Prof. Dr. Şeyda Karadeniz Uğurlu, İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Hastalıkları AD
Siklodiyaliz silier cismin meridyonel liflerinin sklera mahmuzundan ayrılması ile ortaya çıkan nadir bir tablodur. İlk kez Fuchs tarafından tariflenmiş ve katarakt cerrahisi sırasında iris kökü ve sklera mahmuzu arasında arasında oluşan açıklığın ağır göziçi basınç(GİB) düşüklüğüne neden olduğu bildirilmiştir.
Siklodiyaliz en sık künt travma sonrası görülmektedir. Darbenin glob üzerinde yarattığı anlık aksiyel düzlemdekompresyon ve hızlı ekvatoryal genişleme dokuları gererek meridyonelsilier kas fibrillerinisklera mahmuzundan ayırmaktadır. Bunun sonucunda ön kamara ile siliokoroidal mesafe arasında akımgerçekleşir. Ayrıca siliercisime giden kan akımının azalması ile aköz üretimini azalması da hipotoni gelişiminde etkili olabilir.
Siklodiyaliz erkeklerde daha sık görülmektedir. Künt travma sonrası %1-11 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir. Farklı serilerde farklı bölgelerde daha sık siklodiyalizin daha sık olduğu bildirilse de öne çıkan bir kadran tanımlamak mümkün görünmemektedir. Ön segment cerrahisi sonrası veya iris manipülasyonu içeren herhangi bir girişim sonrası da görülebilmektedir. Bildirilen geniş bir seride 52 olgunun 7 si oküler cerrahiye sekonder izlenmiştir.
Siklodiyaliz yarığı klinik olarak oküler hipotoniye sekonder bulgular ile ortaya çıkar. Kornea ödemi, ön kamara sığlığı, katarakt, koroidalefüzyon, dekolman, retina ve koroidkatlantıları, makülopati ve optik disk ödemi görülebilmektedir. Bu bulgular görme azlığına yol açabilir. Yarığın kapanması ile ise ağrılı göziçi basınç yüksekliği ile karşılaşılabilir. Bu durum aköz hümör üretiminin düzelmesine rağmen trabeküler ağ fonksiyonunun tam olarak düzelmediği aşamada gelişir.
Tanı yöntemleri
Künt travma içeren öyküye ek olarak sfinkter yırtıkları, hifema ve hipotoni bulguları siklodiyaliz yarığını akla getirmelidir. Tanı için altın standardı gonyoskopi oluşturmaktadır. Ancak erken evrede açı yapılarının iyi değerlendirilmesi mümkün olmayabilir. Kornea katlantıları, sığ ön kamara gibi etkenler değerlendirmeyi zorlaştırabilir. Bazı yazarlar miotikler ile açının açılarak yarığın daha iyi görüleceğini bildirmektedirler. Detaylı muayene için ön kamaraya viskoelastik verilerek göziçi basıncının artırılması sonrası yapılacak gonyoskopinin çok daha etkin olduğu söylenmektedir. Açının değerlendirilemediği, korneanın ödemli olduğu durumlarda ön segment OKT ve ultrason biyomikroskopi gibi yöntemlere ihtiyaç duyulabilir.
Tedavi yöntemleri
Siklodiyaliz yarığının tedavisi için tanımlanmış çok sayıda yöntem mevcuttur. Hangi yöntemin seçileceği yarığın büyüklüğü ve eşlik eden oküler patolojiler göz önüne alınarak belirlenmelidir. Gonzales ve ark. nın geliştirmiş olduğu bir tedavi algoritması Tablo 1 de sunulmuştur.
Küçük yarıklarda atropin (%1) kullanımı silier kası gevşeterek ayrılan bölgenin apozisyonuna yardımcı olabilir. Genellikle 6-8 haftalık bir tedavi süreci önerilmektedir. Bu esnada adezyonu kolaylaştırmak için anti-inflamatuar tedavinin azaltılması düşünülebilir.
Argon lazer uygulamaları ile özellikle küçük yarıklarda başarılı sonuçlar bildirilmektedir. Yarığın içine gonyolens ile yapılan atışlar ile oluşturulan bölgesel inflamatuar yanıtın yarığın kapanmasını sağladığı düşünülmektedir. Transskleral diod lazer ile uygulama ile de başarılı sonuçlar tanımlanmıştır. Skleral flep hazırlanmasını takiben uygulanan transskleral diatermi ile sklera ektazisi ve lens hasarı gelişimi bildirilmektedir. Transskleral kriyoterapi de benzer endikasyonlarla kullanılabilmektedir. Limbustan2-3 mm geriye yarığın olduğu bölgeye uygulama yapılması önerilmektedir.
