Doç. Dr. Ali Bülent Çankaya, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Kronik hastaların azımsanmayacak bir kısmı tedavilerini önerilen şekilde uygulamamaktadır ve bu durum prognozu olumsuz yönde etkilemektedir. (1,2) Hiç kuşku yok ki ilaçlar ne kadar etkili olurlarsa olsunlar, doğru dozda ve uygun yolla kullanılmadıklarında beklenilen faydayı gösteremezler.
Glokom için kanıtlanmış tek tedavi göz içi basıncının (GİB) düşürülmesidir. (3) Bu amaçla en sık başvurulan yöntem tıbbi tedavidir. (4) Glokomun tıbbi tedavisinin gereklilikleri diğer kronik hastalıkların tedavilerine nazaran oldukça fazla ve zordur. Glokom tedavisinin daha zor uygulanır bir tedavi olması, glokom hastalarının tedavilerine uyum gösterme açısından diğer kronik hastalardan daha kötü bir performans sergilemelerine neden olmaktadır. (5) Önerilen tedavinin etkin bir şekilde uygulanmaması, hedef GİB'ına ulaşılamamasına ve glokomatöz hasarın progresyon göstermesine neden olmaktadır.(6,7) Glokom hastalarının tedaviye uyumdaki zayıflıklarının düzeltilmesini amaçlayan stratejiler ve doğru yaklaşımlar ile hastaların tedavilerini daha doğru uygulamalarının sağlanabileceğini bildirilmektedir. (8)
Hastaların tedavilerini ne derece doğru uyguladıkları ile ilgili çalışmalarda ilaç kullanımını tanımlamak için 3 terimin kullanıldığını görmekteyiz:
Tedaviye Uyum (Kompliyans): Hastanın tedaviyi uygulama şeklinin doktor tarafından önerilen şema ile olan uyumluluğunu tanımlar.
Tedaviye Bağlılık (Adherans): Hastanın belli bir zaman diliminde kullandığı ilaç dozunun önerilen protokolün yüzde kaçı oranında olduğunun ölçüsüdür.
Tedaviye Devamlılık (Persistans): Tedavinin başlangıcından itibaren ilacın ilk aksatıldığı zamana kadar geçen süreyi gösterir.
Son zamanlarda yapılan yayınlarda, ilaç kullanımında hastanın tedavi sürecine aktif katılımını ifade eden "tedaviye bağlılık" terimi, hastayı edilgen bir biçimde tanımlayan "tedaviye uyum" ifadesine tercih edilmektedir. Bu yazı içerisinde hastanın tedavisini doğru ve süreklilik arz eden bir şekilde uygulama ölçüsü "tedaviye uyum ve bağlılık (TUB)" olarak ifade edilecektir.
Glokom Hastalarının TUB'nı Etkileyen Faktörler
Kişilerin sağlıklarıyla ilgili davranışlarını belirleyen faktörlerin başında hastalıklar hakkındaki algıları gelmektedir.(9) Bir başka ifade ile, glokomun yarattığı tehdit ile tedaviden elde edileceği öngörülen faydaların hastalar tarafından nasıl algılandığı TUB üzerinde etkili olmaktadır.
Ayrıca, glokomlu olgular ile yapılan çalışmalarda; hastaların ekonomik ve sosyokültürel durumlarının,(10) eğitim ve bilinç düzeylerinin,(11) unutkanlık probleminin varlığı ile ruhsal durumlarının,(12,13) tedavi için yardımcı olabilecek kişilerin (aile bireyi, bakıcı vs.) bulunmasının, sağlık hizmetine ve ilaca ulaşabilirliklerinin,(14) kullandığı ilaçların yan etkilerinin,(15) uygulanan tedavi şemasının basitliğinin,(16,17,18) ve ilaç kullanmasını gerektiren diğer kronik hastalık sayısının da TUB değiştirebildiği rapor edilmektedir. (19,20) Bunların yanı sıra, hastalıktan korunma ve tedavi için yapılması gereken tutum ve davranışların önündeki engeller de TUB belirlemektedir.
TUB Önündeki Engeller
Glokomda TUB'ın diğer kronik hastalıklardan düşük olmasının nedenlerinden bir tanesi, glokomun asemptomatik olması, görme işlevinde meydana getirdiği hasarın hastalar tarafından fark edilememesidir.(21-23) Glokomun görme fonksiyonlarında ciddi kayıplar oluşturabileceği bilincini taşımayan hasta, tedavinin gerekliliğine inanmadığı için ilaçlarını titizlikle kullanmamaktadır. Hastalar glokomun ciddiyetini kavrayabilmek için öncelikle hastalık hakkında bilgi sahibi olmalıdırlar. Glokom hakkındaki bilgileri eksik ve yanlış hastaların tedavilerini doğru uygulama konusunda yetersiz kaldıkları yapılan çalışmalarla ortaya konulmuştur. (7,24,25) Bunun yanı sıra önerilen tedavi şemasının yeterince anlaşılamamış olması tedavinin doğru uygulanmasını engellemektedir. (26)
Tedavide başarılı olabilmek için hasta belli periyodlarla muayene olmalı ve gerekli ilaçları temin edebilmelidir. Ancak, bazı hastalar için muayene olmak ve ya önerilen ilaçlara ulaşmak kolay değildir. Tanı, takip ve tedavi sürecinde hastanın karşılaşabileceği her türlü olumsuzluk TUB etkilemektedir. Çoğunluğu yaşlı ve fiziksel kısıtlılığı olan glokom hastalarının hastaneye gelip gitme esnasında yaşadıkları zorluklar, kalabalık hastane koridorlarında uzun süre beklemenin yarattığı sıkıntılar kontrol muayenelere ve tedaviye olan devamlılığı bozabilmektedir. Ayrıca, hastanın sağlık güvencesinin varlığı ve ya ekonomik durumu kendisine reçete edilen ilaçların temin edilmesinde belirleyici rol oynamaktadır.
