Aynı zamanda hasar görmüş doku bölgesinde uveoskleral dışa akım da artar. Başlangıçta tedaviye dirençli glokom için tercih edilen bu yöntem, son zamanlarda fakoemulsifikasyon ile kombine edilerek diğer glokom türlerinde de uygulanmaya başlamıştır (6). PAAG’da endoskopik siklofotokoagulasyon sonrası ortalama GİB düşüşü %18-47 oranında bildirilmektedir. 7 yıllık izlemi olan bir çalışmada endoskopik siklofotokoagulasyon ve fakoemulsifikasyon sonrası %79 olguda ortalama 1.9 ilaç ile GİB kontrolü sağlanmıştır. En önemli komplikasyonları işlem sonrası erken dönem GİB yükselmesi, ön kamarada fibrin reaksiyon ve kistoid makuler ödemdir (7).
Transskleral siklofotokoagulasyon(TSFK)
Nd-YAG (temaslı veya temassız) ve diod laser ile yapılabilir. Etki mekanizmaları; laser sonrası siliyer cisimde oluşan inflamasyon nedeniyle aköz yapımının azalması, laserin pars plikataya direkt etkisi veya mikrovasküler yapılara etkisi nedeniyle aköz yapımının azalması ve laser sonrası uveoskleral dışa akımın artması şeklindedir.
Nd-YAG, laser TSFK; 1064 nm dalga boyunda olup skleradan geçişi iyidir. Temassız olan yöntemde 4-8 J, 20 ms süre ile her bir kadrana 8-10, toplamda 30-40 uygulama olacak şekilde yapılır. Yarıklı lamba biyomikroskop ile direkt olarak limbustan 1-1.5 mm geriye laser atışları yapılır (8). Bu yöntemde skleral incelme yoğun inflamasyon, koroid dekolmanı ve görme kaybı gibi komplikasyonların fazla olması nedeniyle temaslı transskleral yöntem daha sık kullanılmaya başlamıştır.
Temaslı yöntemde ise safir prop limbustan 0.5-1.5 mm uzaklığa yerleştirilir. İşlem sırasında prop hafifçe bastırılmalıdır. 5-8 W, 0,7 sn süre ile her bir kadrana 8-10 uygulama olacak şekilde 270°lik alan tedavi edilir (9).
Diod laser TSFK; G prop kullanılarak yapılır. Prop tam korneaskleral limbus hizasında veya limbustan 1 mm geriye yerleştirilir ve uygulama sırasında hafif bastırılmalıdır. 1500 ms, 1500mW güç ile başlanır, pop sesi duyulana kadar güç kademeli olarak artırılır. Her bir kadrana 4-10 uygulama olacak şekilde 180-360° tedavi edilir. Saat 3-9 kadranından uzun siliyer sinirler ve damarlar geçer. Ağrı, iflamasyon ve rahatsızlık riskini azaltmak için bu kadranları tedavi etmekten kaçınılmalıdır. Çok sayıda, yüksek enerji kullanılarak uzun süreli uygulama yapılmamalıdır. Büyük çaplı proplar yüzeyel yanıkları önleyerek siliyer cisim seviyesinde eşit yanık oluşmasını sağlar. Diod laser TSFK sonrası tekrar tedavi oranı yüksek olup %7-55 arasında bildirilmektedir (10). Neovasküler glokomda diod laser ile birlikte intravitreal bevacizumabın etkinlğinin araştırıldığı bir çalışmada, intravitreal bevacizumab enjeksiyonunun ek bir fayda sağlamadığı bildirilmektedir (11).
Mikropulse trans-skleral siklofotokoagulasyon: TSFK de yaygın olarak kullanılan laser tipi devamlı dalga diod laserdir. Bu yöntemin sık tekrarlanması gerekliliği, görme kaybı, kalıcı hipotoni ve fitizis riskleri fazladır. Bu dezavantajlar nedeniyle siliyer cisme daha selektif olarak etki eden ama çevre dokulara etkisi az olan yeni sistemler araştırılmıştır. Mikropulse, lazer enerjisinin mikro darbeler olarak adlandırılan bir dizi yinelenen bölümlere ayrılması ile karakterizedir. Mikropulse’ın 30 ila 300 µs arasında değişen “etkin” (on) siklusu ve 1700 µs ila 2000 µs aralığında ayarlanabilen 'kapalı' (off) siklusu vardır. Isı enerjisinin kademeli olarak birikimi, hücrelerdeki protein denaturasyonunun daha hızlı olmasını sağlar. Böylece dokularda nekroz oluşmadan biyolojik stres ve bunun sonucunda apopitoz meydana gelir. MP-TSFK da siliyer cisim pigmentli epiteli hedef alınır. Her atış sırasında enerji birikimi olur, atışların arasındaki kapalı siklusta ise siliyer cisim pigmentsiz epiteli soğur ve koagulatif nekroz eşik sınırının altında kalır. MP-TSFK siliyer cismi de etkilediği için uveoskleral dışa akımı da artırır (12).
