Doç. Dr. Alper Yarangümeli
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniği
Glokomun sistemik hastalıklar ile ilişkisi uzun zamandır araştırılmaktadır.1 Bu yazıda glokom ile birlikte seyreden veya glokoma neden olabilen sistemik hastalıklar ile birlikte; glokom tanısı ile takip edilen olgulara eşlik edebilecek sistemik hastalıklar da gözden geçirilecektir.
SİSTEMİK HASTALIKLARDA GLOKOM
Birçok geniş toplum tabanlı çalışmada açık açılı glokom hastalarında %30’a varan oranlarda göz içi basıncının (GİB) normal sınırlarda ölçülebildiği bildirilmiş ve GİB yüksekliğinin glokomun tanımında bir kriter değil bir risk faktörü olduğu sonucuna varılmıştır.2,3 Bununla birlikte aşağıda anlatılacak olan sistemik hastalıklar ile ilişkili glokom tablolarında genellikle glokomatöz optik nöropatinin GİB yükselmesinden kaynaklandığı görülecektir. Bu tablolarda GİB yüksekliği dört ana mekanizma ile oluşmaktadır. Bunlar: (1) Dış akımda bozulma, (2) Açıda neovaskülarizasyon, (3) Episkleralvenöz basınçta artma, ve başlı başına bir nedensel grup olarak (4) Üveite sekonder nedenlerle GİB artışı olarak gruplanabilir. Farklı sistemik hastalık gruplarında bu mekanizmalardan biri veya daha fazlası GİB yükselmesine neden olabilmektedir.
Endokrin Bozukluklar
Glokom bu güne dek herhangi bir endokrin bozukluğun tanı kriterleri içinde yer almamış olsa da birçok endokrin hastalıkta ikincil olarak ortaya çıkabilmektedir.4
Hipofiz bozuklukları
Çeşitli hipofiz tümörleri ile birlikte glokom olguları bildirilmiştir. Bunlar içinde eozinofilik adenomlardan kaynaklanan akromegali olgularında açık açılı glokom sıklığındaki artışın rastlantısal olamayacağını düşündüren raporlar bulunmaktadır. Burada mekanizmanın dış akımda bozulma olduğu ve çoğunlukla topikal tedavi ile kontrol altına alınabildiği bildirilmiştir. Bu hastaların takibinde bası ile ilişkili görme alanı bulguları ve kornea kalınlaşmasının GİB ölçümlerine etkisine dikkat çekilmiştir.4,5
Cushing Sendromu
Cushing Sendromu kronik glukokortikoid fazlalığı ile gelişir. Dışarıdan glukokortikoid alımı, kortizol salgılayan adrenal tümörler veya hiperplaziler ya da ACTH (adrenokortikotropik hormon) salgılayan hipofiz tümörleri veya bronkojenik karsinom gibi non-endokrin tümörlerden kaynaklanabilir. Steroide duyarlı bir grup hastada sistemik kortikosteroid yüksekliği dış akımda bozulma ile açık açılı steroid glokomu tablosuna neden olmaktadır. Bir grup hastada adrenalektomi gibi nedene yönelik tedavilerle dış akımdaki bozulma ve GİB yüksekliği düzelirken, bazı durumlarda tablonun süresiyle de ilişkili olarak tedaviye dirençli olabilen kronik glokom gelişmektedir.4,6
DiabetesMellitus
Diyabet ile kronik açık açılı glokom arasındaki ilişkinin araştırıldığı çok sayıdaki çalışma yapılmıştır. Geniş toplum tabanlı çalışmalardan Beaver Dam, Rotterdam ve Blue Mountain çalışmaları diyabet ve glokom arasında pozitif korelasyon bildirirken, daha geniş kapsamlı Baltimore çalışmasında yaşa ve ırka göre düzeltmeler yapıldığında arada bir ilişki bulunmadığı sonucuna varılmıştır.1,7-10 Tüm çalışmaları bir arada değerlendiren yakın tarihli bir meta-analizin sonuçları diyabet hastalarında GİB’in ve glokom riskinin diyabet süresi ile orantılı olarak arttığına işaret etmektedir.11 Primer açık açılı glokom hastalarında diyabet varlığı optik nöropati seyrini kötüleştirmekte, aynı zamanda yara iyileşmesi ile etkileşimi nedeniyle glokomun cerrahi tedavilerinin de başarısını düşürmektedir.12 Ayrıca diyabetin gözdeki komplikasyonları açıda neovaskülarizasyon ile neovasküler glokoma (NVG), hiperglisemi ile lenste oluşan kalınlaşmalar ise, yatkınlığı bulunan hastalarda, açı kapanmasına neden olabilmektedir.
