Prof. Dr. Uğur Keklikçi
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı
Giriş
Steroidler oftalmolojide sıkça kullandığımız ilaç gruplarından birisidir. En sık kullanımı topikal uygulama olmakla birlikte perioküler, intravitreal, cilde uygulama, inhalasyon, oral veya intravenöz olarak da kullanılmaktadır. Steroid kullanımı ile ilişkili göz içi basınç (GİB) artışı ilk olarak 1950 yılında bildirilmiştir (1). Sıklıkla topikal, intraoküler ve perioküler uygulama ile ortaya çıkmakla birlikte farklı yollarla uygulamalarda da glokom ortaya çıkabilir. Günümüzde intravitreal steroid enjeksiyonu tedavilerinin artışı ile GİB artışı da daha sık karşımıza çıkmaktadır (2,3).
Klinik Özellikler
Steroidlerin farklı yollarla uygulanması ile glokom ortaya çıkabilir. Steroide cevap ve glokom gelişimi bireylerde farklılık gösterebilir. Tam bir görüş birliği sağlanmamakla birlikte steroide cevap, steroid kullanımı ile GİB’in başlangıca göre 6 mmHg artışı veya iki ölçümde 21 mmHg’nin üstünde olması ve streoid kesilince GİB’de düşüş görülmesi şeklinde tanımlanabilmektedir (4). Göz içi uygulamadan sonra GİB artışı güçlü etkili steroidlerde birkaç hafta, zayıf etkili steroidlerde ise birkaç ayda ortaya çıkmaktadır (5-7). Klinik özellikleri primer açık açılı glokoma (PAAG) benzer. Ön kamara açısı açıktır. GİB çok yüksek değilse semptom vermeyebilir. Ayırıcı tanıda normal tansiyonlu glokom, PAAG, jüvenil açık açılı glokom, üveitik glokom ve glokomosiklitik kriz düşünülmelidir (7).
Göz içi basıncındaki artış steroidin çeşidi, uygulama yolu, uygulanan doz ve kullanım süresi ile ilişki gösterir. Sistemik kullanımda GİB artışı riski daha düşüktür. Sistemik tedavi sırasında GİB artışının ortaya çıkışı doz ve süre ile korelasyon göstermez. Ancak GİB artışının derecesi doz ve süre ile koreledir (7,8). Steroid glokomu genellikle yavaş seyirlidir ve akut bir şekilde ortaya çıkması nadiren görülür. Akut olgularda steroid uygulanmasını takiben saatler içerisinde GİB artışı görülür. Genellikle güçlü steroidlerin yoğun bir şekilde topikal veya sistemik kullanımı ya da intravitreal uygulamalardan sonra görülür (9,10).
Prednizolon ve deksametazon gibi güçlü etkili steroidlerde GİB artışı riski daha fazladır. Son dönemlerde geliştirilen florometolon, medrizon, rimeksolon ve loteprednol gibi steroidlerin daha düşük GİB artışı yaptığı bildirilmiştir (4).
Erişkinlerde 6 hafta süreyle günde 4 kez medrizon %1uygulaması aynı doz ve sürede deksametazon %0.1 ve florometolon %0.1 ile karşılaştırıldığında ,GİB artışı daha az bulunmuştur (11).
Rimeksolon ve loteprednolun güçlü anti enflamatuar etkilerine rağmen düşük GİB artışına sebep oldukları bildirilmiştir. Yapılan bir çalışmada rimeksolonun florometalona göre daha düşük GİB artışına sebep olduğu gösterilmiştir (12). Başka bir çalışmada loteprednolun, prednizolondan daha az GİB artışı yaptığı bildirilmiştir (13).
Ailesinde glokom öyküsü olanlarda yüksek doz inhaler steroid kullanımı ile oküler hipertansiyon arasında güçlü ilişki gösterilmiştir (14). Burun içi steroid kullanımının ise göz üzerinde etkili olmadığı bildirilmiştir. Alerjik rinit tedavisi için intranazal budesonid kullananlarda GİB’de önemli bir artış olmadığı gösterilmiştir (15).
Steroid glokomu normal tansiyonlu glokom ile karışabilir. Daha önceden GİB yüksekliği ile seyredip görme alanı defekti ve optik sinir hasarı oluşturmuş ve steroid kesilmesi ile GİB’i normale dönmüş olgular normal tansiyonlu glokom sanılabilir (16).
