XEN İmplant :Ab İnterno Jel Stent

Prof. Dr. Nurşen Yüksel, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları A.D.

Glokom tüm Dünya’da ikinci sıklıkla körlük yapan hastalıktır ve ana tedavisi göziçi basıncını (GİB) düşürerek glokomatöz hasarı durdurmaktır. Tedavide GİB düşüren topical ilaçların yan etki ve komplians eksikliği ve etki eksikliği nedeniyle yeterli düzeyde GİB düşürmemesi, cerrahi tedavi uygulanmasını gerektirir. Bugün için altın standart  kabul edilen trabekülektomi cerrahisi görmeyi etkileyebilen komplikasyonlara yol açabilir 1.
Günümüzde filtran cerrahinin komplikasyonlarından uzaklaşabilmek için, daha az doku maniplasyonu ve daha az yan etki ile anlamlı Göziçi Basıncı (GİB) düşüşü sağlayan alternative cerrahi arayışları geliştirilmektedir. Minimal invaziv glokom cerrahi teknikleri olarak değerlendirilen bu prosedürlerin kullanımı gün geçtikçe yaygınlaşmaktadır. İlaç kullanımı ile trabekülektomi arasında yer alan bu cerrahiler arasında yer alan Xen Jel stent ön kamaradan subkonjonktival alana aköz drenajını sağlayan bir implanttır. Trabekülektomi veya diğer filtran cerrrahilerin tersine filtrasyon yolu ve sklera ve konjonktiva hasarlanmadan ab interno (içeriden dışarıya) olarak sağlanır.2,3

XEN İMPLANT YAPISI
Xen jel stent (Allergan, Dublin, İrlanda) 6 mm uzunluğunda, gluteraldehit ile sertleştirilmiş domuz kollojeninden yapılmıştır. Başlangıçta iç lümen 140 mikron olarak tasarlanmış daha sonra 45 mikron kullanılmasına karar verilmiştir.  2–2.5 mL/dk  aköz akımına izin verir.4
Hagen-Poiseuille laminar akım kanununa göre  çalışmaktadır. İç duvarın çapı ve uzunluğu akıma rezistans oluşturur  ve hipotoni önlenir. Preklinik çalışmalarda implant iç lümeni tıkanmadığı ve doku uygunluk çalışmalarında, implant materyaline reaksiyon gelişmediği gösterilmiştir.5
Suyla karşılaştığında bir –iki dakikada yumuşar ve konjonktival erezyon riski azalır, silikon şant implantlara göre 100 kat daha fleksibldır.
Özel olarak tasarlanmış enjektörler içinde satışa sunulmuştur. 27 gauje iğne ile enjekte edilmektedir.  Sağ ve sol göz için implantasyon tekniği geliştirilmiştir.

ENDİKASYONLARI
Diğer MİGS cerrahilerinde olduğu gibi, topikal ilaç tedavisi ile yeterli GİB azalması sağlanamayan, intolerans gelişen, komplians eksikliği olan açık açılı glokom hastalarında, diğer filtran prosedürlerden önce, daha az invaziv olması nedeniyle Xen implantasyonu önerilmektedir. 216 açık açılı glokom olgusunda gerçekleştirilen APEX çalışması’ nın 24 aylık takip sonuçları değerlendirildiğinde, GİB ve kullanılan ilaç sayısında azalma bildirilmiştir 6.
Katarakt cerrahisi ile kombine uygulanabilir. Çalışmalarda fakoemülsifikasyonla birlikte uygulanan Xen implantasyonun  GİB düşürme etkisi ve ve yan etkileri,  tek uygulama ile farklı olmadığı gösterilmiştir. Açık açılı psödofak olgularda da uygulanabilmektedir.7,8
Daha önce filtran cerrahi geçiren, kullanılan topical ilaçlara rağmen, kontrol sağlanmayan primer açık açılı, psödoeksfoliasyon glokomlu ve pigmenter glokomlu olgularda da etkili olduğu gösterilmiştir. Bu çalışma ile refrakter glokomda Xen uygulaması FDA’dan onay almıştır.9
İridokorneal endothelial sendrom gibi tedavide zorluk oluşturan olgularda minimal invaziv cerrahi avantajlarından yararlanmak için Xen uygulanan olgularda literatürde yer almaktadır.10

XEN İMPLANT AVANTAJLARI
Trabekülektomi cerrahisinden daha güvenlidir.
Görmeyi etkileyen hipotoni makulopati gibi komplikasyonlar nadirdir.
Uygulama süresi  kısadır.
Dokuda daha az hasar oluşturur.
Konjonktival insizyon yapılmaz
Sütürsüz bleb oluşturur.
Hızlı vizyon geri kazanımı sağlar.

TRABEKÜLEKTOMİ ve XEN İMPLANT KARŞILAŞTIRMASI
Schlender ve ark. 169 trabekülektomi ve 185 Xen implantasyonu olgusunu retrospektif, çok merkezli bir çalışmada karşılaştırmış, etkinlik, güvenilirlik ve yan etki açısından belirgin farklılık olmadığını ve mikroimplantın trabekülektomiye alternative olabileceğini vurgulamışlardır.11

İMPLANTASYON YÖNTEMİ
Dokunulmamış konjonktivanın olduğu tercihen üst nazal kadrana subkonjonktival MMC injeksiyonu uygulanması, ve limbustan 3mm posteriordan implantın çıkış noktası işaretlenmesinin ardından, ön kamara viskoelastikle doldurulduktan sonra, alt temporalden korneal kesi oluşturarak ab interno yaklaşımla, gerekirse gonyoskopi ile açının elemanları kontrol edilerek, trabekulumdan subkonjonktival alana, tekniğine uygun implantasyon gerçekleştirilir. Başlangıçta sert olan implant hidrasyonla yumuşar ve sklaral kanala tam olarak yerleşir. Gonyoskopi ile implantın yeri kontrol edilir ve viskoelastik tam olarak temizlenir.İmplant hidrasyona uğramadan önce tekrar enjektöre yerleştirilebilir özelliğe sahiptir. 
Üst nazal kadran implantasyon için önerilmekle birlikte, cerrahın tercihine bağlı olarak, sağlam konjonktivanın bulunduğu farklı kadranlara da uygulanabilir.Fakoemülsifikasyonla birlikte uygulandığında, cerrahinin sonunda uygulanması tercih edilir.