Tiroid Hastalıkları
Graves hastalarının yaklaşık %10’unda görülen infiltratif oftalmopatiye üç farklı mekanizma ile glokom eşlik edebilir. (1) Retrobulber inflamasyon ve göz dışı kasların kalınlaşması orbital venöz sistemi baskılayarak episkleral venöz basınç (EVB) artışına ve GİB yükselmesine neden olabilir. (2) Göz dışı kasların fibrozis ve kontraksiyonu sonucu glob üzerinde gelişen baskı ile GİB yükselebilir. Bu durum bazı bakış pozisyonlarında çok daha belirgin olabilir. Örneğin; en sık fibrozis izlenen alt rektus kasının etkisi ile yukarı bakışta belirgin GİB artışı saptanabilir. İnfiltratif oftalmopatinin tedavisine yönelik tıbbi veya cerrahi yaklaşımlar sonrasında GİB normale dönebilir. Geçici veya devam eden GİB yüksekliğinin tıbbi tedavisi kronik açık açılı glokomdaki gibidir. (3) Bazı olgularda ise yükselen GİB dış akımdaki bozulma ile ilişkilendirilmiştir.4 Bası ile ilişkili optik nöropati bulunmayan Graves hastalarında oküler hipertansiyon (OHT) ve açık açılı glokomun (AAG) yanında normal tansiyonlu glokom (NTG) sıklığında da artış bildirilmiştir.13,14
Tiroid fonksiyon bozuklukları ile glokomu ilişkilendirme amaçlı çalışmalarda ortak bir sonuca varılamamıştır. Hipotiroid hastalarda trabeküler ağda biriken mukopolisakkaritlerin dış akımda bozulmaya yol açabileceği ileri sürülmüştür.15 Hipotiroidi hastalarında AAG riskinin anlamlı derecede arttığını ve levotiroksinin koruyucu olabileceğini bilidiren bir çalışma ile,16 Amerika Birleşik Devletlerinde 17 binden fazla katılımcı ile yapılan ve iki hastalık arasında bir ilişki bulunamayan bir diğer araştırma,17 iki karşıt görüşe örnek olarak verilebilir. Daha yakın tarihli bir meta-analizde ise ilginç olarak; glokom hastalarında hipotiroidi riskinin artmadığı ancak hipotiroidi hastalarında glokom riskinin arttığı sonucuna varılmıştır.18
Vasküler Hastalıklar
Vasküler hastalıklar başlıca iki mekanizma ile glokoma yol açar. İlki oküler iskemi, diğeri ise EVB artışıdır. Ayrıca oküler perfüzyonu olumsuz etkileyen tüm durumlar açık açılı glokomların progresyonuna neden olmaktadır.
Oküler iskemi rubeozis iridise ve neovasküler glokoma neden olur. Gözü besleyen oftalmik arter veya santral retinal arterde kan akımının azalmasına neden olan durumlarda gelişen iskemi NVG ile sonuçlanabilir. Başlıca örnekler arasında; aortik ark sendromu (Takayasu), karotikokavernöz fistüller, temporal arterit ve dural şantların embolizasyon tedavileri sayılabilir.19,20 NVG’ye neden olan bir diğer önemli iskemik durum da santral retinal ven tıkanıklığıdır (SRVT). SRVT ile ilişkilendirilen sistemik sorunlar arasında ise; sistemik hipertansiyon, hiperlipidemiler, eritrosit sedimentasyon hızını arttıran durumlar ve kollajenvasküler hastalıklar öne çıkmaktadır.19
Episkleral venöz basıncın yükselmesinden kaynaklanan kronik GİB artışı kronik AAG ile benzer görünümde bir glokomatöz optik nöropati ile sonuçlanır. Tiroid oftalmopati ve orbital varisler gibi orbita içi nedenler dışında, bu duruma neden olan sistemik vasküler tablolar arasında; karotikokavernöz ve diğer arteriyovenöz fistüller, Sturge-Weber sendromu ve süperiyor vena kava sendromu sayılabilir. Karotis arteri ve kavernöz sinüs arasında travmatik veya spontan olarak gelişebilen fistüllerde %70’e varan sıklıkla GİB yükselmesi olabileceği bildirilmiştir. Başlıca nedeni EVB artışıdır. Kronik EVB yüksekliğinde zamanla dış akım da bozulabilir.Koroid damarlarının engorjmanı ve eksudasyon ile iris-lens diyaframının öne itilmesinin açı kapanması glokomuna da neden olabildiği bildirilmiştir. Sturge-Weber sendromunda ise hemanjiyom ve arteriyovenöz bağlantılar ile yükselen EVB ve benzer mekanizmalarla gelişen açı kapanması, tabloya eşlik edebilen glokomun nedenleri arasında sayılmaktadır. Süperiyor vena kava sendromu (SVS); bu büyük toplar damardaki bası ve tıkanma nedeniyle, drenajını sağladığı baş, boyun, üst ekstremite bölgelerinde ödem, siyanoz ve kollateral dolaşımdan kaynaklanan genişlemiş venlerle kendini gösterir. Başlıca nedeni malignansilerdir, bunu aort anevrizmaları, büyümüş hiler lenf bezleri ve tiroid hastalıkları izler.21 SVS’de EVB artışının nadir de olsa glokoma neden olabildiği bildirilmiştir.22 Özetle EVB artışı düşünülen tüm olgularda nöroradyolojik değerlendirme ve gerektiğinde ilgili bölümlerle konsültasyonun önemi vurgulanmalıdır.20