Refraktif lazer uygulamalarından sonra da steroid kullanımına bağlı ciddi GİB artışı ortaya çıkabilir. Ancak bu durum GIB ölçüm hataları ile atlanabilir (17).
Steroid glokomunun çocuklarda erişkinlere göre daha az sıklıkta ortaya çıktığı bildirilmiştir. Ancak sonraki çalışmalarda topikal steroid kullanımının çocuklarda erişkinlere oranla daha şiddetli bir GİB artışı yanıtına sebep olduğu gösterilmiştir (18,19). Çocuklarda GİB yükselmesi ve olası glokomatöz hasarın daha erken, daha hızlı ve daha şiddetli olabileceği bildirilmiştir (20,21). Çin’de çocuk popülasyonunda yapılan bir çalışmada şaşılık cerrahisi sonrasında topikal deksametazon kullanımı ile GİB’in doza ve yaşa bağlı artışı bildirilmiştir. Ancak uzun süreli oral steroid kullamını ile GİB artışının olmadığını bildiren çalışmalar da mevcuttur (22,23).
Vernal keratokonjonktivitli hastalarda uzun süreli steroid kullanımına bağlı steroid glokomu sık görülebilmektedir. Farkedilmez ise körlüğe sebep olabilir. Bonini’nin uzun süreli çalışmasında vernal keratokonjonktivitte steroid glokomu oranı %2 olarak bildirilmiştir (24). Vernal keratokonjonktivitte steroid glokomu gelişme riskleri; güçlü etkili steroid kullanımı, ailesel açık açılı glokom öyküsü, yaygın limbal damarlanma veya korneal tutulum ve hastalığın mikst formda olması olarak bildirilmiştir ( 20,25).
Risk Faktörleri
En önemli risk faktörlerinden birisi PAAG’dır. PAAG’lı veya PAAG şüphelisi olanlarda ya da birinci derece yakınlarında normal populasyona göre artmış risk vardır. Steroidlerin 4-6 hafta topikal kullanımı ile toplumun %5’inde GİB’de 16 mmHg’den fazla artış, %30’unda ise 6-15 mmHg’lik artış saptanmıştır (26,27). Çalışmalarda topikal %0.1 deksametazon ile glokom şüphelilerinin %30’unda , PAAG‘lı hastaların ise %90’nından fazlasında 6 mmHg’nin üzerinde artış gösterilmiştir (28-30). Yüksek miyopi, penetran keratoplasti veya refraktif cerrahi öyküsü, tip 1 diabet, romatoid artrit gibi bağ dokusu hastalığı mevcudiyeti yüksek GİB yanıtı için risk oluşturur. İleri yaş popülasyonunda daha yüksek risk vardır ancak çok küçük yaş grubunda da görülebileceği akıldan çıkarılmamalıdır (31,32). Geçmişte steroid yanıtı öyküsü bulunması, pigment dispersiyon sendromu veya travmatik açı resesyonu varlığı steroid glokomu riskini arttırmaktadır (33,34).
Oluşum Mekanizması
Steroide bağlı glokomda GİB artışının mekanizması tam olarak açıklanamamıştır. Ancak temel patolojinin aköz dışa akım kolaylığının azalması olduğu kabul edilmektedir. Bu durumu açıklayan farklı teoriler ileri sürülmüştür;
1.Steroid kullanımı trabeküler ağ hücresinde yapısal bozukluğa sebep olmaktadır. Nükleus boyutu ve DNA içeriğinde artış sonucu dışa akım bozulmaktadır (35).
2. Steroidler ektrasellüler matriksdeki protein sentezini ve degredasyonunu bozarak birikime neden olurlar. Jukstakanaliküler ağda direnç artışı ortaya çıkar (5).
3. Lizozomlarda hiyaluronat, hiyaluronidaz ile depolimerize edilir. Steroidler lizozomal membranı polimerize ederek trabeküler ağda ödem oluşturan polimerize glikozaminoglikan birikimine neden olurlar (7).
4. Steroidler trabeküler endotel hücrelerde fagositik aktiviteyi baskılayarak trabeküler ağda aköz atıklarının birikimine neden olmaktadır. Bu da dışa akımı azaltmaktadır.
5. Genetik faktörlerin etkisi sorumlu tutulmaktadır. Steroid kullanımına yanıt olarak GİB yükselmesinin bazı genlerle ilişkili olabileceği yönünde çalışmalar mevcuttur. Nitekim ailesel PAAG ile birliktelik gösteren miyosilin ve optinörin genlerindeki mutasyonlar tanımlanmıştır. PAAG’lı hastalarda ve akrabalarında steroide bağlı GİB artışı riskinin daha yüksek olduğu da bilinmektedir (5,36).