İlk yapılan çalışmalarda başarı oranı %80 olarak bildirilmektedir. Diod laser ve MP-TSFK karşılaştırıldığı bir çalışmada her ikisinin de etkili olduğu ancak MP-TSF’ nun komplikasyon oranlarının daha düşük olduğu bildirilmiştir. Henüz yeni bir teknik olması nedeniyle etkinlik, güvenilirlik ve glokom tiplerine göre kullanılacak güç parametreleri ile ilgili çalışmalara gerek vardır.
Aşağıdaki tabloda sikldestrüktif yöntemler özetlenmiştir.
Siklodestrüktif yöntemler
| Yöntem | Güç kaynağı |
Güç |
Süre |
Spot büyüklüğü |
Siklokrioterapi |
Kriyo cihazı |
-80 °C |
60 sn |
|
Transpupiller SFK |
Argon laser |
700-1000mW |
0.1-0.2sn |
100-200 µ |
Endoskopik SFK |
Devamlı dalga diod laser |
175 mW |
|
|
Nd-YAG temassız TSFK |
Devamlı dalga Nd-YAG |
4-8 J |
20 msn |
|
Nd-YAG temaslı TSFK |
Nd-YAG |
5-8 W |
0.5-0.7 sn |
|
Diod laser TSFK |
Devamlı dalga diod laser |
1500mW |
0.5-4.0 sn |
|
Mikropulse TSFK |
İnfrared diod laser |
2000 mW |
|
|
Yüksek intensiteli odaklanmış ultrasonografi (HIFU)
HIFU yüksek frekanslı ultrason teknolojisine dayanır ve birçok hastalıkların tedavisinde kullanılmaktadır. Bu teknoloji gözde bazı retina, lens ve koroid hastalıklarının tedavisinde denenmiştir. HIFU kullanılarak yapılan siklodestrüksiyon, ultrasonik sirküler siklokoagulasyon (UC3) olarak adlandırılmaktadır. Daha sonra siklodestruksiyon için geliştirilen bu yöntemde ultrason enerjisini yönlendiren 6 piezoseramik transduser içeren bir başlık bulunur. Bu başlık skleraya vakum ile tutunan bir halkaya takılır. İşlem sırasında ultrason enerjisinin siliyer cisme geçişini sağlamak için halka devamlı olarak salin solüsyonu ile doldurulmalıdır. Ultrason enerjisinin skleranın 2 mm altına ulaşarak siliyer cismi etkilediği düşünülür. Piezoelektrik başlık, kornea ve lensin ultrason enerjisinden etkilenmemesi, temporal ve nazal kadranların korunması ve retinanın ultrason enerjisine maruz kalmamasını sağlayacak şekilde tasarlanmıştır.6 adet piezoelektrik transduserin oluşturduğu ultrason dalgaları ile siliyer cismin %30’u tedavi edilmiş olur. Frekansı 21 mHz akustik gücü 2 Wat olan ultrason enerjisi doku ısısını kaynamaya neden olmadan 90° C ye kadar artırır. Başlıkta bulunan transduserler saat yönünde sırasıyla aktive olurlar. Aktivasyon üst kadrandaki transduserlerden başlar. Aktivasyon süresi 4-6 saniye olup her bir transduser arasında 20 sn bir aralık vardır. Yapılan çalışmalarda 1 yıllık izlem sonunda ilaç sayısında azalma olmadan başarı oranının %48-83 arasında değiştiği bildirilmektedir. Yeniden tedavi oranı %17,6-29,4 olarak rapor edilmiştir. Bu yöntem sonrası GİB ilaç sayısında azalma olmadan düşmektedir. Ayrıca işlem sırasında piezoelektrik başlığın tutunacağı vakumlu halkanın etkisi ile GİB de geçici yükselme olmaktadır. Bu nedenle görme alanı kaybı ileri olan terminal glokom olgularında görme kaybına yol açabileceğinden bu yöntemin kullanılması önerilmez (13).
Bu yöntemin esas etki mekanizması ısıya bağlı olarak siliyer epitelde nekroz oluşması ve aköz yapımının azalmasıdır. Eşit olarak dağılmış ultrason dozu sayesinde yoğun inflamasyon olmadan çevre dokular ve kan aköz bariyeri korunmuş olur. Ayrıca işlem sonrası yapılan ultrasonik incelemelerde suprasiliyer ve suprakoroidal alanda hipoekojenik boşluklar saptanmıştır. Bu bulgu UC3’ün uveoskleral dışa akımı da artırdığını desteklemektedir. Sklera yapısında değişiklikler oluşturarak sklera direncini değiştirdiği için, UC3 yapılan ve daha sonra filtran cerrahi planlanan hastalarda dikkatli olunmalıdır.
UC3diğer siklodestrüktif yöntemlere göre GİB düşürme etkisi daha azdır, kullanılan ilaç sayısında azalma sağlamamaktadır ve etki süresi daha kısadır. Buna karşılık diğer yöntemlere göre ciddi komplikasyon gelişme oranı daha azdır. En son geliştirilen probun daha etkili olacağı düşünülmektedir (14).