Kan basıncı
Kan basıncı ile GİB arasındaki ilişki ile ilgili çok sayıda çalışma yayınlanmıştır. Framingham Göz Çalışması (1973-1975) sistemik kan basıncı ile oküler hipertansiyon arasında korelasyona işaret eden ilk kapsamlı çalışmalardan biridir.23 Takip eden çok sayıda araştırmayı değerlendiren bir meta-analiz çalışmasında sistemik hipertansiyon ile primer AAG riskinin arttığı vurgulanırken, sistolik kan basıncındaki 10 mm Hg artışın 0.26 mm Hg GİB artışına, diyastolik kan basıncındaki 5 mm Hg artışın ise 0.17 mm Hg GİB artışına karşılık geldiği hesaplanmıştır.24 Yakın tarihli bir diğer meta-analizde ise sistemik hipertansiyonun genel olarak açık açılı glokom riskini arttırdığı ancak bu riskin özellikle yüksek basınçlı glokom açısından belirgin olduğunu ortaya koyulmuş, risk artışının hasta yaşından bağımsız olduğu belirtilmiştir.25 Genel olarak öne sürülen mekanizma, etkilenen vasküler yapılar ve otoregülasyon sorunları nedeniyle optik sinir perfüzyonunun bozulmasıdır.26 Normal tansiyonlu glokom ile sistemik hipertansiyon arasında ise birebir ilişki kurulamadığı belirtilirken, GİB yüksek olmadığında oküler perfüzyon üzerindeki olumsuz etkinin daha sınırlı düzeyde kaldığı ileri sürülmektedir.25 NTG ile daha sık ilişkilendirilen durumlar vazospastik hastalıklar ve arteriyal (özellikle de noktürnal) hipotansiyondur. Açık açılı glokom hastaları ile yürütülen Erken Belirgin Glokom Çalışmasının (Early Manifest Glaucoma Trial) sonuçlarına göre; yüksek GİB ile seyreden hastalarda kardiyovasküler hastalık varlığı, düşük GİB ile seyreden hastalarda ise düşük sistolik kan basıncı progresyon riskini arttırırken, düşük oküler sistolik perfüzyon basıncı her iki grupta da progresyon için belirleyici olmaktadır.27 Sonuç olarak gerek sistemik hipertansiyon, gerekse sistemik hipotansiyon, farklı hastalarda glokomatöz optik nöropatinin progresyonuna neden olabilmektedir ve her hastanın kendi özelliklerine göre değerlendirilmesi gerekir.
KollajenDoku Hastalıkları
Bu geniş hastalık grubunda görülen glokomlar birçok farklı mekanizma ile oluşabilir. Sistemik tabloya eşlik edebilen episklerit, sklerit veya üveit ile ilişkili, açık açılı veya dar açılı ikincil glokomlara rastlanabileceği gibi, hastalığın tedavisi için kullanılan sistemik veya lokal steroidlerle de, duyarlı hastalarda, GİB yükselmesi ve glokomatöz hasar gelişebilir. Bu hasta grubu daha çok göz kliniğine konsülte edilen olgulardan oluşmaktadır ve hastaların glokom açısından da değerlendirilmeleri önemlidir. Örneğin, bir romatolog tarafından sklerit açısından konsülte edilen romatoid artritli bir olguda; EVB artışı ile, trabeküler inflamasyon ile, steroid tedavisinden kaynaklanan veya kaynaklanmayan dış akım bozulması ile ya da iridosiklit veya açı kapanması ile birlikte GİB yükselmesi görülebilir. Her durum için uygun tedavi yaklaşımı farklı olacaktır.4,28 Bunlara ek olarak kollajen doku hastalıklarının, özellikle kadınlarda, NTG ve AAG riskini arttırdığı bildirilmiştir.29
Böbrek Hastalıkları
Böbrek hastalıkları ile glokomun birebir ilişkisi bulunmamaktadır. Ancak hemodiyaliz hastalarında serum ozmolalitesi düşer, göze serbest su girişi olur ve dış akımda yetersizlik olan veya dar açılı hastalarda ciddi GİB yükselmeleri izlenebilir. Ayrıca böbrek nakli yapılan hastalarda uzun süre sistemik steroid kullanımı ile ilişkili glokom ortaya çıkabilir.4,30
Hematolojik Bozukluklar ve Neoplastik Hastalıklar