6. Hücre adezyon moleküllerinin artışı GİB yükselmesine neden olur.
7. Göz içi uygulanan steroid partiküllerinin trabeküler ağda birikimi ile dışa akımın azalabileceği bildirilmiştir (7,37).
8. Endojen hiperkortizolizm GİB artışına sebep olabilmektedir (38).
Uygulama Yolları
Topikal uygulama: Genel olarak steroidler topikal kullanımla birkaç hafta içinde GİB’de artışa neden olmaktadır (39-41). Bu artışta kullanılan steroid de etkilidir. Zayıf etkili steroidler daha az artışa yol açarken güçlü olanlar çok daha belirgin artışa neden olurlar. Örneğin %1 medrizon 1 mmHg’lik artışa yol açarken %1.0 prednizolon asetat 10 mmHg, %0.1 deksametazon asetat ise 22 mmHg’lik artışa yol açar (41). Steroidin formu da önemlidir, asetat formları fosfatlardan daha lipofiliktir ve kornea penetrasyonu daha iyidir. Armaly ve Becker normal populasyonda topikal deksametazon ve betametazon yanıtına göre 3 grup bildirmişlerdir. Yüksek yanıtlı grup popülasyonun %4-6’sını oluşturmakta ve uygulamadan sonra GİB 31 mmHg veya daha yüksek bulunmakta ya da başlangıca göre 15 mmHg artış görülmektedir. Ilımlı yanıt grubu toplumun yaklaşık üçte birini oluşturmakta ve GİB artışı 20-31 mmHg veya başlangıca göre 6-15 mmHg olmaktadır. Geriye kalan üçte ikilik grup ise yanıtsız grup olup, GİB 20 mmHg’nin altındadır veya artış 6 mmHg’den azdır (27,42).
Perioküler uygulama: Steroid glokomu yönünden en riskli uygulama uzun etkili bir steroidin perioküler enjeksiyon şeklinde uygulanmasıdır (5). Subkonjonktival, subtenon veya retrobulber uygulama ile GİB artışı görülebilir. Özellikle depo formu kullanılmışsa uzun etki süreleri nedeni ile risk daha fazladır. GİB artışı kontrol altına alınamamışsa, kalan ilacın cerrahi olarak uzaklaştırılması gerekebilir (5,43). Depo steroid kullanımı zorunlu ise muhtemel bir filtran cerrahi düşünülerek üst kadrana uygulanmamalıdır. Uygulama alt kadrana ve ön kısma yapılmalıdır.
İntravitreal uygulama: Son yıllarda intravitreal uygulamalar artış göstermiştir. İlacın intravitreal ebjeksiyonu veya uzun etki süreli salınım implantları şeklinde uygulanmaktadır.
Triamsinolon asetonid, neovasküler ve enflamatuar hastalıklarda intravitreal olarak kullanılmaktadır. İntravitreal triamsinolon uygulanan hastaların %50’sinde 2-4 hafta içerisinde birkaç mmHg basınç artışı gözlemlenmiştir. Psödoafak veya vitrektomili gözlerde daha erken dönemde de basınç artışı görülebilir. İntravitreal olarak 4 mg triamsinolon asetonid kullanımı ile GİB’de ortalama 8 mmHg artış görülmüş, hastaların %40’ında ise 24 mmHg’nin üzerinde GİB değeri tespit edilmiştir (44). Bir meta-analiz çalışmasında intravitreal 20 mg’lık uygulama ile olguların %40’ında GİB 21 mmHg’nin üzerinde bulunmuştur (45). Tek bir intravitreal uygulamadan sonra dahi olguların yarısında GİB artışı görülebilmektedir.
Son yıllarda deksametazon implant kullanımı artmıştır. Deksametazon implantın birinci enjeksiyonundan sonra olguların %12.6’sında, ikinci dozdan sonra ise %15,4’ünde GİB’de bazal değerden 10 mmHg artış tespit edilmiştir (46). Uygulamadan 60 gün sonra tepe GİB değerine ulaşıldığı ve 6 ay sonra başlangıç değere geri dönüldüğü bildirilmiştir (47).
Fluosinolon asetonid içeren implant yavaş salınımlı bir steroid implantıdır. Yapılan çalışmalarda 3 yıllık bir tedavi sürecinde hastaların %75 kadarında GİB’ e yönelik ilaç başlanması gerekmiştir.