Siklodestrüktif yöntemler
Siklodestrüktif cerrahi sonrası izlem
Tüm siklodestrüktif cerrahi girişimler sonrası etkinlik esasen 1 ay sonra ortaya çıkacağından işlem sonrası antiglokomatöz kullanılmaya devam edilmelidir. Antiglokomatöz ajanlar cerrahi sonrası GİB’in seyrine göre kademeli olarak kesilmelidir. Herhangi bir zamanda etkinlik kaybolacağı gibi, ciddi GİB düşüşü ve hipotoni riski her zaman vardır. Bu nedenle hastalar cerrahi sonrası tedavinin uygun bir şekilde ayarlanması için yakından izlenmelidir.
İşlem sonrası hastalarda şiddetli ağrı olabileceğinden oral non-steroid antienflamatuar ilaçlar (diclofenak) mutlaka verilmelidir. Özellikle üveitik hastalarda daha fazla olmak üzere inflamasyon olabilir. Topikal steroidli damlalar 2-3 hafta boyunca 4x1/gün dozunda verilir. Daha sonra 1-2 haftada azaltılarak kesilmelidir. Endoskopik siklofotokoagulasyon sonrası ilave olarak ön kamaraya triamsinolon asetonid verilmesi inflamasyonu önemli ölçüde azaltır.
Siklodestrüktif yöntemlerin komplikasyonları
Tüm siklodestrüktif yöntemler siliyer kas, iris, siliyer epitel ve retinaya hasar verebilir. Görmede azalma, ağrı, üveit, hifema, fitizis bulbi başlıca komplikasyonlardır. Özellikle ağrı ve inflamasyon başta olmak üzere tüm komplikasyonlar TSFK da siklokrioterapiye göre daha azdır. Endoskopik siklofotokoagulasyonun komplikasyonları ise TSFK na göre daha azdır. TSFK’da pop sesinin duyulması ile etkinlik arasında korelasyon yoktur. Pop sesini duyulması doku yıkımı olduğunu ve buna bağlı komplikasyonların gelişebileceğini gösterir. Konjonktiva yanığı, perilimbal pigmentasyon, hifema, göz içi kanama, inflamasyon, işlem sırasında GİB yükselmesi, katarakt, pupil anomalileri, görme kaybı, fitizis, koroid dekolmanı başlıca görülen komplikasyonlardır. Endoskopik SFK da bunlara ilave olarak zonül ve saydam lens hasarı, göz içi girişimlere ait retina dekolmanı ve endoftalmi gibi komplikasyonlar görülebilir (1).
Seyir
Siklokrioterapi afak gözlerde ve keratoplasti sonrası glokomda daha başarılıdır. Neovasküler glokomda ağrı etkili bir şekilde geçer ama görme kaybı ve fitizis riski yüksektir. Temassız ve temaslı Nd-YAG TSFK ve diod laser TSFK uygulaması kolay, tekrarlanabilir ve komplikasyon oranı siklodiatermi ve siklokrioterapiye göre daha azdır. Nd-YAG TSFK sonrası %45-72 oranında başarı sağlanırken, %29-48 olguda yeniden tedavi gerekebilmektedir.
Diod laser TSFK sonuçları da Nd-YAG laser SFK ile benzer olup bu yöntemde başarı oranı %60-84, yeniden tedavi gerekliliği %28-45 oranında bildirilmektedir. Cerrahi sonrası ağrı, inflamasyon, fitizis ve hifema gibi komplikasyonlar diğer TSFK tekniklerine göre daha azdır. Temssız ve temaslı Nd-YAG TSFK ile diod laser TSFK’nun karşılaştırıldığı bir çalışmada, diod laser TSFK nun diğerlerine göre daha az komplikasyonla daha başarılı olduğu bildirilmektedir.
Endoskopik siklofotokoagulasyon invaziv bir girişim olduğu için göz içi cerrahi yapılacak olan hastalarda yapılması önerilir. Katarakt cerrahisi ile kombine edilebileceği gibi psödofakik veya afakik gözlerde pars plana yaklaşımla vitreoretinal cerrahi ile kombine edilebilir.
Endoskopik ve TSFK da 270°tedavi edilmelidir. Özellikle neovasküler glokom ve üveitik glokom gibi aköz yapımı ve dışa akımı arasındaki dengenin hassas olduğu durumlarda fitizisi önlemek için 360° tedaviden kaçınılmalıdır. Böyle olgularda cerrahi öncesi oral asetozolamid kullanımı laser sonrası aşırı hipotoni ve fitizis riski açısından fikir verebilir. Yeni geliştirilen yöntemlerden UC3 kullanılan ilaç sayısında azalma sağlamadan GİB düşürmekte, etki süresi kısadır. Buna karşın komplikasyonları diğer yöntemlere göre daha azdır.
Sonuç olarak, siklodestrüktif cerrahi yöntemleri tedaviye dirençli son dönem glokomlarda kullanılmakla birlikte yeni geliştirilen teknikler sayesinde bu yöntemlere ait ciddi komplikasyonların görülme sıklığı azaldığından erken, orta dönem glokom türlerinde de uygulanmaya başlamıştır.
REFERANSLAR