Hiperviskozite sendromları; polistemi ve disproteinemilerde, serum viskozitesinin artarak kan akım hızının azalması retinal venlerde tromboza neden olabilir. Tıkanıklık santral retinal veni ilgilendirdiğinde NVG gelişebilir. Ayrıca Schlemm kanalı içerisindeki akut tromboz ile ilişkili GİB yükselmeleri de oluşabilir. Bu durumda gonyoskopide açı açıktır ve kanal içinde kan görülür. Antiglokomatöz tedavi başlanır ancak kontrolü zor olabilir.4
Orak hücreli anemide görülebilen proliferatif ve nonproliferatif orak hücre retinopatilerinde de çeşitli mekanizmalarla glokom gelişebilir. Proliferasyon, retinal arter veya retinal ven tıkanıklıkları ile ilişkili NVG’nin yanında, vitreus hemorajilerine ikincil hemolitik hayalet hücreli glokom tablosu ortaya çıkabilir. Hifema durumunda ön kamarada oraklaşan eritrositlerle dış akımda ciddi derecede tıkanma ve GİB yükselmesi gelişebilir. Tedavi amacıyla verilen karbonik anhidraz inhibitörleri sistemik asidoz ile oraklaşmayı daha da arttırabilir.4,31
Gözün lösemik infiltrasyonlarından retina ve üveal dokular etkilenir. Üveal traktın infiltrasyonu diffüz kalınlaşmayla veya ön kamaradaki neoplastik hücrelerin üveiti taklit eden görünümü ile kendini gösterebilir. İris ve siliyer cisimdeki kalınlaşma ve ön kamaranın neoplastik infiltrasyonu dış akımda bozulma ile GİB yükselmesine neden olabilir. Lenfoid tümörler de benzer tabloya neden olabilirken, göze hematojen yolla ulaşan başta meme ve akciğer olmak üzere çeşitli karsinomlarının metastazları, özellikle iris ve ciliyer cisimde yerleştiklerinde ön kamaradaki tohumlanma (seeding) yoluyla açı oluşumları ve dış akımı da etkileyerek GİB’i yükseltebilirler. Öncelikli yaklaşım, ilgili klinik tarafından seçilen sistemik tedavi uygulanırken, antiglokomatöz tıbbi tedavi ile destek olunması şeklindedir. Kemoterapi ve radyoterapi sonrasında GİB normale dönebilir; tedaviye dirençli glokom varlığında gözün ve hastanın durumuna göre cerrahiye karar verilebilir.32 Bununla birlikte oküler radyoterapinin de kontrol edilmesi zor GİB yükselmelerine neden olabileceği unutulmamalıdır. Radyasyon kaynaklı iridosiklit ve üveal pigment dağılımı ile dış akım bozulabilirken, konjonktival telenjiyektazilerle birlikte gelişen EVB artışı ile de GİB yükselebilir.4,32
Primer Familiyal Amiloidoz
Otozomal dominant kalıtımlı herediter sistemik amiloidoz tüm vücutta farklı sistemlerde yaygın amiloid depolanması ile karakterize nadir bir hastalık olup, gözde vitreus opasiteleri, kapak anomalileri, ekstraoküler kas zayıflıkları veya oftalmopleji, anizokori, retinal perivaskülit gibi bulguların yanında, açık açılı glokoma da neden olabilir. Hastaların yaklaşık 4’te 1’inde görülebilen bu durum trabeküler amiloid depozitlerine bağlı dış akım bozulmasından kaynaklanmaktadır. Ön segment muayenesinde pigment dispersiyon sendromu ile karışabilen pigmentasyon ve iris defektlerinin yanında; psödoeksfoliyasyon sendromu ile karışabilen beyaz tozsu pupil kenarı birikintilerine de rastlanabilir. Tedavi algoritması kronik AAG gibidir.4,33
Fakomatozlar
Fakomatoz “doğum lekesi” anlamına gelir. Fakomatozlar nöral krestin gelişimsel bozukluklarından kaynaklanan yaygın hamartomlar ile seyreden bir grup hastalıktan oluşurlar. Bu hamartomlar santral sinir sistemi, göz, cilt ve çeşitli iç organlarda yerleşim göstererek bir çok farklı hastalık tablosu ile kendini gösterebilir. Bunlar içinde glokomla sıklıkla ilişkilendirilenler; Sturge-Weber sendromu (ensefalotrgeminal anjiyomatozis), Klippel-Trenaunay-Weber sendromu (KTWS) ve okülodermal melanositozistir (Ota nevüsü). Glokomun daha az sıklıkla eşlik edebildikleri arasında ise nörofibromatozis (von Recklinghausen sendromu) ve retinal anjiyomatozis (von Hippel-Lindau sendromu) sayılabilir.34