Triamnisolonun İntravitreal enjeksiyonu sonrası hemen (30 dakika) GİB ölçümü yapılmalıdır. Enjeksiyonun 1. ve 2. haftasında hasta görülmelidir. Sonrasında ayda bir kontrole çağrılarak 6 ay boyunca takip edilmelidir (47).
Deksametazon implant ugulamasından sonra 2. ve 4. haftalarda ve 6 ay boyunca her ay takip edilmelidir. Fluosinolon implantlarda ise 9. ayda da hasta görülmelidir (48).
Glokomu olmayan bireylerde GİB 28 mmHg’nin üzerinde ise tedavi önerilmektedir. Bu olgularda GİB 22-24 mmHg ise her ay takip edilmeli ve gerektiğinde tedavi başlanmalıdır. Glokomlu olgularda GİB hedef basıncın üzerine çıkmışsa veya 21 mmHg’nin üzerindeyse tedavi planlanmalıdır (47).
İntravitreal uygulama sonucu görülen GİB yükselmelerinin çoğunda medikal tedavi ile GİB artışı kontrol edilebilmektedir. Bu olguların %2’sinden daha azında ise cerrahi tedavi gereksinimi vardır. Cerrahi tedavide filtran cerrahinin etkili olduğu veya bazı vakalarda ilacın vitrektomi ile gözden uzaklaştırılmasının başarılı sonuçlar verdiği bildirilmiştir (49).
Tedavi
İlk yapılması gereken ilacın kesilmesidir. Akut formda ilacın kesilmesinden sonraki birkaç gün içinde GİB normale dönerken, kronik formda ise bu süreç 1-4 hafta kadar sürebilir (5). Daha az olguda ise steroidin kesilmesine rağmen GİB yüksekliği kalıcı olabilir. Yapılan bir çalışmada bu oranın %2.8 olduğu ve bu olguların ailelerinde glokom öyküsü bulunduğu bildirilmiştir (6). Ayrıca steroid kullanımının süresi de steroide bağlı GİB yüksekliğinin geri dönebilirliği üzerinde çok önemli bir faktördür. Espildora’nın çalışmasında steroid kullanımının 2 aydan az olduğu olguların hepsinde ilacın kesilmesiyle GİB’in normale döndüğü, 4 yıldan uzun süre kullananlarda ise kronik olarak yüksek kaldığı vurgulanmıştır (50).
Steroid kullanımının zorunlu olduğu hallerde GİB yükseltici etkisi daha düşük bir steroide geçilebilir. Ayrıca GİB’in glokom ilaçları ile kontrol altına alınması da gerekebilir. Tedavide lazer trabeküloplasti gibi yöntemler uygulanabilir. Bu tedaviler ile kontrol altına alınamayan hastalarda trabekülektomi veya drenaj implantları gerekebilir.
Depo steroid uygulanmış hastalarda GİB medikal tedavi ile kontrol altına alınamıyorsa ilacın eksizyonu denenebilir. Çoğu olguda bu uygulama sonuç verebilmektedir. Sonuç alınamayan olgularda trabekülektomi gibi cerrahi yöntemler gerekebilir (43,51,52).
İntravitreal uygulamalarda genellikle GİB 6-8 ayda normale dönebilmektedir. Bu süreçte medikal tedavi ve yakın takip ile hasta kontrol altında tutulmalıdır. GİB’in kontrol altına alınamadığı olgularda glokom cerrahisi gerekebilmektedir.
Kaynaklar
1. McLean JM. Use of ACTH and cortisone. Trans Am Ophthalmol Soc. 48:293-296, 1950.
2. Han DP, Heuer DK. Intravitreal corticosteroid therapy: putting the problem of glaucoma in perspective. Arch Ophthalmol.130:380-2, 2012.
3. Çağlar Ç, Esmer O, Batur M, Seven E, Yaşar T. Topikal ve Sistemik Steroidlere Bağlı Glokomların İncelenmesi. Glo-Kat.. 11:181-184, 2016.
4. Nuyen B, Weinreb RN, Robbins SL. Steroid-induced glaucoma in the pediatric population. J AAPOS.21:1-6, 2017.
5. Allingham RR, Damji KF, Freedman S, Maroi SE, Rhee DJ. Shields Textbook of Glaucoma.Türkçe 6. Baskı, Çeviri Editörü: Tekeli O. Philadelphia, PA, Wolters.2014
6. François J. Corticosteroid glaucoma. Ann Ophthalmol. 9:1075-80, 1977.
7. Phulke S, Kaushik S, Kaur S, Pandav SS. Steroid-induced Glaucoma: An Avoidable Irreversible Blindness. J Curr Glaucoma Pract. 11:67-72, 2017.