Resim 1a,b. Xen implantın subkonjonktival görünümü

Resim 2. Xen implantın ön kamara görünümü

GİB ETKİSİ
Çalışmalar değerlendirildiğinde, GİB ortalama %30-%35 azalma bildirilmiştir. Kullanılan ilaç sayısında da belirgin azalma saptanmıştır (Tablo 1).

Tablo 1: Xen implantla ilgili yapılan klinik çalışma sonuçları

KOMPLİKASYONLAR
İntraoperatif: Minimal hifema ve subkonjonktival hemoraji  dışında komplikasyon bildirilmemiştir. İmplant yerleşimi istenilen pozisyonda olmassa tekrarlanabilir. Postopertatif geçici hipotoni, hifema bildirilmiştir. Geç dönemde iris tarafından implantın tıkanması olabilir.

FİBROZİS ve İĞNELEME
Trabekülektomiye göre daha posteriorda ve diffüz bleb oluşur. Ön segment optic koherens tomografi ile bleb morfolojisi değrelendirildiğinde mikrokistik yapılar saptanmıştır13. Postoperatif dönemde fibrozis yaklaşık %30 oranında bildirilmiştir. Kistik bleb oluşabilir. Başlangıçta aköz yapımının azaltılması ve topikal  steroid tedavisi uygulanabilir.İğneleme ve subkonjonktival mitomisin-C uygulaması başarı şansını artırmaktadır. Postoperatif düzenli takip ve iğneleme ve gerekirse iğneleme tekrarlanması uygulanmalıdır.
İmplantın tenonun üzerinde kalması ve kıvrım olmadan düzgün durması başarı şansını artırır.

KAYNAKLAR

1.Tham YC, Li X, Wong TY, Quigley HA, Aung T, Cheng CY .Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology2014. 121:2081–2090.
2. G. M. Richter and A. L. Coleman, “Minimally invasive glaucoma surgery: current status and future prospects,” Clinical Ophthalmology, 2016, vol. 10, pp. 189–206,
3. Richter GM, Coleman AL. Minimally invasive glaucoma surgery: current status and future prospects. Clin Ophthalmol. 2016 Jan 28;10:189-206
4. R. A. Lewis, “Ab interno approach to the subconjunctival space using a collagen glaucoma stent,” Journal of Cataract and Refractive Surgery, 2014, vol. 40, no. 8, pp. 1301–1306,
5. A. Sheybani, H. Reitsamer, and I. Ahmed, “Fluid dynamics of a novel micro-fistula implant for the surgical treatment of glaucoma,” Investigative Ophthalmology & Visual Science,2015, vol. 56, no. 8, pp. 4789–4795,
6. Ingeborg et al.  Evaluation of Xen implant in patients with moderate open angle glaucoma. Presented at EGS 2016 Congress June 2016,Prague.
7. De Gregorio A, Pedrotti E, Russo L, Morselli S. Minimally invasive combined glaucoma and cataract surgery: clinical results of the smallest ab interno gel stent. Int Ophthalmol. 2017 May 29.
8. Pérez-Torregrosa VT, Olate-Pérez Á, Cerdà-Ibáñez M, Gargallo-Benedicto A, Osorio-Alayo V, Barreiro-Rego A, Duch-Samper A. Combined phacoemulsification and XEN45 surgery from a temporal approach and 2 incisions.
Arch Soc Esp Oftalmol. 2016 Sep;91(9):415-21
9. Grover DS, Flynn WJ, Bashford KP, Lewis RA, Duh YJ, Nangia RS, Niksch B.Performance and Safety of a New Ab Interno Gelatin Stent in Refractory Glaucoma at 12 Months. Am J Ophthalmol. 2017. Epub
10. Hohberger B, Welge-Lüen UC, Lämmer R. ICE-Syndrome: A Case Report of Implantation of a Microbypass Xen Gel Stent After DMEK Transplantation. J Glaucoma. 2017 Feb.
11. Schlenker MB, Gulamhusein H, Conrad-Hengerer I, Somers A, Lenzhofer M, Stalmans I, Reitsamer H, Hengerer FH, Ahmed IIK. Efficacy, Safety, and Risk Factors for Failure of Standalone Ab Interno Gelatin Microstent Implantation versus Stand alone Trabeculectomy.
Ophthalmology. 2017 Jun 7. Epub
12. Sheybani A, Dick HB, Ahmed II. Early Clinical Results of a Novel Ab Interno Gel Stent for the Surgical Treatment of Open-angle Glaucoma. J Glaucoma. 2016 Jul;25
13. Fea AM, Spinetta R, Cannizzo PML, Consolandi G, Lavia C, Aragno V, Germinetti F, Rolle T. Evaluation of Bleb Morphology and Reduction in IOP and Glaucoma Medication following Implantation of a Novel Gel Stent. J Ophthalmol. 2017;Epub 2017 Jun 20.