Glokom tedavisinin önündeki bir diğer engel de hastaların önemli bir kısmının farklı hastalıklar için çok sayıda ilaç kullanmalarıdır. Bu hasta grubunda hafıza zayıflığının da yaygın olduğu düşünüldüğünde ilaçların zamanında ve aksatılmadan kullanılmasının ne derece zor olabileceği kolaylıkla anlaşılır.(27) Hastalar bazen de damla kullandıklarını unutarak ve ya sıranın hangisinde olduğunu karıştırarak aynı ilacı tekrar tekrar damlatabilmektedir. Bu durum hem göz yüzeyinin yüksek miktarda prezervanlara maruz kalmasına hem de ilacın zamanından önce biterek tedavinin kesintiye uğramasına yol açmaktadır.
Glokom tedavisinin en kritik basamağı olan göze damla damlatılması bazı hastalar için en zor aşamadır.(14,21,22) Yapılan çalışmalar, hastaların önemli bir kısmının gözlerine damla damlatmayı başaramadığını göstermektedir.(11,23) Parmak eklemlerini etkileyen artirit, ellerde tremor ve güçsüzlük gibi yaşlılarda sık görülen kısıtlılıklar, damlalığın doğru bir şekilde kavranıp, göz üzerinde doğru bir düzlemde tek bir damla damlatmaya yetecek ölçüde sıkılmasına engel olabilmektedir. Ayrıca, bu esnada damlalığın ucunun kapaklara ve kirpiklere temas etmesi sonucu oluşacak kontaminasyonun da ciddi sonuçları olmaktadır. (28)
Hastaların tedavilerine devamlılık göstermeleri konusunda motivasyonlarını düşüren önemli bir sebep de ilaç kullanıma bağlı ortaya çıkan yan etkilerdir. Tedaviye başlamadan önce hiç bir şikayeti olmayan hastaların yaşam kaliteleri önerilen ilaçların yan etkileri nedeniyle düşebilmektedir. Tedavi ile görmesinde bir artış hissedemeyen hasta, yeni oluşan şikayetleri nedeniyle tedavinin faydasını sorgulayarak ilaçlarını kullanmayı bırakmakta hatta doktor kontrolünden çıkabilmektedir.
TUB Düşük Hastaların Tespit Edilmesi
Hastaların bir kısmının tedavilerini daha doğru uygulayabilmek için hekimlerinin ilave ilgi ve zamanlarına ihtiyaçları vardır. TUB artırmak amacıyla her hastaya zaman ayırmak mümkün olamayacağından öncelikle tedavisini doğru şekilde uygulayamayanlar tespit edilmelidir. Ancak, yoğun klinik ortamında hastaların TUB düzeylerini objektif bir şekilde belirlemek kolay değildir. (29,30) Yılda bir ve ya iki kez yapılan kontrol muayenelerde GİB'nın normal sınırlarda ölçülmesi hastanın önerilen tedaviye bağlılığının iyi olduğunun göstergesi olmayabilir. (31) Yapılan çalışmalar, doktorların hastalarının uyum ve bağlılığı ile ilgili öngörü ve tahminlerinde iyimser olduklarını rapor etmektedir. (18,32)
Hastaların TUB ndaki yetersizliğin tespit edilebilmesi için öncelikle bu konuyla ilgili bir problemin olabileceğinden şüphelenilmelidir. Tedavinin ne şekilde uygulandığını değerlendirmek için genellikle hastaların kendi ifadeleri dikkate alınmaktadır. Ancak bazı hastalar unutkanlık, damla damlatmayı başaramama gibi nedenlerle ilacını doğru kullanamadığının farkında değildir. Bazı hastalar ise, değişik nedenlerle ilaçlarını bilinçli olarak kullanmadıkları halde bu durumu doktorlarıyla paylaşmamaktadır.
TUB'daki problemin fark edilememesi, olguya gereksiz yere ilaç ilavelerine, sık kontrol visitleri ve tetkiklere başvurulmasına yol açmaktadır. Hatta hasta tıbbi tedaviye dirençli olarak kabul edilerek invazif girişimlerle (filtran ve lazer cerrahisi) tedavi edilmeye çalışılabilir.(26) Bu durumdan kaçınmak için önerilen oküler hipotansif ajanlardan beklenen cevap alınamadığında öncelikle hastanın ilacı doğru kullanmıyor olabileceği ihtimalinin akılda tutulmasında fayda vardır.