Sturge- Weber sendromu (SWS) yüzde, gözde ve leptomeningslerde vasküler malformasyonlardan oluşur. SWS’de %70’e varan oranlarda, yüzdeki lezyon ile aynı tarafta, sıklıkla episkleral hemanjiyomların eşlik ettiği glokom birlikteliği bildirilmiştir. Glokom için farklı mekanizmalar ve bunların kombinasyonları üzerinde durulmuştur ve iki farklı yaş grubunda ortaya çıkabilir. Hastaların %60’ında bebeklikte başlar ve açı oluşumlarında gelişimsel bozukluklar mevcuttur. Geri kalan hastalarda ise glokom çocukluk veya erken erişkin yaşlarda ortaya çıkabilir ve açı görünümü genelde normal olan bu grupta, daha önce de bahsedildiği gibi, mekanizmada EVB artışı ön planda görünmektedir. Glokoma neden olabileceği ileri sürülen diğer mekanizmalar arasında aköz hümör hipersekresyonu ve koroid-siliyer cisim eksudasyonu ile açı kapanmasından bahsedilebilir. Konjenital glokomlu bebek ve küçük çocuklarda öncelikle gonyotomi/trabekülotomi denenebilir ancak EVB’nin etkisini değiştirmez. Trabekülektominin bu hasta grubunda sık görülen ciddi komplikasyonları arasında ise koroidal hemoraji ve efüzyonlar sayılabilir.34,35
KTWS; kutanöz hemanjiyomlar, variköz venler ve kemik-yumuşak doku hipertrofileri ile seyreder. SWS ile bir arada olabilir, iki durum birbiriyle yakın ilişkili ya da aynı hastalık yelpazesinin içinde gibi görünmektedir ve glokom seyri de benzerlik gösterir.34,35
Okülodermal melanositoziste episkleral hiperpigmentasyon ve irisin diffüz melanositik infiltrasyonu ile olguların yaklaşık %10’unda glokom izlenir. Açının melanositik infiltrasyonu ve gelişimsel anomalisinin yüksek GİB’den sorumlu olduğu düşünülmektedir. Konjenital glokomda gonyotomi/trabekülotomi, erişkin glokomda ise tıbbi tedavi ile olumlu sonuçlar bildirilmiştir.34,35
Glokomun daha nadir eşlik ettiği nörofibromatoziste açı anomalileri veya açı kapanmasına neden olan infiltrasyonlar sonucu, retinal anjiyomatoziste ise ön segment neovaskülarisazyonu sonucu GİB yükselebilir ve glokomun prognozu sıklıkla kötüdür.35
Sistemik Hastalıklarda Üveit ve Glokom
Üveite neden olan bazı sistemik hastalıklarda tabloya üveite ikincil glokom da eklenebilmektedir. Açık veya kapalı açı ile gelişebilen üveite ikincil glokomlar başlı başına bir bölüm konusudur. Mekanizmaya uygun tedavi yaklaşımları seçilir ve eklenen antifibrotik ajanlara rağmen genellikle filtrasyon cerrahilerinin başarı oranları düşüktür. Üveite ikincil glokomun görüldüğü sistemik hastalıkların arasında juvenil romatoid artrit ve ankilozan spondilit gibi artritler, Vogt-Koyanagi-Harada, Behçet ve sarkoidoz gibi hastalıklar, toksoplazmozis, sifilis ve lepra gibi enfeksiyonlar sayılabilir.36
GLOKOMLU OLGULARDA SİSTEMİK HASTALIKLAR
Göz kliniklerinde primer AAG, NTG ve psödoekfoliyatif glokom (PEG) tanısı konulmuş hastalarda tabloya eşlik edebilen sistemik hastalıklar ile ilişkili çok sayıda araştırma yapılmıştır. Bu çalışmaların büyük çoğunluğunda öne çıkan durumlar oküler perfüzyonu da olumsuz etkileyebilecek sistemik vasküler bozukluklardır.
Primer Açık Açılı Glokom
Daha çok ileri yaşlardaki hastalardan oluşan bu grupta yapılan değerlendirmeler başlıca dört sistemik sorunun sıklığındaki yüksekliğe dikkat çekmektedir. En başta gelen, %70’e varan oranlarla sistemik hipertansiyondur. Bunu %50’ye yaklaşan oranlarda hiperkolesterolemi, %30 ile diyabet ve yaklaşık %25 ile kalp hastalıkları takip etmektedir. Yine bu hasta grubunda sistemik ilaç kullanımı da yaygındır. En sık olarak antihipertansif ajanlar kullanılırken bunu antiagregan/antikoagülan ilaçlar, antihiperlipdemik ilaçlar ve hipoglisemik ajanlar takip eder.37 Kardiyovasküler hastalıklar nedeniyle AAG hastalarında mortalite hızının daha yüksek olduğu bildirilmiştir.38
Normal Tansiyonlu Glokom
