Şekil 2 - Paten deviasyonda %100 duyarlılığı olan noktaların işaretlenmesi.
Prof. Dr. Volkan DAYANIR
BATIGÖZ Sağlık Grubu Medikal Direktörü, Çankaya, İzmir
Glokom hastalığının takibinde kullanılan fonksiyonel testlerin progresyonu event (olay) ve trend (eğilim) analizleri ile yapılmaktadır. Trend analizi herhangi bir değişkenin zaman içerisindeki değişimini dikkate alarak değişim hızının (rate of progression) hesaplanmasıyla yapılır. Trend Analizi görme alanı işlevinin kötüleşme hızını ve tüm görme alanındaki gidişi gösterir.
Glokomda fonksiyonel progresyon oluşabilmesi için retina duyarlılığında öyle bir anlamlı değişim olmalıdır ki, test edilen retina noktasının kısa ve uzun dönem duyarlılık dalgalanmalarından fazla olmalıdır. Ayrıca bu değişimin glokom ve optik disk görünümü ile hemen hemen her zaman uyumlu olması tercih edilir. Trend analizinde bu değişimleri tespit edebilecek global endeksler kullanılır.
Global Endeksler tüm görme alanının duyarlılığını özetlemek için kullanılır.
Ortalama Sapma (MD - Mean Deviation)
Bir görme alanındaki Toplam Sapma (Total Deviation) da verilen ve kişinin retina duyarlılığının normalden ne kadar saptığını gösteren grafikteki tüm değerlerin aritmetik ortalamasıdır (Şekil 1). MD‘nin regresyon analizi, trend analizinde sıkça kullanılan bir değerdir.
Şekil 1 - Toplam Sapma (Total Deviation) verilerinin aritmetik ortalamasından MD değeri hesaplanır
Görme Alanı Endeksi (VFI - Visual Field Index)VFI hesaplanması için patern sapma grafiğinde normal görülen noktalar belirlenir ve duyarlılıklarının %100 olduğu varsayılır (Şekil 2).
Şekil 2 - Paten deviasyonda %100 duyarlılığı olan noktaların işaretlenmesi.
Daha sonra ham verilerde eşik değeri < 0 dB olan noktaların duyarlılığı %0 varsayılır (Şekil 3).
Şekil 3 - Ham değerlerde %0 duyarlılığı olan noktaların işaretlenmesi.
Patern sapma grafiğinde göreceli skotom olan noktalar (p < %5) belirlenerek katarakt etkisinden arındırılmış noktalar elde edilir. Bu noktaların göreceli kayıp miktarının ne kadar olduğunu görebilmek için toplam sapma grafiğine bakılır (Şekil 4).
Şekil 4 - Patern sapma grafiğinden elde edilen noktaların değerleri total sapma grafiğinden alınır.
Her noktadaki yüzdelik görme kaybı hesaplanır. Şekil 2’deki noktaların %100, Şekil 3’teki noktaların %0 duyarlılığa sahip olduğu kabul edilir. Göreceli kayıp gösteren noktalar ise şu şekilde hesaplanır: Bir noktanın normalde beklenen eşik değeri 31 dB ise ve şu andaki defekt derinliği 27 dB ise geride kalan görme işlevi 4 dB’dir (31 dB – 27 dB = 4 dB).Geride kalan 4 dB retina duyarlılığının yüzdesi hesaplanır([4 dB / 31 dB] * = %13). Her noktanın hesaplanan yüzdesi, görme alanının merkezine doğru gittikçe artan bir çarpanla çarpılarak, son yüzde değeri elde edilir ve tüm noktalardaki yüzde değerleri dikkate alınarak elde edilen VFI değeri, o görme alanının kullanılabilirliğinin yüzdesini verir.
Trend Analiz Grafiğinin Okunması
Görme alanının özet çıktısında ilk iki görme alanının referans testler olarak alınır. VFI grafiğinde her görme alanı kare şeklindeki siyah kutucuk ile gösterilir; referans testler ise yuvarlak içine alınmış kare şeklindeki ilk iki siyah kutucuktur (Şekil 5).
Şekil 5 - Görme alanı özet çıktısındaki trend analiz grafiği.
Şekil 6 - VFI grafiği.
Bir Örnekle Trend Analizinin Klinikte Kullanımı
33 yaşında erkek hasta 1.5 ay önce sağ gözünün az gördüğünü fark ediyor, sağ göze glokom ve üveit tanıları konarak steroid ve anti-glokomatöz ilaçlar başlanmış. Sağ gözün muayenesinde en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 0.4; biyomikroskopide hücre yok, korneada altta ince keratik presipitatlar (Şekil 7) arka subkapsuler katarakt; aplanasyon ile göz içi basıncı 20mmHg; pakimetri 535µm; fundus flu aydınlanıyor, vaskülit yok. Sol göz muayenesi normal sınırlar içerisinde.
Şekil 7 - Sağ gözün genel görünümü. Sağdaki fotoğrafta ince keratik presipitatlar seçiliyor.
İlk muayeneden sonra hasta 2 yıl gelmiyor ve başka bir yerde tedavi görüyor, bu esnada ülseratif kolit tanısı alıyor. 2 yıl sonraki muayenesinde sağ gözün klinik durumu aynı gözleniyor ancak göz içi basıncı 40mmHg civarında seyrediyor. İlk görme alanı ile 2 yıl sonraki görme alanı karşılaştırıldığında, üst arkuat skotom geliştiği gözleniyor ( Şekil 8).
Şekil 8 - 2 yıl ara ile çekilmiş sağ gözün görme alanlarında üst arkuat skotomu gelişimi.
Üveite sekonder oluşan glokomun maksimum medikal tedavi ile kontrol altına alınamadığı için ilk olarak katarakt cerrahisi, daha sonra da seton cerrahisi gerçekleştirildi. Ameliyata karar verildiği tarihte RoP %-15.7/yıl olarak tespit edildi (Şekil 9). Bu haliyle bırakıldığında gözün yaklaşık 40 yaşında görme yeteneğinin tamamen kaybedeceği VFI grafiğinden tahmin edilebiliyordu.
Şekil 9 -Ameliyata karar verildiği tarihteki trend analizi.
Seton cerrahisini takip eden .7.5 yıllık takipte göz içi basıncının normal seviyelerde seyrettiği görüldü (Şekil 10).
Şekil 10 - Ameliyat sonrası göz içi basıncı izlem grafiği.
Ameliyattan sonra yapılan ilk 2 görme alanı yeni referans testler olarak kabul edildiğinde ve 7.5 yıllık takiplerde elde edilen görme alanı trend analizi yapıldığında RoP %-0.5/yıl olarak bulundu. Trend analizinden de görülebileceği gibi görme kaybı tamamen durduruldu (Şekil 11).
Şekil 11 - Ameliyat sonrası yapılan görme alanlarının trend analizi.
Bu örnekte de görülebileceği gibi trend analizi tedavi seçimlerinin yapılmasında ve belirgin tedavi değişimleri uygulandığında yeni referans testler seçerek uygulanan tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesinde etkin olarak kullanılabilmektedir.
Referanslar