Sistemik ilaç alan hastaların tedaviye uyumunu objektif bir şekilde takip etmekte kullanılan bazı yöntemler (kan ilaç seviyesi ölçümü, ilaca bağlı gelişen objektif etkilerin takibi gibi) glokomda kullanılamadığı için, TUB ölçmek amacıyla indirekt göstergelerden yararlanılır. Yapılan çalışmalarda en sık kullanılan metodlar arasında; anketler, (7, 18) elektronik monitörizasyon sistemleri,(33) ile hastaların eczaneden ilaç alma sıklık ve miktarlarına ait verilerin takibi (34) sayılabilir. Her birinin kendine özgü avantaj ve dezavantajı olan bu yöntemler arasında, damlalılığın kapağının açıldığı tarih ve saati kaydeden monitörlerin kullanıldığı sistemlerin en güvenilir bilgileri verdiği düşünülmektedir. Glokom tedavisi, başta damlayı göz yüzeyine doğru bir şekilde damlatmak olmak üzere pek çok bileşenden oluştuğu için, sayısal parametreleri dikkate alan bu yöntemlerin hiç biri hastanın ilacı gözüne uygulama kalitesini göstermemektedir.
Glokom Hastalarında TUB
Yapılan çalışmalarda glokom hastalarının TUB ile ilgili çok farklı oranlar (%5 ile %80 arasında) verilmektedir.(35) Bunun nedeni; çalışmaların yapıldığı hasta gruplarının sosyokültürel yapılarının, çalışmalarda kullanılan tanımlamaların, yöntemlerin ve takip sürelerin farklılılar göstermesidir.
Eren ve ark. düzenli takibe gelen, sosyal güvencesi olan ve 1 yıldan fazla glokom tedavisi alan olguların tedaviye uyum oranını %69.1 olarak bildirmektedir.(36) Yaptığımız bir çalışmada, takip ettiğimiz glokom olgularımızın %29,9'u son bir ay içerisinde 5’ten daha fazla kez ilacını aksattığını ifade etmekteydi. (23) Aynı grupta %40,3 hastanın tedavisinin detaylarını yanlış bildiğini gördük. Damla damlatmasını gözlediğimiz olgularımızın %24,2'sinin damlayı göz içine doğru bir teknikle damlatamadığını tespit ettik. Yani, tedavisini aksatmadan uyguladığını düşünen hastaların da önemli bir kısmı ilaçlarını yanlış dozda ve ya uygun olmayan yöntemle kullanmaktaydı.
TUB Artırılması
Önerilen tedaviyi doğru uygulayamayan hastaların TUB'nı artırmaya yönelik girişimleri 4 ana başlıkta toplamak mümkündür.
A) Takip ve tedavi şartlarının iyileştirilmesi
Glokom tedavisinin başarılı olabilmesi için hastalar, durumlarının gerektirdiği sıklıkta ve düzende muayene edilmelidirler. (37) Kontrol visitlerini aksatan olguların TUB'nın kötü olduğu bildirilmektedir. (15,38,39) Bu nedenle, hastaların doktor kontrolü altında kalmaları için azami gayret gösterilmeli; muayene şartlarının iyileştirilmesine yönelik girişimlerde bulunulmalıdır.(5) Ayrıca, hastaların kontrollerini kaçırmamaları için muayene randevularının değişik yöntemlerle (telefon ile arama, elektronik posta, kısa mesajlar gibi) önceden hatırlatılması TUB açısından yararlı bir yaklaşım olabilir. (40)
Hastaların ilaca ulaşımında zorluk yaşamamaları için tedavi planlanırken sosyoekonomik durumlarının ve sağlık güvencesi varlığının göz önünde tutulması önemlidir.(41) Ayrıca hastaların ilaçlarını reçete ettirip temin edebilmelerinin kolaylaştırılması TUB pozitif yönde etkileyecektir.(42)
Karmaşık tedavi şemaları yerine kolay uygulanabilir rejimlerinin TUB üzerinde olumlu etkiler gösterdiği bildirilmektedir. (12,14,16) Tedaviyi hasta açısından kolaylaştırmak için öncelikle hastanın bir günde damlatmak zorunda olduğu damla sayısını azaltmak gerekir. (43) Hermann ve ark. Brimonidini günde 2 kez kullanan hastaların tedaviye uyumlarının, aynı ilacı 3 kez kullananlara göre daha yüksek olduğunu rapor etmektedir.(44) Robin ve ark. tedavi şemasına ilave edilen ikinci bir ilacın kullanılmakta olanın eczaneden alınma düzenini bozduğunu tespit etmişlerdir.(45) Bu amaçla, günde bir kez kullanılarak GİB düşüşü sağlayan ajanlar ile birden fazla etken maddeyi içeren kombine preparatların ön planda tercih edilmesi hastaların tedavi yükünü azaltacaktır.(46)
Hastalara ilaç zamanlarının kolay hatırlanmasına yönelik ipuçlarının verilmesi faydalı bir yaklaşımdır. Bu amaçla, ilaç kullanımının günlük hayatta rutin yapılan aktiviterle eşleştirilmesi (yemek öğünleri, traş olma, diş fırçalama, namaz vakitleri gibi) önerilebilir. Tedavinin aksamaması amacıyla, hasta yakınları ve bakıcıların tedaviyi takip etmekle görevlendirilmelerinin yararlı olduğu rapor edilmiştir.(47) Bu konuda, günümüzde büyük gelişme gösteren akıllı telefon uygulamalarının da faydalı olabileceği akılda tutulmalıdır.