Bazı geniş çalışmalarda NTG, genel olarak AAG içine dahil edilse de belirli özelliklerine dayanarak bu gruptaki hastaların farklı değerlendirilmesinde yarar vardır. Özellikle noktürnal arteriyal hipotansiyonun bu grupta progresyon ile ilişkisine dikkat çekilmiştir.39 Uykuda sistolik ve diyastolik kan basınçlarında %10’dan daha fazla düşme olan hastalar “dipper” olarak adlandırılır.20 Bu duruma NTG hastalarında daha sık rastlanmaktadır. Ancak toplumun 3’te2’sinin “dipper” olduğu da unutulmamalıdır;40 ayrıca oral anti hipertansif ilaçlar da noktürnal hipotansiyona neden olabilirler.41 Uykuda gerçekleşen ve progresyon ile ilişkilendirilmeye çalışılan bir diğer sorun da obstrüktif uyku apnesidir (OUA) ancak raporların sonuçları açık bir bağlantı kurmak için yeterli değildir.20 OUA tedavisinde kullanılan devamlı pozitif havayolu basıncının ise GİB’i yükselttiği görülmüştür.42 NTG’li olgularda vazospastik hastalıkların sıklığına dikkat çekilmiştir. NTG hastalarında migren öyküsüne primer AAG hastalarından daha sık rastlandığını ve migrenin NTG’de progresyon riskini arttırdığını bildiren raporların yanında, GİB’in normal sınırlarda seyrettiği migren hastalarında glokomatöz görme alanı defektleri bildiren araştırmalar da bulunmaktadır.43-45 NTG ile ilişkilendirilen bir diğer vazospastik durum ise soğuk eller olarak da tarif edilen Raynaud fenomenidir. NTG’li hastaların yarısından çoğunda soğuk karşısında periferik vazospastik yanıt izlendiği, bu hastalarda eller soğuk suya batırıldığında görme alanı defektlerinin arttığı ileri sürülmüştür.46-48 Bu durumdan, damar endoteli kökenli vazokonstiktör bir peptid olan endotelin-1 ve otoregülasyon bozuklukları sorumlu tutulmuştur.49 Vazospastik NTG hastalarında sistemik kalsiyum kanal blokörlerinin yaralı olabileceği ileri sürülmüş ancak yaygın destek görmemiştir.50,51
Psödoeksfoliyatif Glokom
Psödoeksfoliyasyon sendromu (PES) genel olarak bir ekstraselüler matriks bozukluğundan kaynaklanır. Eksfoliyasyon materyalinin sadece göz ön segmentinde değil, posteriyor siliyer arterler, vortex venleri ve santral retinal damarlarda da bulunduğu gösterilmiştir.52 Elektron mikroskopi çalışmaları, oküler PES’li olguların; kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, mesane ve beyin zarlarında da benzer depozitler bulunduğunu ortaya koymuştur.53,54 Buradan yola çıkarak; PES ve PEG olgularında hipertansiyon, koroner arter hastalıkları ve serebrovasküler hastalıkların sıklığı ile ilgili çalışmalar yapılmış, ancak aradaki ilişkiyi destekleyen geçerli kanıtlar elde edilememiştir. Bugün için PES ile mortalite artışı arasında ortaya konulabilmiş bir bağlantı bulunmamaktadır.55 PEG ve primerAAG’li 519 hastada sistemik vasküler hastalıkların sıklığının araştırıldığı bir çalışmada hipertansiyon ve iskemik kalp hastalıkları yönünden iki glokom tipi arasında fark bulunmamış, diyabet sıklığının ise, daha önceki çalışmalarla benzer şekilde, PEG grubunda daha düşük olduğu görülmüştür.56
SONUÇ
Sonuç olarak birçok sistemik hastalık glokoma neden olabilirken, glokom tanısı konulan hastalarda da çeşitli sistemik hastalıkların sıklığının yüksek olduğu görülmektedir. Her glokom hastasının sistemik hastalıklar yönünden sorgulanması ve değerlendirilmesi; gerek glokomun tedavisi, gerekse hastanın genel sağlık durumu açısından büyük önem taşımaktadır.
KAYNAKLAR
1. Pache M, Flammer J. A sick eye in a sick body? Systemic findings in patients with primary open-angle glaucoma. Surv Ophthalmol 2006;51:179-212.
2. Klein BE, Klein R, Sponsel WE, et al. Prevalence of glaucoma. The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology 1992;99:1499-504.
3.Sommer A. Glaucoma risk factors observed in the Baltimore Eye Survey. Curr Opin Ophthalmol 1996;7:93-8.
4. Plitz-Seymour JR, Stone RA. Glaucoma associated with systemic disease. In: Ritch R, Shields MB, Krupin T editors, The Glaucomas, Glaucoma Therapy (Second ed.). Mosby 1996;1157-76.
5. Howard GM, English FP. Occurrence of glaucoma in acromegalics. Arch Ophthalmol 1965;73:765-8.
6. Haas JS, Nootens RH. Glaucoma secondary to benign adrenal adenoma. Am J Ophthalmol 1974;78:497-500.
7. Dielemans I, de Jong PT, Stolk R, et al. Primary open angle glaucoma, intraocular pressure, and diabetes mellitus in the general elderly population. The Rotterdam Study. Ophthalmology. 1996;103:1271-5.
8. Klein BE, Klein R, Jensen SC. Open angle glaucoma and older-onset diabetes. The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology 1994;101:1173-7.