8. Godel V, Feiler-Ofry V, Stein R. Systemic steroids and ocular fluid dynamics. II. Systemic versus topical steroids. Acta Ophthalmol (Copenh). 50:664-676, 1972.
9. Jones R , Rhee DJ. Corticosteroid-induced ocular hypertension and glaucoma: a brief review and update of the literature. Curr Opin Ophthalmol. 17:163-7, 2006.
10.Weinreb RN, Polansky JR, Kramer SG, Baxter JD. Acute effects of dexamethasone on intraocular pressure in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci. 26:170-5, 1985.
11.Mindel JS, Tavitian HO, Smith H Jr, Walker EC. Comparative ocular pressure elevation by medrysone, fluorometholone, and dexamethasone phosphate. Arch Ophthalmol. 98:1577-8, 1980.
12.Pleyer U, Ursell PG, Rama P. Intraocular pressure effects of common topical steroids for post-cataract inflammation: are they all the same? Ophthalmol Ther. 2:55-72, 2013.
13.Leibowitz HM, Bartlett JD, Rich R, McQuirter H, Stewart R, Assil K. Intraocular pressure-raising potential of 1.0% rimexolone in patients responding to corticosteroids. Arch Ophthalmol. 114:933-7, 1996.
14.Opatowsky I, Feldman RM, Gross R, Fedman ST. Intraocular pressure elevation associated with inhalation and nasal corticosteroids. Ophthalmology. 102:177-179, 1995.
15.Ozkaya E, Ozsutcu M, Mete F. Lack of ocular side effects after 2 years of topical steroids for allergic rhinitis. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 48:311-17, 2011.
16.Sugar HS. Low tension glaucoma: a practical approach. Ann Ophthalmol. 11:1155-71, 1979.
17.Damji KF, Muni RH, Munger RM. Influence of corneal variables on accuracy of intraocular pressure measurement. J Glaucoma. 12:69-80, 2003.
18.Gupta S, Shah P, Grewal S, Chaurasia AK, Gupta V. Steroid-induced glaucoma and childhood blindness. Br J Ophthalmol. 99:1454-6, 2015.
19.Kwok AK, Lam DS, Ng JS, Fan DS, Chew SJ, Tso MO. Ocular-hypertensive response to topical steroids in children. Ophthalmology. 104:2112-16, 1997.
20.Biedner BZ, David R, Grudsky A, Sachs U. Intraocular pressure response to corticosteroids in children. Br J Ophthalmol. 64: 430-31, 1980.
21.Ohji M, Kinoshita S, Ohmi E, Kuwayama Y. Marked intraocular pressure response to instillation of corticosteroids in children. Am J Ophthalmol. 112:450-54, 1991.
22.Lam DS, Fan DS, Ng JS, Yu CB, Wong CY, Cheung AY. Ocular hypertensive and anti-inflammatory responses to different dosages of topical dexamethasone in children: a randomized trial. Clin Exp Ophthalmol. 33:252-8, 2005.
23.Kaye LD, Kalenak JW, Price RL, Cunningham R. Ocular implications of long-term prednisone therapy in children. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 30:142-4, 1993.
24.Bonini S, Bonini S, Lambiase A, Marchi S, Pasqualetti P, Zuccaro O, Rama P, Mag ini L, Juhas T, Bucci MG. Vernal keratoconjunctivitis revisited: a case series of 195 patients with longterm follow-up. Ophthalmology. 107:1157–63, 2000.
25.Ang M, Ti SE, Loh R, et al. Steroid-induced ocular hypertension in Asian children with severe vernal keratoconjunctivitis. Clin Ophthalmol. 6:1253-8, 2012.
26.Armaly MF. Statistical attributes of the steroid hypertensive response in the clinically normal eye. Invest Ophthalmol Vis Sci. 4:187–97, 1965.
27.Becker B. Intraocular pressure response to topical corticosteroids. Invest Ophthalmol Vis Sci. 4:198–205, 1965.
28.Uğurlu ŞK. Steroid Glokomu. 36. TOD Nisan Kursu. Kurs Kitabı. 119-23, 2016.