Araştırmacılar, farklı yöntemlerle (kısa mesajlar, otomatik telefon aramaları gibi) damla zamanlarının hastalara hatırlatılmasının TUB olumlu yönde etkileyebileceğini rapor etmektedirler.(48,49) Yapılan bir çalışmada, damla zamanlarında alarm veren dozaj yardımcılarının (dosing aids) hastanın tedaviye bağlılığını artırdığı bulunmuştur.(50) Bu cihazlardan ayrıca hastaların TUB hakkında objektif bilgiler de elde edilebilmektedir.
B) Hasta-hekim iletişiminin geliştirilmesi
Hekimin hastası ile kurduğu ilişkisinin düzeyi TUB etkiler. (12) Glokom hastalarının büyük bir kısmı hastalıklarıyla ilgili bildiklerinin tamamını doktorlarından öğrenmektedir.(51) Bu anlamda hastasını glokom hakkında detaylı bir biçimde aydınlatan hekimin tedavide başarılı olma şansı daha yüksektir.
"Glaucoma Adherence and Persistency Study" hastaların tedavi almazlarsa ciddi bir görme kaybı yaşayacağı konusunda ikna olmalarının tedaviye olan bağlılıklarını olumlu yönde etkilediğini rapor etmektedir. (15) Hiç kuşku yok ki hastası iyi bir iletişim içinde olan bir hekimin, tedavinin gerekliliğine hastasını inandırması daha kolaydır.
Hasta-hekim diyaloğunun iyi olması, hastaların tedavilerini uygulama ile ilgili sıkıntılarını samimi bir şekilde ifade etmelerine imkân sağlayacaktır. Bu sayede tespit edilen sorunların hasta-hekim işbirliği ile çözümlenebilmesi TUB artıracaktır.
Hekimin tanı ve tedavi sürecinde hastasına bilgi vermesi, yapılan test sonuçlarını (görme alanı, OCT, HRT gibi) hastası ile birlikte değerlendirmesi hastaların zihninde glokomun daha somut hale gelmesine, böylelikle tedavinin gerekliliğinin ve faydalarının daha iyi anlaşılmasına yardımcı olacaktır.
Özellikle ilk tanı konulduğunda hastaların endişeli olmaları anlayışla karşılanmalı, bu süreçte hastaların soruları olabildiğince ayrıntılı bir şekilde cevaplanmaya çalışılmalıdır. Ayrıca, hekim hastasının yakınmalarını ciddiye almalı ve bunları çözmeye yönelik girişimlerde bulunmalıdır. Çünkü muayeneler sırasında sadece GİB ile yapısal ve fonksiyonel değişimlere odaklanıldığında hasta uyumunu bozabilecek tedaviye ait yan etkiler (örneğin oküler yüzey problemleri) gözden kaçabilmektedir. (52)
C) Glokom ve tedavisi hakkında hasta eğitimi
Ülkemizde yapılan bir çalışmaya göre, hastalarının glokom hakkındaki bilgi düzeyleri düşüktür.(53) Her ne kadar Hoevenaars ve ark. hastaların glokomla ilgili biinç seviyelerinin tedaviye bağlılıklarını etkilemediğini bildirse de;(54) bu konuda yapılan çalışmaların çoğuna göre glokom hakkında fikir sahibi olan, tedavisinin nasıl uygulanacağını bilen hastaların TUB daha yüksektir. (29, 21,22,23) Bu yüzden hastaların glokom ve tedavisini anlamaları ve bilmeleri için zaman ve çaba harcanmalıdır.
TUB açısından üzerinde özellikle durulması gereken hastalar yeni glokom tanısı almış olanlardır. (11,55) Vanelli ve ark. tedaviyi bırakma konusunda en riskli sürenin tanı konulduktan itibaren ilk 30 gün olduğunu rapor etmektedir.(56) Dolayısıyla yeni tedavi başlanan hastaların glokom hakkında bilgilendirilmeleri tedaviye devamlılık açısından önemlidir. Daha önce glokom tanısı almamış her hastaya öncelikle, glokom hastalığının özellikleri, tedavinin gerekliliği, tedavi seçenekleri ve ilaç dozları konusunda kısa ve anlaşılır bir dille bilgiler verilmelidir. (57) Özellikle ilaçların günün hangi saatinde damlatılması gerektiğinin yazılı bir şekilde verilmesi hasta açısından daha kalıcı olabilir.