Medikal veya non-invaziv yöntemler yetersiz kaldığında cerrahi yöntemler tercih edilmektedir. Cerrahi uygulamalardaki temel prensip siklodiyaliz boşluğunun kapatılması ve sklera ile silier cisimin biraya getirilmesine dayanmaktadır. Bu amaçla sklera üzerine sponj veya dura uygulamaları tanımlanmıştır. Silier cismin yerine sütürasyonu olan ‘direkt siklopeksi’ lameller veya tam kat sklera flebi hazırlanmasını takiben yapılmaktadır. Sklera açılmadan da sütürasyon (indirekt siklopeksi) gerçekleştirilebilmektedir. Bu tekniklerin tümü ciddi kanama ve endoftalmi riski içermektedir. Öte yandan başarı oranı yüksek olup, . Ormerod ve ark.29 hastalık bir seride siklopeksi ile 28 olguda kapanma sağlarken, Agrawal ve ark.% 94 lük başarı tariflemektedir. Sulkusa kapsül germe halkası yerleştirilmesi, uzun göziçi lens kullanımı, haptiklerin sulkusa yarığın olduğu bölgeye yerleştirilmesi gibi yöntemler de tanımlanmıştır. Gaz ile endotamponad ve vitrektomi girişimi ise geniş yarıklar varlığında veya eşlik eden retina patolojisi halinde tercih edilmektedir. Direkt siklopeksi ile endotamponad ve vitrektomi girişimini karşılaştıran Xu ve ark. her iki girişimin benzer oranda başarılı olduğunu bildirmektedir.
Başarılı yarık kapanmasını takiben belirgin GİB artışı gözlenebilmektedir. Bu durum cerrahi siklopeksi yapılan hastalarda yara yeri açılmasına dahi yol açabilir. Olası artış göz önüne alınarak hastalar izlenmeli ve uygun tedavi düzenlenmelidir. GİB artışı, travma öncesinde eşlik eden glokom öyküsü yoksa, sıklıkla medikal olarak kontrol edilebilmektedir.
Kaynaklar
Ormerod LD, Baerveldt G, Sunalp MA, Riekhof FT. Management of thehypotonouscyclodialysiscleft. Ophthalmology 1991; 98:1384–1393.
Cyclodialysiscleft: causesandrepair Alexander S. IoannidisandKeithBarton. CurrentOpinion in Ophthalmology 2010, 21:150–154.
Aminlari A, Callahan CE. Medical, laser, andsurgicalmanagement of inadvertentcyclodialysiscleftwithhypotony. ArchOphthalmol 2004; 122:399– 404.
JulioGonza´lez-Martı´n-Moro .Ine´sContreras-Martı´n . Francisco Jose´ Mun˜oz-Negrete .FernandoGo´mez-Sanz .Jesu´sZarallo-Gallardo. Cyclodialysis: an updateIntOphthalmol 2017;37:441–457.
Grosskreutz C, Aquino N, Dreyer EB. Cyclodialysis. IntOphthalmolClin1995;35(1):105–109.
Kuchle M, Naumann GO. Direct cyclopexyfortraumaticcyclodialysiswithpersistinghypotony. Report in 29 consecutivepatients. Ophthalmology 1995; 102(2):322–333 21.
Agrawal P, Shah P. Long-termoutcomesfollowingthesurgicalrepair of traumaticcyclodialysislefts. Eye2013;27(12):1347–1352.
Prata TS, Palmiero PM, De Moraes CG, Tello C, Sbeity Z, Liebmann J, RitchR .Imaging of a traumaticcyclodialysiscleft in a childusingslit-lamp-adaptedopticalcoherencetomography. Eye2009;23(7):1618– 1619.
Malandrini A, Balestrazzi A, Martone G, Tosi GM, Caporossi A.Diagnosisandmanagement of traumaticcyclodialysiscleft. J CataractRefractSurg2008;34(7):1213–1216.
Grosskreutz C, Aquino N, Dreyer EB.Cyclodialysis. IntOphthalmolClin1995;35(1):105–109.
Ioannidis AS, Bunce C, Barton K.Theevaluationandsurgicalmanagement of cyclodialysiscleftsthathavefailedtorespondtoconservativemanagement. Br J Ophthalmol 2014; 98(4):544–549.
Xu WW, Huang YF, Wang LQ, Zhang MN. Cyclopexy versus vitrectomy combined with intraoculartamponadefortreatment of cyclodialysis. Int J Ophthalmol 2013; 6(2):187–192.
Chadha N, Lamba T, Belyea DA, Merchant KY. Indirectcyclopexyfortreatment of a chronictraumaticcyclodialysiscleftwithhypotony. ClinOphthalmol2014;8:591–594.
Şekil 1.
IOL=intraoküler lens
KGH= kapsül germe halkası