9. Mitchell P, Smith W, Chey T, et al. Open-angle glaucoma and diabetes: The Blue Mountains Eye Study. Australia. Ophthalmology 1997;10:712-8.
10. Tielsch JM, Katz J, Quigley HA, et al. Diabetes, intraocular pressure, and primary open-angle glaucoma in the Baltimore Eye Survey. Ophthalmology 1995;102:48-53.
11. Zhao D, Cho J, Kim MH, Friedman DS, Guallar E. Diabetes, fasting glucose, and the risk of glaucoma: a meta-analysis. Ophthalmology 2015;122:72-8.
12. Costa L, Cunha JP, Amado D, Pinto LA, Ferreira J. Diabetes mellitus as a risk factor in glaucoma's physiopathology and surgical survival time: a literature review. J Curr Glaucoma Pract 2015;9:81-5.
13. Ohtsuka K, Nakamura Y. Open-angle glaucoma associated with Graves disease. Am J Ophthalmol 2000;129:613-7.
14. Behrouzi Z, Rabei HM, Azizi F, et al. Prevalence of open-angle glaucoma, glaucoma suspect, and ocular hypertension in thyroid-related immune orbitopathy. J Glaucoma 2007;16:358-62.
15. Smith KD, Arthurs BP, Saheb N. An association between hypothyroidism and primary open-angle glaucoma. Ophthalmology 1993;100:1580-4.
16. Lin HC, Kang JH, Jiang YD, Ho JD. Hypothyroidism and the risk of developing open-angle glaucoma: a five-year population-based follow-up study. Ophthalmology 2010;117:1960-6.
17. Kakigi C, Kasuga T, Wang SY, et al. Hypothyroidism and glaucoma in the United States. PLoS One 2015;10:e0133688. doi: 10.1371/journal.pone.0133688.
18. Thvilum M, Brandt F, Brix TH, Hegedüs L. The interrelation between hypothyroidism and glaucoma: a critical review and meta-analyses. Acta Ophthalmol 2017. doi: 10.1111/aos.13412.
19. Wand M. Neovascular glaucoma. In: Ritch R, Shields MB, Krupin T editors, The Glaucomas, Glaucoma Therapy (Second ed.). Mosby 1996;1073-1129.
20. Emanuel ME, Gedde SJ. Indications for a systemic work-up in glaucoma. Can J Ophthalmol 2014;49:506-11.
21. Weinreb RN, Karwatowski WSS. Glaucoma associated with episcleral venous pressure . In: Ritch R, Shields MB, Krupin T editors, The Glaucomas, Glaucoma Therapy (Second ed.). Mosby 1996;1143-55.
22. Ho YJ, Yeh CH, Lai CC, Huang JC, Chuang LH. ExPRESS miniature glaucoma shunt for intractable secondary glaucoma in superior vena cava syndrome - a case report. BMC Ophthalmol 2016;16:125. doi: 10.1186/s12886-016-0301-6.
23. Hiller R, Podgor MJ, Sperduto RD, Wilson PW, Chew EY, D'Agostino RB. High intraocular pressure and survival: the Framingham Studies. Am J Ophthalmol 1999;128:440-5.
24. Zhao D, Cho J, Kim MH, Guallar E. The association of blood pressure and primary open-angle glaucoma: a meta-analysis. Am J Ophthalmol 2014;158:615-27.
25. Bae HW, Lee N, Lee HS, Hong S, Seong GJ, Kim CY. Systemic hypertension as a risk factor for open-angle glaucoma: a meta-analysis of population-based studies. PLoS One 2014;9:e108226. doi: 10.1371/journal.pone.0108226.
26. Ramdas WD, Wolfs RC, Hofman A, de Jong PT, Vingerling JR, Jansonius NM. Ocular perfusion pressure and the incidence of glaucoma: real effect or artifact? The Rotterdam Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52:6875-81.
27. Leske MC, Heijl A, Hyman L, Bengtsson B, Dong L, Yang Z; EMGT Group. Predictors of long-term progression in the early manifest glaucoma trial. Ophthalmology 2007;114:1965-72.
28. Watson PG. Glaucoma associated with keratitis, episcleritis, and scleritis. In: Ritch R, Shields MB, Krupin T editors, The Glaucomas, Glaucoma Therapy (Second ed.). Mosby 1996;1207-23.
29. Yamamoto T, Maeda M, Sawada A, et al. Prevalence of normal-tension glaucoma and primary open-angle glaucoma in patients with collagen diseases. Jpn J Ophthalmol 1999;43:539-42.
30. Panagiotou ES, Liakopoulos V, Giannopoulos T, et al. Twenty-four-hour intraocular pressure monitoring in normotensive patients undergoing chronic hemodialysis. Eur J Ophthalmol 2016;26:24-9.
31. Goldberg MF. The diagnosis and treatment of sickled erythrocytes in human hyphemas. Trans Am Ophthalmol Soc 1978;76:481-501.