Bir yan etki ile karşılaşıldığında, hastaların tedavilerini bırakmamaları için yeni başlanılan ilacın muhtemel yan etkileri hakkında hasta uyarılmalı; ilaçların sağladığı GİB düşüşü ve görme fonksiyonlarında sağladığı koruyuculuğun yanında bir takım önemsiz yan etkilerin kabullenilebileceği anlatılmalıdır. (12)
Tedavinin başlangıcındaki kısa açıklamanın ötesinde TUB’nda sorun olduğu düşünülen hastaların ihtiyaçlarına göre şekillendirilmiş, uygulamalı bir eğitim programının verilmesinin faydalı olacağı belirtilmektedir. (58) Böyle bir eğitimden fayda görmesi muhtemel hastaların belirlenmesi ve hangi hastaya nasıl bir yaklaşımda bulunulması gerektiğinin tespit edilmesi kritik önem arz eder. Okeke ve ark. TUB artırmaya yönelik girişimlerden en çok yararlanan hastaların tedavilerini uygulamakta sıkıntı yaşayanlar olduğunu rapor etmektedir. (48) Ancak, TUB düşük hastaların belirlenmesi kolay değildir. Bu amaçla bazı ipuçlarından yararlanılabilir; örneğin tedavisini önerilen şekilde uyguladığını ifade etmesine rağmen ilaçlardan beklenilen hipotansif etkinin elde edilemediği ve ya maksimum medikal tedaviye rağmen glokomatöz hasarın progresyon gösterdiği hastalarda ilaç değişimi ve ya cerrahi seçeneklere başvurmadan önce hastaların glokom ve tedavisi hakkındaki bilgilerinin tazelenmesinde büyük faydalar vardır.
Hangi hastaya nasıl bir yaklaşımda bulunulacağı belirlenirken hastaların sosyokültürel yapılarının dikkate alınması gereklidir. Norveç'de yapılan bir çalışmada, sosyokültürel düzeyi yüksek bir hasta grubuna verilen kişiye özel eğitimin, TUB üzerinde anlamlı etkisi olmadığı saptanmıştır.(59) Bir başka çalışmada da, tedaviye bağlılığı yüksek olan olgulara verilen eğitimin faydası sınırlı bulunmuştur. (60)
Eğitim faaliyetleri hastanın tedavisini uygulayan kişileri de (yakınları, bakıcıları vs.) kapsamalıdır. İçinde bulunulan şartlara göre eğitim toplu ve ya bire bir olabilir. Diabetik hastaların grup halinde ve ya tek başlarına eğitim almaları eğitimin etkisi açısından benzer bulunmuştur. (61) Bu eğitimler sözel olarak verilebileceği gibi basılı dokümanlardan ve ya görsel-işitsel materyallerden de yararlanılabilir. (40,62) Burada dikkat edilmesi gereken nokta verilen eğitimlerde hastaların anlayabilecekleri bir dil kullanılmasına özen gösterilmesidir.
Yapılan çalışmaların önemli bir kısmı göstermektedir ki uygun hasta grubunda yapılacak eğitim faaliyetleri hastalığın kliniğini olumlu yönde etkilemektedir. Yaptığımız bir çalışmada, hastalara glokom konusunda bilgi vermenin, tedavi gerekliliğini vurgulamanın, önerilen ilaçların dozlarının ve göze damla damlatma yöntemini göstermenin GİB'da anlamlı düşüşlere sebep olduğunu gözledik. (63) Bu sonuçlar Gray ve ark. nın çalışması ile uyumlu idi. (58) Aynı şekilde, hastalara verilen eğitimin tedaviye olan bağlılığı artırdığı pek çok çalışma ile ortaya konulmuştur.(48, 64-67) Ancak bilgilendirme faaliyetinin TUB artırma konusundaki faydasının, içeriği ve kapsamı ile bağlantılı olduğu unutulmamalıdır. Örneğin, hastalara verilen kısa bilgilendirmelerin tedaviye bağlılığı etkilemediği rapor edilmiştir. (57)
Hastaların ve yakınlarının önemli bir kısmı göze damla damlatma konusunda tecrübesizdir. Özellikle tedavi başlangıcında hem hastaya hem de tedaviye yardımcı olacak kişilere damla damlatmanın doğru tekniği uygulamalı bir şekilde gösterilmelidir. Bu amaçla hastalara eğitim vermesi için yardımcı sağlık personellerinden yararlanılabilir. Ayrıca, damla damlatma ile ilgili pratik bilgiler (örneğin damla damlatırken ayna kullanmak) ve damlatılan ilacın maksimum etkisini gösterebilmesi için yapılması gerekenler (örneğin damladan sonra bir süre gözlerin kapalı tutulması ve damlalar arasında en az 5 dakika ara verilmesi gibi) hastaya anlatılmalıdır.