29.Armaly MF. Effect of corticosteroids on intraocular pressure and fluid dynamics: I. The effect of dexamethasone in the normal eye. Arch Ophthalmol. 70:482–91, 1963.
30.Armaly MF. Effect of corticosteroids on intraocular pressure and fluid dynamics: II. The effect of dexamethasone on the glaucomatous eye. Arch Ophthalmol. 70:492–99, 1963.
31.Morales J, Good D. Permanent glaucomatous visual loss after photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg. 24:715-18, 1998.
32.Razeghinejad MR, Katz LJ. Steroid-induced iatrogenic glaucoma. Ophthalmic Res. 47:66-80, 2012.
33.Becker B, Podos SM. Krukenberg’s spindles and primary open angle glaucoma. Arch Ophthalmol. 76:635-39, 1966.
34.Spaeth GL. Traumatic hyphema, angle recession, dexamethasone hypertension and glaucoma. Arch Ophthalmol. 78:714-21, 1967.
35.Wordinger RJ, Clark AF. Effects of glucocorticoids on the trabecular meshwork:towards a better understanding of glaucoma. Prog Retin Eye Res. 18:629-67, 1999.
36.Fingert JH, Clark AF, Craig JE, Alward WL, Snibson GR, McLaughlin M, Tuttle L, Mackey DA, Sheffield VC, Stone EM. Evaluation of the myocilin (MYOC) glaucoma gene in monkey and human steroid-induced ocular hypertension. Invest Ophthalmol Vis Sci. 42:145-52, 2001.
37.Lo WR, Rowlette LL, Caballero M, Yang P, Hernandez MR, Borrás T. Tissue differential microarray analysis of dexamethasone induction reveals potential mechanisms of steroid glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci. 44:473-85, 2003.
38.Haas JS, Nootens RH. Glaucoma secondary to benign adrenal adenoma. Am J Ophthalmol Sep. 78:497-500, 1974.
39.Carnahan MC, Goldstein DA: Ocular complications of topical, peri-ocular, and systemic corticosteroids. Curr Opin Ophthalmol. 11: 478–83, 2000.
40.Becker B, Mills DW. Corticosteroids and intraocular pressure. Arch Ophthalmol. 70:500–7, 1963.
41.Cantrill HL, Palmberg P, Zink HA, et al. Comparison of in vitro potency of corticosteroids with ability to raise intraocular pressure. Am J Ophthalmol. 79:1012-17, 1975.
42.Armaly MF, Becker B: Intraocular pressure response to topical corticosteroids. Fed Proc. 24:1274–78, 1965.
43.Akyol N, Turgut B. Steroid glokomu. Glo-Kat. 1:239-44, 2006.
44.Smithen LM, Ober MD, Maranan L, Spaide RF. Intravitreal triamcinolone acetonide and intraocular pressure. Am J Ophthalmol. 138:740–743, 2004.
45.Jonas JB, Degenrigh RF, Kreissig I, et al. Intraocular pressure elevation after intravitreal triamcinolone acetonide injection. Ophthalmology. 112:593–98, 2005.
46.Haller JA, Bandello F, Belfort R, Blumenkranz MS, Gillies M, Heier J, Loewenstein A, Yoon YH, Jiao J, Li XY, et al. Dexamethasone intravitreal implant in patients with macular oedema related to branch or central retinal vein occlusion twelve- month study results. Ophthalmology. 118:2453-60, 2011.
47.Kiddee W, Trope GE, Sheng L, Beltran-Agullo L, Smith M, Strungaru MH, Baath J, Buys YM. Intraocular pressure monitoring post intravitreal steroids: a systematic review. Surv Ophthalmol. 58:291-310, 2013.
48.Dibas A, Yorio T. Glucocorticoid therapy and ocular hypertension. Eur J Pharmacol. 15;787:57-71, 2016.
49.Agrawal S, Agrawal J, Agrawal T. Management of intractable glaucoma following intravitreal triamcinolone acetonide. Am J Ophthalmol. 138: 286–87, 2004.
50.Espildora J, Vicuna P, Diaz E. Cortisone-induced glaucoma: a report on 44 affected eyes (author's transl). J Fr Ophtalmol. 4:503-8, 1981.
51.Herschler J. Increased intraocular pressure induced by repository corticosteroids. Am J Ophthalmol. 82:90-3, 1976.
52.Ferry AP, Harris WP, Nelson MH. Histopathologic features of subconjunctivally injected corticosteroids. Am J Ophthalmol. 15;103:716, 1987.