32. Shields JA, ShieldsCL, Shields MB. Glaucoma associated with intraocular tumors. In: Ritch R, Shields MB, Krupin T editors, The Glaucomas, Glaucoma Therapy (Second ed.). Mosby 1996; 1131-39.
33. Tsukahara S, Matsuo T. Secondary glaucoma accompanied with primary familial amyloidosis. Ophthalmologica 1977;175:250-62.
34. Weiss JS, Ritch R. Glaucoma in the phakomatoses. In: Ritch R, Shields MB, Krupin T editors, The Glaucomas, Glaucoma Therapy (Second ed.). Mosby 1996; 899-924.
35. Teekhasaenee C, Dorairaj S, Ritch R. Glaucoma in the phakomatoses and related conditions . In: Shaarawy TM, Sherwood MB, Hitchings RA, Crowston JG editors, Glaucoma (Second ed.), Elsevier Ltd. 2015;463-71.
36. Krupin T, Feitl ME, Karalekas D. Glaucoma associated with uveitis. In: Ritch R, Shields MB, Krupin T editors, The Glaucomas, Glaucoma Therapy (Second ed.). Mosby 1996; 1225-58.
37. Salim S, Shields MB. Glaucoma and systemic diseases. Surv Ophthalmol 2010;55:64-77.
38. Sharma T, Salmon JF. Ten-year outcomes in newly diagnosed glaucoma patients: mortality and visual function. Br J Ophthalmol 2007;91:1282-4.
39. Tanna AP. Normal-tension glaucoma. In: Shaarawy TM, Sherwood MB, Hitchings RA, Crowston JG editors, Glaucoma (Second ed.), Elsevier Ltd. 2015;378-86.
40. Verdecchia P, Schillaci G, Porcellati C. Dippers versus non-dippers. J Hypertens Suppl 1991;9:S42-4.
41. Graham SL, Drance SM, Wijsman K, et al. Ambulatory blood pressure monitoring in glaucoma: the nocturnal dip. Ophthalmology 1995;102:61-9.
42. Kiekens S, Veva De Groot, Coeckelbergh T, et al. Continuous positive airway pressure therapy is associated with an increase in intraocular pressure in obstructive sleep apnea. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008;49:934–40.
43. Phelps CD, Corbett JJ. Migraine and low-tension glaucoma. A case control study. Invest Ophthalmol Vis Sci 1985;26:1105–8.
44. Drance SM, Schulxer M. Collaborative Normal-Tension Study Group. Risk factors for progression of visual field abnormalities in normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol 2001;131:699–708
45. Çomoğlu S, Yarangümeli A, Köz OG, Elhan AH, Kural G. Glaucomatous visual field defects in patients with migraine. J Neurol 2003;250:201-6.
46. Drance SM, Douglas GR, Wijsman K, Schulzer M, Britton RJ. Response of blood flow to warm and cold in normal and low-tension glaucoma patients. Am J Ophthalmol 1988;105:35-9.
47. Gasser P, Flammer J. Influence of vasospasm on visual function. Doc Ophthalmol 1987;66:3-18.
48. Guthauser U, Flammer J, Mahler F. The relationship between digital and ocular vasospasm. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1988;226:224-6.
49. Nicolela MT, Ferriers SN, Morrison CA, et al. Effects of cold-induced vasospasm in glaucoma: the role of endothelin-1. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003;44:2565–72.
50. Gaspar AZ, Flammer J, Hendrickson P. Influence of nifedipine on the visual fields of patients with optic-nerve-head diseases. Eur J Ophthalmol 1994;4:24-8.
51. Yarangümeli A, Çomoğlu S, Köz OG, Elhan AH, Kural G. Effects of betaxolol and flunarizine on visual fields and intraocular pressure in patients with migraine. Doc Ophthalmol 2003;106:265-70.
52. Ritch R, Schlötzer-Schrehardt U, Allingham RR. Exfoliation syndrome and exfoliative glaucoma. In: Shaarawy TM, Sherwood MB, Hitchings RA, Crowston JG editors, Glaucoma (Second ed.), Elsevier Ltd. 2015;357-65.
53. Schlötzer-Schrehardt U, Koca MR, Naumann GOH, et al. Pseudoexfoliation syndrome. Ocular manifestation of a systemic disorder? Arch Ophthalmol 1992;110:1752–6.
54. Streeten BW, Li ZY, Wallace RN, et al. Pseudoexfoliative fibrillopathy in visceral organs of a patient with pseudoexfoliation syndrome. Arch Ophthalmol 1992;110:1757–62.
55. Shrum KR, Hattenhauer MG & Hodge D. Cardiovascular and cerebrovascular mortality associated with ocular pseudoexfoliation. Am J Ophthalmol 2000;129: 83-86.
56. Tarkkanen A, Reunanen A, Kivelä T. Frequency of systemic vascular diseases in patients with primary open-angle glaucoma and exfoliation glaucoma. Acta Ophthalmol 2008;86:598-602.