Djafari ve ark. hastalara verdikleri damla damlatma eğitimi sonrası hastaların daha doğru bir teknikle damla kullanmalarının yanı sıra, tedaviye devamlılıklarında da artış gözlemişlerdir.(67) Damlasını damlatmayı başaramayan hastalar bir süre sonra ilaç kullanmaktan kaçınmaya başlamaktadır. Damla damlatmayı öğrenen hastanın kendine güvenmeye başlaması sayesinde TUB’nın artabileceği akılda tutulmalıdır. Eğer tüm çabalara rağmen hasta ve ya yakını göze damla damlatmayı başaramıyorsa, bu amaçla geliştirilmiş farklı özellikler taşıyan cihazlardan yararlanılabilir. (68,69)
D) Hastaların Tedavi Konusunda Motive Edilmeleri
Hastaların neredeyse ömür boyu sürecek bir tedavinin başlangıcında motive edilmeleri başarılı bir tedavi için kritik öneme sahiptir. Çünkü, ilaç kullanmaya motive olan hastalar tedaviye daha yüksek bağlılık göstermektedir. (21) Tedavi için motive olan ve tedaviyi uygulayabilme konusunda kendine güvenen glokom hastalarının TUB daha yüksek bulunmuştur.(70)
Başlangıçta tedavi olmaya kararlı hastalarda zamanla bıkkınlık ve motivasyon kaybı ortaya çıkabilmektedir.(71) kontrol muayeneler sırasında hastaya ilaç kullanımının gerekliliği konusunda tekrarlayan uyarılar yapılmalıdır. Hastaları pozitif yönde motive edecek bir diyaloğun tedaviye bağlılığı artırdığı bildirilmektedir. (64) Bu amaçla tedavi sürecinde elde edilen olumlu sonuçlar (örneğin GİB düşüşü, yapısal ve fonksiyonel testlerdeki progresyonda yavaşlama) hasta ile paylaşılmalı ve hasta takdir edilmelidir. Glanz ve ark. hastaları telefonla arayarak tedavilerine bağlı kalmaları konusunda teşvik etmişler ve olumlu sonuçlar almışlardır. (40)
Sonuç
Glokom ilaçlarının doğru kullanılamaması sık görülen, önemli bir sorundur. Bu sorunun tespit edilmesi ve çözümlenmesi çok boyutlu girişimlerle mümkündür. Bu girişimlerin başarılı olabilmesi için öncelikle hastaların ihtiyacına göre şekillendirilmiş olmaları gerekir. Hastaların tedavilerine uyum ve bağlılıklarında artış sağlanabilirse; başta glokom progresyonunda yavaşlama ve hastaların gereksiz ilaç değişimleri ile cerrahi girişimlerden korunması olmak üzere pek çok olumlu sonuç elde edilecektir.
KAYNAKLAR
1. Haynes RB, McDonald HP, Garg AX. Helping patients follow prescribed
treatment: clinical applications. JAMA. 2002;288:2880-83.
2. DiMatteo MR, Giordani PJ, Lepper HS, et al. Patient adherence and medical treatment outcomes: a meta-analysis. Med Care. 2002;40:794-811.
3. Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, et al. Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression: results from the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol. 2002;120:1268-79
4. Friedman DS, Nordstrom B, Mozaffari E, et al. Glaucoma management
among individuals enrolled in a single comprehensive insurance plan. Ophthalmology. 2005;112:1500-4.
5.Olthoff CM, Schouten JS, van de Borne BW, et al. Noncompliance with ocular hypotensive treatment in patients with glaucoma or ocular hypertension an evidence-based review. Ophthalmology. 2005;112:953-61
6. Stewart WC, Chorak RP, Hunt HH, et al.: Factors associated with visual loss in patients with advanced glaucomatous changes in the optic nerve head. Am J Ophthalmol. 1993;116:176-81.
7. Konstas AG, Maskaleris G, Gratsonidis S, et al.: Compliance and viewpoint of glaucoma patients in Greece. Eye. 2000;14:752- 6.
8. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med. 2005;353(5):487-97.
9. Newman-Casey PA, Weizer JS, Heisler M, et al. Systematic review of educational interventions to improve glaucoma medication adherence. Sem Ophthalmol. 2013;28:191–201.
10. Hoevenaars JGMM, Schouten JSAG, van den Borne B, et al. Socioeconomic differences in glaucoma patients’ knowledge, need for information and expectations of treatments. Acta Ophthalmol Scand. 2006;84:84-91.
11. Kholdebarin R, Campbell RJ, Jin YP, et al.: Multicenter study of compliance and drop administration in glaucoma. Can J Ophthalmol.
2008;43:454-61.
12. Taylor SA, Galbraith SM, Mills RP. Causes of non-compliance with drug regimens in glaucoma patients: a qualitative study. J Ocul Pharmacol Ther. 2002;18:401-9.
13. Jayawant SS, Bhosle MJ, Anderson AT, et al. Depressive symptomatology, medication persistence, and associated healthcare costs in older adults with glaucoma. J Glaucoma. 2007;16:513- 20.
14. Sleath B, Robin AL, Covert D, et al. Patient-reported behavior and problems in using glaucoma medications. Ophthalmology. 2006;113:431-6.
15. Friedman DS, Hahn SR, Gelb L, et al. Doctor-patient communication and health-related beliefs: Results from the Glaucoma Adherence and Persistency Study (GAPS). Ophthalmology. 2008;115:1320-7.
16. Robin AL, Novack GD, Cowert DW, et al. Adherence in Glaucoma: Objective Measurements of Once-Daily and Adjunctive Medication Use. Am J Ophthalmol. 2007;144:533-40.
17. Olthoff CMG, Hoevenaars JG, van den Borne BW, et al. Prevalence and determinants of non-adherence to topical hypotensive treatment in Dutch glaucoma patients. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2009;247:235-43.
18. Djafari F, Lesk MR, Harasymowycz PJ, et al.: Determinants of adherence to glaucoma medical therapy in a long-term patient population. J Glaucoma. 2009;18:238-42.
19. DiMatteo MR, Giordani PJ, Lepper HS, et al. Patient adherence and medical treatment outcomes: a meta-analysis. Med Care. 2002;40:794-811.
20. Krueger KP, Berger BA, Felkey B.: Medication adherence and persistence: a comprehensive review. Adv Ther. 2005;22:313-356.
21.Lacey J, Cate H, Broadway DC. Barriers to adherence with glaucoma medications: a qualitative research study. Eye. 2009;23:924–32.
22. Stryker JE, Beck AD, Primo SA, et al. An exploratory study of factors influencing glaucoma treatment adherence. J Glaucoma. 2010;19:66–72. 23.Cankaya AB, İşlek E, Şimşek T, ve ark. Glokom hastalarının tedaviye uyum ve bağlılıklarını etkileyen faktörlerin incelenmesi. TOD Dergisi. 2010;40:199-204
24. Deokule S, Sadiq S, Shah S. Chronic open angle glaucoma: patient
awareness of the nature of the disease, topical medication, compliance and the prevalence of systemic symptoms. Ophthalmic Physiol Opt. 2004:24:9-15.
25. Khandekar R, Shama MS, Mohammed AJ. Noncompliance with medical treatment among glaucoma patients in Oman-A cross-sectional descriptive study. Ophthalmic Epidemiology. 2005;12:303-9.
26. Zimmerman TJ, Zatla AH. Facilitating patient compliance in glaucoma
therapy. Surv Ophthalmol. 1983;28:252-8.
27. Taylor SA, Galbraith SM, Mills RP. Causes of non-compliance with drug regimens in glaucoma patients: a qualitative study. J Ocul Pharmacol Ther. 2002;18:401-9.
28. Geyer O, Bottone EJ, Podos SM, et al. Microbial contamination of medications used to treat glaucoma. Br j Ophthalmol. 1995;79:376-9.
29. Tsai JC, McClure CA, Ramos SE, et al. Compliance barriers and glaucoma; a systematic classification. J Glaucoma. 2003;12:393–8.
30. Kass MA, Gordon M, Meltzer DW. Can ophthalmologists correctly identify patients defaulting from pilocarpine therapy? Am J Ophthalmol. 1986;101:524–30.
31. Schwartz GF, Platt R, Reardon G, et al. Accounting for restart rates in evaluating persistence with ocular hypotensives. Ophthalmology. 2007;114:648-52.
32. Stewart WC, Konstas AGP, Pfeiffer N. Patient and Ophthalmologist
Attitudes Concerning Compliance and Dosing in Glaucoma Treatment. J Ocul Pharmacol Ther. 2004;20:461-9.
33. Kass MA, Gordon M, Morley RE, et al. Compliance with topical timolol treatment. Am J Ophthalmol. 1987;103:188-93.
34. Friedman DS, Quigley HQ, Gelb L, et al. Using pharmacy claims data to study adherence to glaucoma medications: methodology of the Glaucoma Adherence and Persistency Study (GAPS). Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007;48:5052-7.
35. Olthoff CM, Schouten JS, van de Borne BW, et al. Noncompliance with ocular hypotensive treatment in patients with glaucoma or ocular hypertension: an evidence based review. Ophthalmology. 2005;112:953-61.
36. Eren MH, Altan Ç, Akagündüz U, ve ark. Glokomun medikal tedavisinde hasta uyumu. Glo-Kat. 2008;3:158-4.
37. Grant WM, Burke JF. Why do some people go blind from glaucoma?
Ophthalmology. 1982;89:991-8.
38. Quigley HA, Friedman DS, Hahn SR. Evaluation of practice patterns for the care of open-angle glaucoma compared with claims data: the Glaucoma Adherence and Persistency Study. Ophthalmology. 2007:114;1599-606.
39. Reardon G, Schwartz GF, Mozaffari E. Patient persistency with topical ocular hypotensive therapy in a managed care population. Am J Ophthalmol. 2004:137:3-12.
40. Glanz K, Beck AD, Bundy L, et al. Impact of a health communication intervention to improve glaucoma treatment adherence. Results of the interactive study to increase glaucoma adherence to treatment trial. Arch Ophthalmol. 2012;130(10):1252–8.
41. Tsai JC. A comprehensive perspective on patient adherence to topical glaucoma therapy. Ophthalmology. 2009;116:S30–6.
42. Gurwitz JH, Yeomans SM, Glynn RJ, et al. Patient noncompliance in the managed care setting. The case of medical therapy for glaucoma. Med Care. 1998:36;357-69.
43. Gray TA, Orton LC, Henson D, et al. Interventions for improving adherence to ocular hypotensive therapy. Cochrane Database Syst Rev: 2009;CD006132.
44. Hermann MM, Bron AM, Creuzot-Garcher CP, et al. Measurement of adherence to brimondine therapy for glaucoma using electronic monitoring. J Glaucoma 2011;20:502–8.
45. Robin AL, Covert D. Does adjunctive glaucoma therapy affect adherence to the initial primary therapy? Ophthalmology. 2005;112:863-8.
46. Nordstrom BL, Friedman DS, Mozaffari E, et al. Persistence and adherence with topical glaucoma therapy. Am J Ophthalmol. 2005;140:598-606.
47. Tsai T, Robin AL, Smith JP III. An evaluation of how glaucoma patients use topical medications: a pilot study. Trans Am Ophthalmol Soc. 2007;105:29–35.
48. Okeke CO, Quigley HA, Jampel HD, et al. Interventions improve poor adherence with once daily glaucoma medications in electronically monitored patients. Ophthalmology. 2009;116:2286–93.
49. Boland MV, Chang DS, Frazier T, et al. Automated telecommunication-based reminders and adherence with once daily glaucoma medication dosing: The automated dosing reminder study. JAMA Ophthalmol 2014;132:845–50.
50. Kahook MY. Developments in dosing aids and adherence devices for glaucoma therapy: current and future perspectives. Expert Rev Med Devices. 2007;4:261–6.
51. Henndon LW, Brunner TM, Rollins JN. The glaucoma research foundation patient survey: patient understanding of glaucomaand its treatment. Am J Ophthalmol. 2006;141:22-7.
52. Stringham J, Ashkenazy N, Galor A, et al. Barriers to Glaucoma Medication Compliance Among Veterans: Dry Eye Symptoms and Anxiety Disorders. Eye Contact Lens. 2017 Jan 6. doi: 10.1097/ICL.0000000000000301. [Epub ahead of print]
53. Çetin EN, Zencir G, Zencir M, et al. Awareness Among Glaucoma Patients. Glo-Kat 2011;6:235-8
54. Hoevenaars JG, Schouten JS, van den Borne B, et al. Will improvement of knowledge lead to improvement of compliance with glaucoma medication? Acta Ophthalmol. 2008;86:849–855.
55. Ashaye AO, Adeoye AO. Characteristics of patients who dropout from a glaucoma clinic. J Glaucoma. 2008;17:227-32.
56. Vanelli M, Pedan A, Hoar J, et al. The role of patient inexperience in medication discontinuation: a retrospective analysis of medication non persistence in seven chronic diseases. Clinical Therapeutics 2009;31:2628–52.
57. Lim MC, Watnik MR, Imson KR, et al. Adherence to glaucoma medication: the effect of interventions and association with personality type.J Glaucoma. 2013;22:439-46.
58. Gray TA, Fenerty C, Harper R, et al. Individualised patientcare as an adjunct to standard care for promoting adherenceto ocular hypotensive therapy: An exploratory randomised controlled trial. Eye 2012;26:407–17.
59. Cate H, Bhattacharya D, Clark A, et al. Improving adherence to glaucoma medication: a randomised controlled trial of a patient-centred intervention (The Norwich Adherence Glaucoma Study).BMC Ophthalmol. 2014;24:14-32
60. Blondeau P, Carbonneau M, Esper P, et al. A 2-hour information session and patient recall has minimal impact on glaucoma-treatment persistence in a mature practice. J Glaucoma. 2012;21:379-82.
61. Deakin TA, McShane CE, Cade JE, et al. Group based training for self-management strategies in people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2005;2:CD003417.
62. Kharod BV, Johnson PB, Netsi HA, et al. Effect of written instructions
on accuracy of self-reporting medication regimen in glaucoma patients. J Glaucoma. 2006;15:244-7.
63. Çankaya AB, İşlek E, Şimşek T. Glokom hastalarına yönelik eğitim seansının göz içi basıncı kontrolüne etkisi. T Klin Oftalmoloji 2012;21:23-31
64. Cook PF, Bremer RW, Ayala AJ, et al. Feasibility of motivational interviewing delivered by a glaucoma educator to improve medication adherence. Clin Ophthalmol. 2010;4:1091–101.
65. Rendell J. Effect of health education on patients' beliefs about glaucoma and compliance. Insight. 2000; 25:112–8.
66. Sheppard J, Warner J, Kelley K. An evaluation of the effectiveness of a nurse-led glaucoma monitoring clinic. Ophthalmic Nurs: Int J Ophthalmic Nurs. 2003; 7:15–21.
67. Djafari F, Lesk MR, Giguère CÉ, et al. Impact of a Brief Educational Intervention on Glaucoma Persistence: A Randomized Controlled Clinical Trial.Ophthalmic Epidemiol. 2015;22:380-6.
68. Davies I, Williams AM, Muir KW. Aids for eye drop administration. Surv Ophthalmol. 2017;62:332-45.
69. Dayanır V, Balcı YG, Eyigör M. Açık açılı glokomda topikal latanoprostun
iki farklı kullanımı: Xalatan ve Xalease. Glo-Kat. 2008;3:245-7.
70. Cook PF, Schmiege SJ, Mansberger SL, et al. Predictors of adherence to glaucoma treatment in a multisite study. Ann Behav Med. 2015;49:29-39.
71. Ngan R, Lam DL, Mudumbai RC, et al. Risk factors for noncompliance with follow-up among normal-tension glaucoma suspects. Am J Ophthalmol. 2007;144:310-11.